諶國會(huì)冰丹王洪陽,4關(guān)靜,4趙立東,4王大勇,4王秋菊,4*

1中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部（北京100853）

2國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京100853）

3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（武漢430030）

4聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100853）

突聾是指在72h內(nèi)突然發(fā)生的聽力下降，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽力下降20 dB HL的感音神經(jīng)性聽力損失，多為單側(cè)，少數(shù)可雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)生，可伴有耳鳴、耳悶脹感、耳周皮膚感覺異常等。根據(jù)聽力損失累及的頻率和程度，可分為：高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型和全聾型（含極重度聾）。突聾分型細(xì)化，要求更加標(biāo)準(zhǔn)和精細(xì)，與之而來的評(píng)估和判斷標(biāo)準(zhǔn)也需要精細(xì)準(zhǔn)確，發(fā)展和研究更為精確的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)迫在眉睫。隨著聽力學(xué)技術(shù)的日趨發(fā)展，在輔助診斷相關(guān)耳聾疾病中純音測(cè)聽和言語識(shí)別率測(cè)試發(fā)揮著越來越充分的作用，本研究重點(diǎn)對(duì)平坦下降及全聾型突聾患者的純音測(cè)聽和言語識(shí)別率結(jié)果進(jìn)行分析，旨在研究聽力損失、年齡與言語識(shí)別率的特點(diǎn)及關(guān)系，以便為臨床提供有效的診療支持。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從2014年5月至2018年7月收入解放軍總醫(yī)院耳內(nèi)科病房的突發(fā)性耳聾平坦下降及全聾型聽力損失患者1311例，收集聽力正常者601例（為聽力正常組言語識(shí)別率作對(duì)比），共1912例，男性1020例（53.35%）；女性892例（46.65%），平均年齡45.60±18.92歲，其中最大者92歲，最小者7歲。在聽力損失者中，輕度116例（8.85%）、中度305例（23.26%）、重度495例（37.76%）、極重度 395例（30.13%）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行常規(guī)耳科檢查：電耳鏡檢查外耳道通暢、鼓膜完整、無外耳道炎癥、無中耳炎病史；（2）72小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽力損失(＞30dBHL)，純音測(cè)聽以平坦下降型和全聾型為主，主要累及250-8000Hz的突聾患者；（3）普通話標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)音清楚，意識(shí)清楚的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）遺傳性耳聾；（2）中耳病變；（3）過度噪聲暴露史;（4）耳毒性藥物使用史；（5）蝸后病變，如聽神經(jīng)病；（6）7歲以下的學(xué)齡前兒童。

1.3 研究方法

1.3.1 受試者及突聾分型標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)收入院的患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的聽力學(xué)檢查，篩選出平坦下降及全聾型聽力損失的患者，行純音測(cè)聽和言語識(shí)別率測(cè)試，記錄測(cè)試結(jié)果并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分型標(biāo)準(zhǔn)參照2015年指南[1]：（1）低頻下降型：1000Hz（含）以下頻率聽力下降，至少250、500 Hz處聽力損失≥20 dB HL。（2）高頻下降型：2000Hz（含）以上頻率聽力下降，至少4000、8000Hz處聽力損失20 dB HL。（3）平坦下降型：所有頻率聽力均下降，250-8000Hz平均聽閾≤80 dB HL。（4）全聾型：所有頻率聽力均下降，250-8000Hz平均聽閾≥81 dB HL。

1.3.2 聽力學(xué)檢查

應(yīng)用Madsen Conera型臨床聽力計(jì)，在標(biāo)準(zhǔn)隔音室內(nèi)進(jìn)行純音測(cè)聽和言語識(shí)別率檢查，純音測(cè)試方法采用GB/T16296-1996規(guī)定的方法，純音聲信號(hào)的頻率為0.125kHz-8kHz，記錄相關(guān)聽力結(jié)果和聽力曲線，以評(píng)定聽力損失類型和程度。言語識(shí)別測(cè)試材料采用單音節(jié)詞表[2]，提前告知患者跟著詞表內(nèi)容復(fù)述，聽力師根據(jù)患者復(fù)述正誤進(jìn)行判斷打分，每張?jiān)~表共25個(gè)單音節(jié)詞，每個(gè)單音節(jié)詞4分，總分為100分，結(jié)果用百分?jǐn)?shù)表示。

1.3.3 聽力損失程度劃分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1991年發(fā)布的聽力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，取純音0.5、1、2、4kHz各頻率的氣導(dǎo)聽閾平均值為平均聽閾，進(jìn)行聽力損失程度分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：正常（10-25 dB HL），輕度（26-40 dB HL），中度（41-60 dB HL），重度（61-80 dB HL），極重度（≥81 dB HL）。按照中國年齡段劃分標(biāo)準(zhǔn)：少年（7歲-17歲），青年(18歲-40歲)，中年(41-65歲)，老年(66歲以后)。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0，采用方差分析和卡方檢驗(yàn)的方法，定性資料描述使用百分比，組間比較使用卡方檢驗(yàn)；定量數(shù)據(jù)描述使用中位數(shù)和四分位數(shù)，數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，多組間比較使用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩組間比較使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1所示平坦下降及全聾型突聾患者的純音聽力損失集中表現(xiàn)在中度及以上，以重度最多，輕度最少，所占百分比由多到少依次為：重度＞極重度＞中度＞輕度。

圖1 各級(jí)聽力損失患者所占百分比Fig.1 Percentage of hearing loss patients at all levels

圖2顯示，平坦下降及全聾型突聾患者的聽力損失從年齡分布上看主要以中、青年為主，老年和少年相對(duì)較少。重度和極重度集中在中、青年，中度集中在中、老年，輕度集中在中年和少年，中年是各級(jí)聽力損失集中最多的人群。

圖2 聽力損失與各年齡段的分布情況（單位：例）Fig.2 Distribution of hearing loss in different age group(unit:cases)

表1所示：（1）不同程度聽力損失的性別比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.148，P＞0.05），聽力損失不受性別影響；（2）年齡比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，P<0.05），各聽力損失組的年齡相對(duì)正常對(duì)照組都大，中度組年齡最大。

表1 不同程度聽力損失組的一般特征Table 1 General characteristics of hearing loss groups with different degrees

表2所示：不同程度聽力損失組的言語識(shí)別率跟正常對(duì)照組及各聽力損失組間比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001，P<0.05），言語識(shí)別率受聽力損失程度顯著影響，隨聽力損失程度加重而下降；不同程度聽力損失及各年齡段對(duì)應(yīng)的言語識(shí)別率得以量化，可為臨床評(píng)估和治療提供參考標(biāo)準(zhǔn)，具體見表所示。

表2 不同程度聽力損失組的言語識(shí)別率（%）Table 2 Speech recognition rate of hearing loss groups with different degrees（%）

另外，在不同性別結(jié)果分析中：男性的言語識(shí)別率為80.0（24.0-100.0）、女性的言語識(shí)別率為72.0（12.0-100.0），性別比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.123，P＞0.05），說明言語識(shí)別率不受性別影響；在不同年齡段結(jié)果分析中：少年組的言語識(shí)別率為84.0（8.0-100.0）、青年組的言語識(shí)別率為96.0（24.0-100.0）、中年組的言語識(shí)別率為72.0（24.0-100.0）、老年組的言語識(shí)別率為60.0（20.0-88.0），不同年齡組的言語識(shí)別率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，P<0.05），主要表現(xiàn)在老年組與少年/青年/中年組的比較中，老年組的言語識(shí)別率明顯要差，說明老年組的言語識(shí)別率較其他各組均下降更為明顯。

3 討論

3.1 平坦下降及全聾型突聾患者的言語識(shí)別率特點(diǎn)

平坦下降及全聾型突聾患者的言語識(shí)別率無性別差異（P=0.123，P＞0.05），在不同程度聽力損失組中比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001，P<0.05），言語識(shí)別率受聽力損失程度顯著影響，隨聽力損失程度加重而下降；言語識(shí)別率在老年與少年/青年/中年比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，P<0.05），主要表現(xiàn)為老年言語識(shí)別率明顯下降。有研究認(rèn)為感音神經(jīng)性聾和老年聾的言語識(shí)別率隨著聽力損失程度的加重而下降[4]，本研究結(jié)果與之吻合即平坦下降及全聾型突聾的言語識(shí)別率隨聽力損失程度加重而下降且老年的言語識(shí)別率下降更甚。突聾表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽力損失，發(fā)病機(jī)制尚未明確，不同類型的聽力曲線可能提示不同的發(fā)病機(jī)制，平坦下降型多為血管紋功能障礙或內(nèi)耳血管痙攣[1]，聽力下降累及言語頻率。耳蝸的病變加重直接影響言語聽覺功能[4]，耳蝸損害引起聲音衰減和畸變，聲音衰減（聽力損失）導(dǎo)致聲信號(hào)不易被感知；聲音畸變引起功能性信噪比下降增加了聽力范圍之內(nèi)的言語理解困難[5]，從而影響言語識(shí)別率的下降。老年人普遍存在中樞聽覺功能障礙[6]，老年人言語識(shí)別率不僅與外周聽覺功能有關(guān)，而且與中樞聽覺和認(rèn)知功能有關(guān)[7]，所以老年人言語識(shí)別率較其他人群表現(xiàn)出更為顯著的下降。由此可見，聽力損失程度及年齡對(duì)言語識(shí)別率的影響是顯而易見的，結(jié)合該型突聾的言語識(shí)別率特點(diǎn)有助于更好地為患者提供診斷和治療，表2所示不同程度及各年齡段對(duì)應(yīng)的言語識(shí)別率水平可作為臨床診療評(píng)估和分析的又一個(gè)參考指標(biāo)，有助于臨床診療標(biāo)準(zhǔn)的精細(xì)化和準(zhǔn)確化。

3.2 平坦下降及全聾型突聾的純音測(cè)聽結(jié)果特點(diǎn)

平坦下降及全聾型突聾患者的純音聽力損失無性別差異（P=0.148，P＞0.05），從程度上看集中表現(xiàn)在中度及以上，重度和極重度較多；從年齡分布上看，主要集中在青年和中年。重度和極重度集中在中、青年，中度集中在中、老年，輕度集中在中、少年，中年是各級(jí)聽力損失集中最多的人群且程度都比較重，可見中年是該類型突聾的高發(fā)人群。突聾的誘因多為精神緊張、壓力大、情緒波動(dòng)、生活不規(guī)律、睡眠障礙等[8-10]，可能因?yàn)橹心晔钦麄€(gè)家庭和社會(huì)的中堅(jiān)力量，承擔(dān)的責(zé)任和使命重大，來自各方面的壓力和影響都較其它人群大和多，促使了其高發(fā)的特點(diǎn)。青年是繼中年之后的又一高發(fā)人群，青年是人生學(xué)習(xí)和積累的重要階段，面臨各種挑戰(zhàn)與機(jī)遇，部分原因可能跟中年相似。老年繼中青年之后，占有一定比重，可能跟自身機(jī)能相對(duì)下降、伴有全身其他病變有關(guān)，多考慮為血管因素或者微循環(huán)障礙等，血液流變學(xué)及甲襞微循環(huán)的改變可能與突聾的發(fā)生相關(guān)[11]。少年相對(duì)較少，可能跟其在人群中的整體比例小有一定關(guān)系，本研究選取7-17歲的少年，比例就更少，學(xué)齡前兒童未納入研究范圍主要是考慮到言語識(shí)別率需要有一定的言語基礎(chǔ)?？梢娖教瓜陆导叭@型突聾可發(fā)生于任何一個(gè)人群，因?yàn)楦鞣N因素在比重上又存在一定差異。表1結(jié)果顯示不同程度聽力損失組的年齡比較具有一定的差異（P＜0.001，P<0.05），聽力損失各組較正常組年齡都大，可見年齡[12]對(duì)聽力損失的影響也是不言而喻的，中度和重度組的年齡相對(duì)其他組都大，中度組較各組相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡最大，原因是中度組的聽力損失主要集中在中、老年（見圖2），本研究年齡所表現(xiàn)出來的差異主要是受聽力損失在不同人群中所占比例的影響。

綜上，平坦下降及全聾型突聾患者的言語識(shí)別率無性別差異，但受聽力損失程度和年齡的影響，隨聽力損失程度加重而下降，將不同程度對(duì)應(yīng)的言語識(shí)別率得以量化為臨床提供有價(jià)值的參考（見表2），為診斷和治療該型突聾提供強(qiáng)有力的輔助檢查指導(dǎo)、提供更加精確和標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估方法；老年言語識(shí)別率受聽力損失和聽覺中樞功能障礙影響較其他人群顯著下降，此臨床意義在于要結(jié)合老年人的自身特點(diǎn)，綜合分析老年人的言語識(shí)別率及聽力損失水平。聽力損失無性別差異，聽力損失程度集中表現(xiàn)在中度及以上，重度和極重度較多，中、青年為高發(fā)人群，此有助于臨床醫(yī)生更好地對(duì)該型突聾性別、聽力損失程度、年齡段進(jìn)行把控，將其與臨床發(fā)病特征相結(jié)合，以便更好地為患者診療相關(guān)疾病。將臨床發(fā)病特征與臨床聽力學(xué)相結(jié)合有助于實(shí)現(xiàn)突發(fā)性聾的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)[13]，通過純音測(cè)聽和言語識(shí)別率測(cè)試能有效及時(shí)的評(píng)估患者聽力損失程度和言語狀況，在評(píng)估中也應(yīng)注意影響純音和言語識(shí)別率恢復(fù)的相關(guān)因素[14-17]，即需綜合考量。在臨床診療耳聾疾病中，純音測(cè)聽反映整個(gè)聽覺通路的傳導(dǎo)情況，能定性定量地鑒別各類耳聾疾病；言語識(shí)別率在反映語言中樞對(duì)聲音信號(hào)的識(shí)別、分析、處理能力，在鑒別有無中樞言語障礙方面凸顯著重要作用，有助于鑒別蝸后及中樞病變導(dǎo)致的突聾，將二者有效結(jié)合能更好地評(píng)估患者耳聾情況，以便為臨床提供更好的診療指導(dǎo)。