國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

顳骨上承顱腦、下通項(xiàng)頸，內(nèi)含位聽器官及溝通顱頸的重要神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，因此顳骨損傷不僅可導(dǎo)致聽覺、平衡功能障礙，還可引起腦膜及腦組織、面神經(jīng)等顱神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)、靜脈損傷，影響顱面部外觀及功能，并可能出現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙甚或顱內(nèi)感染、大出血等危及生命之并發(fā)癥[1]，需給予足夠重視。

1 顳骨骨折的病因、流行病學(xué)特點(diǎn)、分類及表現(xiàn)

顳骨位于頭顱兩側(cè)，其內(nèi)具有多處孔洞及氣房降低顳骨機(jī)械強(qiáng)度，在受巨大外力沖擊時(shí)，顳骨孔洞間的薄弱結(jié)構(gòu)常發(fā)生骨折。交通事故、高空墜落和頭部鈍性擊打傷是導(dǎo)致顳骨骨折最常見的原因[2]。國外流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，頭部外傷中顱骨骨折約占4%，其中顳骨骨折占14-22%。顳骨骨折多為單側(cè)，雙側(cè)約占9%-20%，此外，顳骨骨折男性較為多見，約占71%-81%[3]。

顳骨骨折依據(jù)其骨折線走形可分為縱行骨折及橫行骨折[4,5]，前者約占80-90%，后者占10-20%[6]。由于此分類方法描述不夠精確且無法涵蓋骨折與臨床癥狀之間關(guān)系，因此后來有累及耳囊（capsule–violating，OCV)及未累及耳囊之分類方法（otic capsule–sparing ，OCS)[7]。

2 顳骨骨折的耳科并發(fā)癥處理存在問題

顳骨骨折涉及耳鼻咽喉科學(xué)、神經(jīng)內(nèi)外科學(xué)、口腔頜面外科等眾多領(lǐng)域，需要多學(xué)科參與處理，需要處理好搶救生命與及時(shí)處理耳科并發(fā)癥之間的關(guān)系，避免漏診、誤診及遺留永久的功能損傷。有些病理生理等基礎(chǔ)問題至今仍未能明確，有些并發(fā)癥的診療原則仍存在認(rèn)知誤區(qū)及不足，如外傷性面癱外科干預(yù)的時(shí)機(jī)及指征、腦脊液耳漏保守觀察的時(shí)間窗等，給臨床實(shí)踐帶來困難。此篇專家共識(shí)著眼于顳骨骨折耳科常見并發(fā)癥的規(guī)范化診療，不包括顳骨骨折引發(fā)的顱腦及大血管損傷等即刻危及生命的并發(fā)癥，目的是在處理顱腦損傷、挽救患者生命的同時(shí)，積極完善聽力、前庭及面神經(jīng)功能等檢查，早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療耳科并發(fā)癥，并注重顱底重要組織器官的結(jié)構(gòu)功能保護(hù)與重建[8-10]，以期取得最佳生活質(zhì)量。

3 不同顳骨骨折并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及處理原則

3.1 面神經(jīng)損傷

面癱在顳骨骨折中的發(fā)生率為5-10%[11-14]。其中顳骨橫行骨折中面癱發(fā)生率約為30-50%，而在縱行骨折中則為10-25%[7]。橫行骨折通常導(dǎo)致面神經(jīng)迷路段損傷，而縱行骨折常累及膝狀神經(jīng)節(jié)[15]。OCV型顳骨骨折與面神經(jīng)損傷高度相關(guān)，是OCS型骨折面神經(jīng)損傷發(fā)生率的5倍[7]。

3.1.1 臨床表現(xiàn)及診斷

外傷性面癱分為即發(fā)性面癱和遲發(fā)性面癱。即發(fā)性面癱為外傷后立刻出現(xiàn)的面癱，常為面神經(jīng)挫傷、撕裂甚至橫斷引起。遲發(fā)性面癱出現(xiàn)在顳骨骨折后4-5天，常由面神經(jīng)水腫、血腫引起[16,17]。目前國內(nèi)外最常用的面癱嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)為House-Brackmann分級(jí)。Fisch評(píng)分也常用來對(duì)面癱損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

面神經(jīng)損傷部位的判斷：1.Schirmer試驗(yàn)：即淚液分泌試驗(yàn)。Schirmer試驗(yàn)異常證明膝狀神經(jīng)節(jié)或以上部位受損。2.鐙骨肌聲反射：鐙骨肌聲反射消失證明面神經(jīng)鐙骨肌支處或以上部位受損。3.味覺試驗(yàn)：患側(cè)舌前2/3味覺消失證明面神經(jīng)鼓索支處或以上部位受損。

高分辨率顳骨CT是評(píng)價(jià)面神經(jīng)損傷的首選影像學(xué)檢查方法。頭顱MRI能顯示神經(jīng)周圍的血腫，可作補(bǔ)充。

面神經(jīng)電生理檢查對(duì)外傷性面癱的診斷、治療方法的選擇及評(píng)估預(yù)后方面具有重要意義。主要包括以下三種：1.面神經(jīng)電圖（electroneuronogra‐phy，ENoG）：該檢查應(yīng)在面癱后4天至3周內(nèi)進(jìn)行[13]。ENoG≥90%提示面神經(jīng)變性嚴(yán)重、預(yù)后較差。2.面肌電圖（electromyography，EMG）：EMG在外傷2-3周后進(jìn)行檢測(cè)[18]，纖顫電位的出現(xiàn)、多相運(yùn)動(dòng)單元電位的消失是面部肌肉失神經(jīng)支配的標(biāo)志。3.神經(jīng)電興奮實(shí)驗(yàn)（nerve excitability test,NET）：NET在外傷后面癱的第4天-21天進(jìn)行，正常側(cè)和患側(cè)差＜3mA提示面神經(jīng)功能可恢復(fù)[19]。關(guān)于面神經(jīng)電生理檢查的應(yīng)用存在一定爭(zhēng)議，宜根據(jù)不同面神經(jīng)電生理檢查結(jié)果并結(jié)合患者具體臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷。

3.1.2 治療原則

對(duì)于即發(fā)性面癱與遲發(fā)性面癱，保守治療的指征如下：1.ENoG提示面神經(jīng)變性＜90%；2.EMG提示出現(xiàn)神經(jīng)再生（即出現(xiàn)再生神經(jīng)動(dòng)作電位）；3.NET顯示健側(cè)與患側(cè)相差＜3mA[14,19-21]。以上指征出現(xiàn)時(shí)，高度提示面神經(jīng)可恢復(fù)至HB-Ⅰ級(jí)/HB-Ⅱ級(jí)[14,19-21]。治療方案建議在全身情況允許的條件下，盡快（24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行糖皮質(zhì)激素（如：甲潑尼龍，起始劑量1mg/kg/d）治療，可連續(xù)使用14天[14,19,21,22]。

外傷性面癱手術(shù)探查的指征如下[14,16,19-21,23]：1.面癱開始出現(xiàn)后14天內(nèi)迅速進(jìn)展為完全性面癱（HB-Ⅵ）；2.ENoG提示面神經(jīng)變性≥90%；3.EMG提示運(yùn)動(dòng)單元電位消失或出現(xiàn)纖顫電位。以上指征出現(xiàn)時(shí)，提示面神經(jīng)保守治療恢復(fù)至HB-Ⅰ級(jí)/HB-Ⅱ級(jí)可能性小，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。手術(shù)時(shí)機(jī)建議外傷后2周內(nèi)，一般不超過外傷后3月[14,24-27]。對(duì)于超過3月接受晚期面神經(jīng)探查手術(shù)者，部分患者也存在一定療效[24]。

面神經(jīng)探查術(shù)的主要手術(shù)徑路為經(jīng)乳突入路、經(jīng)顱中窩入路、經(jīng)迷路入路。其中，經(jīng)乳突入路最為常見，該術(shù)式對(duì)面神經(jīng)迷路段的探查有局限。經(jīng)顱中窩入路可以處理顳骨面神經(jīng)最狹窄的迷路段，是探查該部位面神經(jīng)理想的手術(shù)入路。經(jīng)迷路入路僅適用于合并患側(cè)不可恢復(fù)的極重度感音神經(jīng)性聽力下降者[8]。對(duì)于面神經(jīng)離斷者，可行面神經(jīng)端端吻合或面神經(jīng)移植橋接。

3.2 腦脊液耳（鼻）漏

顳骨骨折可導(dǎo)致臨近部位的硬腦膜撕裂，腦脊液漏出至中耳腔內(nèi)，形成腦脊液耳（鼻）漏。腦脊液耳（鼻）漏有可能導(dǎo)致反復(fù)的腦膜炎發(fā)作，是顳骨骨折一種較為危險(xiǎn)的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，腦脊液耳（鼻）漏在顳骨骨折患者中的發(fā)生率為11%-45%，其中OCV型顳骨骨折的發(fā)生率是OCS型顳骨骨折的2-8倍[7,8]。OCS型顳骨骨折常因骨折線貫穿鼓室天蓋或乳突天蓋而出現(xiàn)腦脊液耳（鼻）漏，而OCV型顳骨骨折，腦脊液可從內(nèi)聽道經(jīng)過耳囊流到中耳腔內(nèi)[28]。

3.2.1 臨床表現(xiàn)及診斷

當(dāng)鼓膜穿孔時(shí)，可表現(xiàn)為自外耳道流出清亮或淡血性液體。當(dāng)鼓膜完整時(shí)，中耳內(nèi)的腦脊液可沿咽鼓管流入鼻腔，表現(xiàn)為低頭及做Valsalva動(dòng)作時(shí)鼻腔流出清亮液體或淡血性液體。此外，若顳骨骨折患者出現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直等腦膜炎表現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)注意檢查是否存在腦脊液漏。

腦脊液耳(鼻)漏的診斷包括定性診斷及定位診斷。定性診斷需依靠外耳道或鼻腔漏出液的化驗(yàn)檢查。蛋白電泳檢測(cè)β2轉(zhuǎn)鐵蛋白或者β微量蛋白濁度分析對(duì)于確定滲出液是否為腦脊液具有很高的靈敏度和特異度[29，30]，漏出液的糖定量測(cè)定＞30 mg/dL也提示為腦脊液。

腦脊液漏的位置可以通過高分辨率顳骨薄層CT確定。對(duì)于可疑存在鼓室內(nèi)積血或腦膜腦膨出的情況，可同時(shí)進(jìn)行MRI檢查。若常規(guī)CT及MRI均不能確定腦脊液漏的部位，可行CT或MRI腦池造影來確定[31]。

3.2.2 治療原則

由于超過85%-95%的腦脊液漏可自愈[8]，因此確定存在腦脊液耳(鼻)漏后可先進(jìn)行保守治療，包括頭高臥位、通便、避免用力咳嗽及擤鼻。若腦脊液漏持續(xù)存在可考慮進(jìn)行腰椎穿刺或引流[28]。對(duì)于存在腦脊液耳(鼻)漏者可使用抗生素預(yù)防腦膜炎，尤其是對(duì)于合并有皮膚撕裂傷或其它部位感染者[28,32]。對(duì)于腦脊液漏持續(xù)7-10天以上者需手術(shù)治療[8,28]。手術(shù)路徑取決于聽力情況、聽骨鏈?zhǔn)欠袷軗p、漏口位置與大小、是否有腦組織疝入中耳內(nèi)等。對(duì)于缺損較小、伴有聽骨鏈?zhǔn)軗p、累及耳囊等情況，可選擇經(jīng)乳突徑路。對(duì)于缺損較大，或有腦組織疝入中耳者，可選擇經(jīng)顱中窩徑路[8,28]。

3.3 聽覺功能損傷

顳骨骨折后聽覺系統(tǒng)任何部位的損傷均可導(dǎo)致聽力損失。聽力損失可立即出現(xiàn)（如內(nèi)耳骨折導(dǎo)致的感音神經(jīng)性聽力損失），也可延遲出現(xiàn)（如免疫相關(guān)性聽力損失）；可為單側(cè)，也可為雙側(cè)；可為暫時(shí)性聽力損失（如單純性鼓膜破裂），或永久性聽力損失（如骨折累及內(nèi)耳），可為傳導(dǎo)性聾（如聽骨鏈損傷）、感音神經(jīng)性聾或混合型聾[3,33]。

3.3.1 臨床表現(xiàn)及診斷

顳骨縱行骨折線與巖部長軸平行，常起自顳骨鱗部，通過外耳道后上壁、鼓室天蓋，沿頸動(dòng)脈管到顱中窩底的棘孔或破裂孔附近。因骨折線多從骨迷路前方或外側(cè)穿過，較少傷及內(nèi)耳，但常伴有外耳、中耳結(jié)構(gòu)受損，如外耳道或中耳積血、鼓膜穿孔及聽骨鏈損傷（砧鐙關(guān)節(jié)分離、砧骨脫位、錘骨損傷、鼓室上隱窩固定等），常表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聾。顳骨橫行骨折線與巖骨長軸垂直，常起自枕骨大孔，橫過巖錐到顱中窩。因其骨折線可通過內(nèi)耳道或骨迷路，常有耳蝸損傷導(dǎo)致的感音神經(jīng)性聾。除骨折直接損傷內(nèi)耳導(dǎo)致急性感音神經(jīng)性聾，內(nèi)耳震蕩傷、噪聲損傷、外淋巴瘺、聽覺中樞受累也是顳骨骨折后感音神經(jīng)性聾發(fā)生的原因，少數(shù)（1%-11%）患者可能出現(xiàn)免疫相關(guān)性聽力損失，這類聽力損失往往延遲出現(xiàn)，發(fā)生于骨折對(duì)側(cè)未受損耳。

音叉試驗(yàn)可簡(jiǎn)單快速判斷聽力損傷的性質(zhì)。純音聽閾測(cè)試有助于判斷聽骨鏈斷裂相關(guān)的聽力損失以及判斷感音性聽力損失的程度?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射及聽覺腦干誘發(fā)反應(yīng)測(cè)試適用于伴有顱腦外傷或無法配合純音聽閾測(cè)試的患者[34]。耳鏡及聲導(dǎo)抗等測(cè)試有助于明確外耳道、鼓膜是否受損以及是否存在血鼓室的情況。高分辨率顳骨CT可清晰反應(yīng)聽骨鏈情況，尤其適用于顳骨損傷后傳導(dǎo)性聾持續(xù)存在3-4個(gè)月以上仍不恢復(fù)者。

3.3.2 治療原則

顳骨骨折發(fā)生后短期內(nèi)的傳導(dǎo)性聾患者可選擇觀察，單純性的血鼓室隨血塊的吸收幾周可消失。在沒有繼發(fā)感染的情況下，顳骨骨折導(dǎo)致的鼓膜穿孔絕大多數(shù)可在3個(gè)月內(nèi)自愈，若能自行恢復(fù)聽力則不考慮進(jìn)行手術(shù)。如觀察期間準(zhǔn)備行面神經(jīng)減壓等手術(shù)，可在術(shù)中適當(dāng)對(duì)中耳情況進(jìn)行探查及聽力重建[13]。若骨折后3-4個(gè)月傳導(dǎo)性聾仍然不恢復(fù)，可按鼓室成形術(shù)的原則進(jìn)行重建，預(yù)后較好。感音神經(jīng)性聾預(yù)后較差，可選用助聽器及人工耳蝸等裝置重建聽覺。單側(cè)感音性聽覺損失患者使用骨錨式助聽器進(jìn)行聽覺康復(fù)可改善空間辨識(shí)力及消除頭影效應(yīng)[35]；顳骨骨折后嚴(yán)重感音神經(jīng)性聽覺損失，可盡早選擇人工耳蝸植入，但需進(jìn)行完善的術(shù)前評(píng)估[36]。骨折繼發(fā)的免疫相關(guān)性聽力損失患者，早期可采用激素治療延緩聽力損失的發(fā)展速度，但多數(shù)無法完全阻止聽力損失的進(jìn)展。

4 頭暈與眩暈

4.1 臨床表現(xiàn)及機(jī)制

顳骨骨折后頭暈眩暈非常常見，可由前庭外周或中樞結(jié)構(gòu)損傷引起，常因抑郁或焦慮的疊加而復(fù)雜化，可表現(xiàn)為頭暈、眩暈、平衡不穩(wěn)等多種形式。機(jī)制包括腦組織受到牽拉或挫傷、內(nèi)耳受外力沖擊震蕩刺激、窗膜破裂外淋巴瘺、頸部“甩鞭樣”損傷、鼓室出血，滲出[37-39]可于傷后立即出現(xiàn)頭暈眩暈。隨著時(shí)間延長還可表現(xiàn)為外傷相關(guān)的良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病及遲發(fā)性膜迷路積水、創(chuàng)傷后頭痛和前庭性偏頭痛、持續(xù)性姿勢(shì)知覺頭暈等相關(guān)疾病。

4.2 診斷

根據(jù)患者主訴即可診斷，建議患者病情允許時(shí)進(jìn)行前庭相關(guān)檢查明確病變性質(zhì)及程度，也推薦各種量表對(duì)心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。

4.3 治療原則

首先要從患者教育開始，解釋頭暈的可能機(jī)制、預(yù)后、治療策略，緩解患者的恐懼感。其次，急性期可短暫應(yīng)用前庭抑制劑，原則上不超過72h。第三，不同病因給予針對(duì)性治療。如良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病及遲發(fā)性膜迷路積水、外傷后前庭性偏頭痛按照疾病指南給予治療。窗膜破裂及迷路積氣導(dǎo)致的持續(xù)眩暈可考慮手術(shù)治療。最后，前庭康復(fù)治療和心理干預(yù)對(duì)各種機(jī)制引起的外傷后頭暈眩暈都非常重要。顳骨骨折后的頭暈眩暈治療需要包括耳鼻喉科，神經(jīng)內(nèi)科，精神科，康復(fù)科多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)治療。

5 耳鳴

5.1 臨床表現(xiàn)及機(jī)制

顳骨骨折后，可出現(xiàn)主觀性耳鳴及客觀性耳鳴。顳骨骨折從幾個(gè)機(jī)制影響主觀性耳鳴的發(fā)生：傷及鼓室的傳導(dǎo)性聾及傷及內(nèi)耳的感音神經(jīng)性聾，腦震蕩則對(duì)中樞聽覺系統(tǒng)造成廣泛的軸索損傷影響中樞重塑，頸部創(chuàng)傷則增加聽覺系統(tǒng)外來源的耳鳴信號(hào)，外傷后的情緒問題會(huì)加重耳鳴的殘障情況及慢性化[40-44]?？陀^性耳鳴以心跳一致的搏動(dòng)性耳鳴為主，機(jī)制包括創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈夾層、創(chuàng)傷后動(dòng)靜脈瘺、創(chuàng)傷后頸動(dòng)脈海綿竇瘺，可能在創(chuàng)傷事件發(fā)生后幾天、幾周甚至幾年后發(fā)生[45]。

5.2 診斷

根據(jù)患者主訴即可診斷，主觀性耳鳴以聽力檢查，耳鳴匹配檢查，聽覺電生理檢查等為主[40]。血管搏動(dòng)性耳鳴則以影像學(xué)及超聲檢查為主[46]。

5.3 治療原則

針對(duì)搏動(dòng)性耳鳴，首先除外可能危及生命的病變，其次尋找責(zé)任血管針對(duì)性治療。外傷后主觀性耳鳴首先尋找可以治療的病因，比如聽骨鏈中斷，外淋巴瘺；其次感音神經(jīng)性聾患者，待聽力穩(wěn)定后，建議給予助聽器；同時(shí)評(píng)估患者的情緒狀態(tài)，給予相應(yīng)的心理干預(yù)及耳鳴的認(rèn)知行為治療[40,41]。嚴(yán)重顱腦外傷患者，最初階段耳鳴可能不是關(guān)注的重點(diǎn)，但隨著從創(chuàng)傷中逐漸恢復(fù)，耳鳴可能成為持續(xù)時(shí)間長，對(duì)生活影響很大的癥狀，應(yīng)該盡早評(píng)估干預(yù)。

執(zhí)筆專家：楊仕明 殷善開 伊海金 侯昭暉 陳正儂 馬鑫 龔樹生 韓維舉 余力生 樊兆民

參與起草和修改討論專家（以姓氏筆畫為序）：

馬鑫（北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、馬序竹（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院感染性疾病科）、許嘉（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、劉丕楠（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、伊海金（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、余力生（北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、楊仕明（解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部）、陳正儂（上海市第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、吳巍?。ㄇ迦A大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院血管外科）、趙性泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心）、侯昭暉（解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部）、郭毅（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院神經(jīng)外科）、高娟娟（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、殷善開（上海市第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、龔樹生（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、謝志毅（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）、韓維舉（解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部）、潘滔（北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、樊兆民（山東大學(xué)附屬山東省耳鼻喉醫(yī)院耳科中心）、鞠奕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心）

秘書：許嘉、高娟娟