楊翠霞 崔淑珍 劉云星 許建多

腹部外科手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)，因其麻醉及手術(shù)時(shí)間長，應(yīng)激重，術(shù)后恢復(fù)緩慢，生活質(zhì)量較差，同時(shí)其手術(shù)創(chuàng)傷對血管、神經(jīng)及腸管的損傷，更容易出現(xiàn)術(shù)后胃腸功能異常，其中較為棘手的是早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)，EPISBO一般出現(xiàn)在術(shù)后1～2周，由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫、滲出而形成的一種在特定時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)的一種腸梗阻類型，只因其發(fā)生在術(shù)后早期、機(jī)械性與動力性并存且無絞窄，具有獨(dú)特的臨床屬性，將其命名為“早期炎性腸梗阻”[1]。EPISBO可導(dǎo)致全身性生理功能紊亂，其中尤以胃腸功能障礙最為多見，主要臨床表現(xiàn)為腹痛輕微或缺如，腹脹較重，可有惡心、嘔吐、排便及排氣減少或消失，嚴(yán)重影響胃腸手術(shù)后患者的復(fù)健。本研究對我院收治的212例胃腸道手術(shù)患者應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作診治聯(lián)合集束化護(hù)理模式進(jìn)行系統(tǒng)臨床診治及護(hù)理干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月至2021年2月行胃腸手術(shù)患者212 例為研究對象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組106例。試驗(yàn)組：男57例，女49例;年齡21～85歲，平均年齡(51.3±0.45)歲。對照組：男58例，女48例;年齡24～81歲，平均年齡(50.7±0.32)歲。疾病分布：胃癌手術(shù)62例，結(jié)腸癌手術(shù)66例，胃腸間質(zhì)瘤25例，胃穿孔19例，腸梗阻35例，腸穿孔5例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸道手術(shù)患者；②精神正常，思路清晰，能有效配合實(shí)驗(yàn)及臨床診療；③清楚實(shí)驗(yàn)過程并自愿加入；④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)分泌疾病、免疫性疾病、臟器功能障礙、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等影響全身狀態(tài)者；②不能有效配合實(shí)驗(yàn)研究或術(shù)后并發(fā)其他嚴(yán)重疾病影響病情評估者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：給予常規(guī)功能護(hù)理及治療。給予患者常規(guī)臨床治療(禁食水、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抗炎、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)及酸堿動態(tài)平衡；功能護(hù)理：采用臨床常規(guī)護(hù)理，常規(guī)流程式功能護(hù)理，以解決患者臨床中的常見功能問題采取的護(hù)理措施。

1.3.2 試驗(yàn)組：成立多學(xué)科醫(yī)療診療組及集束化專業(yè)護(hù)理小組，制定出診療及護(hù)理措施及相關(guān)表格，研究組醫(yī)護(hù)人員有機(jī)配合，達(dá)成共識，共同督導(dǎo)落實(shí)各項(xiàng)措施。具體包括：①根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)制定多學(xué)科診療計(jì)劃，各科專人負(fù)責(zé)常規(guī)會診性診斷及治療，疑難時(shí)則?？苾?nèi)綜合會診后出具相關(guān)方案，必要時(shí)全院多學(xué)科會診。通過反饋，不斷調(diào)整多學(xué)科診療模式，發(fā)揮多學(xué)科綜合治療的優(yōu)勢。②手術(shù)前由麻醉、手術(shù)室、病房三方護(hù)理及醫(yī)療小組綜合評估患者一般情況，術(shù)前及時(shí)干預(yù)糾正可能影響手術(shù)的相關(guān)因素，進(jìn)入手術(shù)室則由麻醉師、護(hù)理人員、手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)患者手術(shù)方式及術(shù)中各項(xiàng)注意事項(xiàng)，由護(hù)理人員對患者進(jìn)行術(shù)前心理輔導(dǎo)并主導(dǎo)手術(shù)各節(jié)點(diǎn)各項(xiàng)干預(yù)措施，術(shù)后3 d由手術(shù)室小組護(hù)理及麻醉人員探訪患者，及時(shí)干預(yù)麻醉后遺效應(yīng)，同時(shí)病房護(hù)理小組術(shù)后第1天開始監(jiān)測患者術(shù)后生命體征，每30分鐘測量生命體征(第3天后，改為每2小時(shí)測量生命體征)，每4小時(shí)測量中心靜脈壓，根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)，制定補(bǔ)液計(jì)劃，保持出入量平衡。每2～4小時(shí)觀察腹部體征，傾聽患者主訴，有無腹痛腹脹等不適。③保持體位正確，麻醉清醒后即給于半臥位，床頭抬高30°～45°，并持續(xù)保持有效半臥位，利于引流及減輕傷口疼痛。麻醉清醒后即指導(dǎo)患者做足背伸運(yùn)動，每個(gè)動作10 s，6～8次/h，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。④促進(jìn)消化液分泌，麻醉清醒后，給予患者咀嚼口香糖，2粒/次，3次/d。接受腹部手術(shù)的患者由于受麻醉、手術(shù)牽拉腸管和疼痛等刺激因素，術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的胃腸功能減弱[6]。預(yù)防口腔感染同時(shí)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。⑤中醫(yī)治療：采用中醫(yī)耳穴療法，利用乙醇消毒劑進(jìn)行消毒耳穴局部，分別貼于大腸穴、小腸穴、三焦穴、交感穴、內(nèi)分泌穴、胃穴。每小時(shí)按壓，5～10 s/次，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減輕患者心理焦慮。⑥康復(fù)鍛煉，術(shù)后第1天，固定好腹帶，由護(hù)士協(xié)助患者完成首次床上肢體活動，鼓勵患者下床活動并對患者耐受力進(jìn)行測定，帶上計(jì)步器計(jì)算活動量，逐步協(xié)助患者過度，增加床上及床下活動時(shí)間，減少發(fā)生炎性腸梗阻。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者胃腸功能恢復(fù)及下床時(shí)間；比較2組患者軀體功能、軀體角色、肌體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理健康8個(gè)維度進(jìn)行生活質(zhì)量(SF-36)評分；得分越高，表明生活質(zhì)量越好。炎性指標(biāo)：WBC、PCT的恢復(fù)速率；早期炎性腸梗阻的發(fā)生率。健康調(diào)查簡表(SF-36)評分情況對照。

2 結(jié)果

2.1 2組患者胃腸道功能恢復(fù)及下床活動時(shí)間比較 試驗(yàn)組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣和排便時(shí)間、下床活動時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者胃腸功能及下床活動時(shí)間比較

2.2 2組患者健康調(diào)查簡表(SF-36)評分情況比較 2組干預(yù)后SF-36各項(xiàng)評分明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者干預(yù)后SF-36各項(xiàng)評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者健康調(diào)查簡表(SF-36)評分情況比較 n=106,分,

2.3 2組患者治療前后WBC及PCT比較 試驗(yàn)組WBC、PCT恢復(fù)速率明顯快于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后WBC及PCT比較

2.4 2組患者早期炎性腸梗阻發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組早期炎性腸梗阻的發(fā)生率為2.83%低于對照組的11.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者早期炎性腸梗阻發(fā)生情況比較 n=106，例(%)

3 討論

胃腸道手術(shù)作為腹部外科相對創(chuàng)傷較大的手術(shù)，應(yīng)激較重，其對胃腸道功能的影響也最為直接，加之患者的恐懼心理，術(shù)后害怕切口疼痛以至于床上、床下活動時(shí)間延遲，創(chuàng)傷、神經(jīng)、內(nèi)環(huán)境、腸道菌群、心理等多因素綜合作用下，患者的胃腸功能恢復(fù)滯緩，其中早期炎性腸梗阻作為較為棘手的腹部術(shù)后并發(fā)癥便是最為典型的胃腸道功能障礙的典型代表，其發(fā)生就代表患者的術(shù)后恢復(fù)變得遲緩[2-6]。

術(shù)后炎性腸梗阻的發(fā)生雖受諸多因素的干擾，但其諸多形成機(jī)制經(jīng)多年臨床研究已大致明晰，相對各種治療及預(yù)防措施也得以深入探究[7-11]。EPISBO一般腹痛、腹脹癥狀不如機(jī)械性及麻痹性腸梗阻那般劇烈，臨床以胃腸道功能障礙為主，可彌漫，可局限，這與手術(shù)部位及胃腸道受累的范圍有關(guān)，局部病變多見于切口附近，患者一般也無感染性發(fā)熱那般高熱，一般見不到胃腸型及蠕動波，腹部柔韌不均，病變部位較韌，腸鳴音弱，乃至消失，一般無無高調(diào)腸鳴音，服部CT可見腸壁局部或彌漫水腫增厚或粘連堆積，腸管均勻擴(kuò)張，可有液氣平面及腹盆腔少量積液等現(xiàn)象。EPISBO早期消化液分泌量大，不僅加劇腸腔壓力，同時(shí)電解質(zhì)紊亂都會影響腸道功能，生長抑素能明顯抑制消化液的分泌，EPISBO是腸管的一種炎性反應(yīng)，早期激素的應(yīng)用可明顯縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，此外禁食水、持續(xù)胃腸減壓、腸外營養(yǎng)、維持水液及電解質(zhì)平衡支持、洗胃、灌腸、針灸、中藥及微生物制劑等也不可或缺。待患者腹部體征明顯改善而腸道動力不足的患者可應(yīng)用新斯的明足三里穴位封閉。待胃腸道功能基本恢復(fù)后應(yīng)用促進(jìn)胃腸道排空的藥物加速恢復(fù)[12,13]。

EPISBO是可以預(yù)防干預(yù)的，圍手術(shù)期的醫(yī)療及護(hù)理都影響其發(fā)生率，術(shù)中減少腸管的損傷和暴露時(shí)間很重[14-16]。術(shù)后腹腔沖洗(任何腹腔組織碎屑、血液都能刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等進(jìn)而導(dǎo)致粘連及炎癥)是目前最有效的預(yù)防EPISBO的措施。護(hù)理干預(yù)是近年來越來越被臨床重視，既往護(hù)理以功能護(hù)理為主，護(hù)理效果不佳，新的護(hù)理模式，能從各個(gè)角度、各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行一線的護(hù)理干預(yù)與臨床觀察，成為目前從臨床到科研都不可或缺的一環(huán)[17-19]。多學(xué)科協(xié)作(MDT)能充分發(fā)揮各個(gè)學(xué)科優(yōu)勢全面而綜合的干預(yù)患者的治療，單論臨床藥物治療或單論護(hù)理干預(yù)，其效果都不能盡如人意，將多者有機(jī)結(jié)合才能有好的預(yù)防和治療效果[20-22]。

綜上所述，將多學(xué)科、藥物、護(hù)理等有機(jī)結(jié)合，從各個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行臨床干預(yù)，可促進(jìn)患者各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。