李玲陳良

1濱州醫(yī)學(xué)院(煙臺264003)

2煙臺毓璜頂醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(煙臺264000)

梅尼埃病(Meniere’s Disease,MD)的主要病理特征為內(nèi)淋巴積水（Endolymphatic Hydrops，EH）。組織病理學(xué)研究[1]表明MD內(nèi)淋巴積水最常見于耳蝸，其次為球囊、橢圓囊、半規(guī)管。本文就內(nèi)耳外淋巴釓造影MRI、前庭誘發(fā)肌源性電位、頭脈沖試驗、冷熱實驗及耳蝸電圖在MD內(nèi)淋巴積水定位診斷中的應(yīng)用展開綜述。

1 內(nèi)耳釓造影MRI

內(nèi)耳釓造影MRI是目前公認(rèn)的唯一能夠活體顯示EH部位并量化評估積水程度的影像學(xué)檢查手段。外淋巴液的外殼為骨性結(jié)構(gòu)，內(nèi)、外淋巴液的邊界是膜性結(jié)構(gòu)，EH導(dǎo)致內(nèi)淋巴間隙擴張，相應(yīng)的外淋巴液間隙變窄或消失?，F(xiàn)階段用于臨床的內(nèi)耳MRI成像主要有靜脈給藥和局部給藥兩種方式，造影劑經(jīng)血-迷路屏障或圓窗膜滲入內(nèi)耳外淋巴間隙，顯示為高信號區(qū)，而內(nèi)淋巴間隙未見造影劑，為低信號區(qū)，若外淋巴間隙變窄或消失，即高信號區(qū)面積減小，提示EH。李進(jìn)葉等[2]認(rèn)為經(jīng)鼓室和靜脈兩種途徑給藥觀察EH無顯著差異，經(jīng)鼓室給藥造影劑直接經(jīng)過圓窗膜進(jìn)入外淋巴間隙，信號強度較高，而經(jīng)靜脈給藥創(chuàng)傷小，雙側(cè)顯影，可觀察血-迷路屏障滲透性，其中靜脈給藥組患耳外淋巴間隙信號強度較對側(cè)耳明顯增高，提示MD患耳血-迷路屏障通透性增高，這也反映了MD內(nèi)淋巴積水的病理學(xué)改變。臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者病情和臨床需求選擇合適的給藥方法。史宏璐等[3]經(jīng)鼓室給藥發(fā)現(xiàn)單側(cè)MD外淋巴間隙造影劑的面積和信號強度均明顯減小，EH程度越重，造影劑信號強度越低。李進(jìn)葉和史宏璐兩位學(xué)者研究結(jié)論中關(guān)于外淋巴間隙造影劑信號強度高低的不同可能與給藥方式不同有關(guān)。Shi H等[4]也證實了EH會降低卵圓窗膜對釓劑的轉(zhuǎn)運能力。這提示我們，當(dāng)患者癥狀較輕或EH不明顯時，鼓室給藥外淋巴間隙造影劑信號強度的降低也提示可能存在EH。Li X等[5]對178例單側(cè)MD行內(nèi)耳3D-FLAIR MRI，發(fā)現(xiàn)EH開始于耳蝸，積水的嚴(yán)重程度由耳蝸尖部向蝸底再向前庭逐漸降低。林有輝[6]、趙鵬舉[7]等分別報導(dǎo)內(nèi)耳釓造影陽性率為92.1%和85%左右，趙鵬舉提出前庭積水（87.5%）顯影較好，耳蝸積水（10.4%）顯影欠佳，考慮是因為球囊、橢圓囊體積大且形狀相對規(guī)則，發(fā)生積水時容易觀察，耳蝸管空間狹小且形狀不規(guī)則，測量難度大，其次MRI分辨率有限，內(nèi)淋巴與鄰近蝸管骨組織界限不清。此外，釓造影可觀察EH動態(tài)變化，客觀評估臨床治療的有效性，并進(jìn)一步探索積水和臨床癥狀的相關(guān)性[8]。肖恒等[9]發(fā)現(xiàn)6名釓造影陽性的疑似MD患者經(jīng)過半年至一年后均出現(xiàn)了典型的MD臨床癥狀，釓造影對疑似MD患者的早期確診存在一定意義。然而，內(nèi)耳釓造影MRI也存在一定局限性，鐘零珠等[10]認(rèn)為釓造影MRI靈敏性較低，輕度聽力受損者M(jìn)RI檢查結(jié)果可能為陰性。當(dāng)聽力損失高于35dB時，內(nèi)耳MRI顯示積水，EH的程度與聽力損害的嚴(yán)重程度有關(guān)[11]。目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的EH影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，Liu F等[12]經(jīng)咽鼓管中耳腔導(dǎo)入釓劑行3D-FLAIR MRI，得出20-55歲健康志愿者前庭和耳蝸內(nèi)淋巴間隙的正常值分別為17%-39%和7%-27%，前庭內(nèi)淋巴間隙的比值超過39%可診斷為前庭EH，耳蝸內(nèi)淋巴間隙的比值超過27%可診斷為耳蝸EH，該實驗數(shù)據(jù)還需要進(jìn)一步擴大樣本量驗證其準(zhǔn)確性和普遍性。

2 前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential,VEMP）

VEMPs是前庭器官接受適宜聲音、振動或直流電刺激后，在相應(yīng)的肌肉表面記錄到的肌源性短潛伏期電位，在臨床上常用于評估前庭功能。cVEMP傳導(dǎo)通路為球囊-前庭下神經(jīng)-腦干前庭神經(jīng)核-前庭脊髓通路-頸部運動神經(jīng)元，最后在同側(cè)收縮的胸鎖乳突肌上記錄到短潛伏期抑制性電位，反映同側(cè)球囊功能及球囊頸反射通路（SCR）的完整性；oVEMP傳導(dǎo)通路為橢圓囊-前庭上神經(jīng)-腦干前庭神經(jīng)核-內(nèi)側(cè)縱束-對側(cè)動眼神經(jīng)核，最后在對側(cè)緊張的眼外肌上記錄到興奮性電位，反映對側(cè)橢圓囊功能及前庭眼反射通路（VOR）的完整性[13]。Chen L等[14]發(fā)現(xiàn)MD患者VEMPs異常率高于健康對照組，其中cVEMP大于oVEMP，提示球囊損傷比橢圓囊損傷多見。Okumura T等[15]認(rèn)為前庭積水與耳石器功能障礙有關(guān)，所有釓造影MRI未顯示前庭積水的MD患者均可誘導(dǎo)出正常VEMPs，而有前庭積水的患者，VEMPs則存在一定異常，且cVEMP異常多于oVEMP。與此看法不同的是，Kahn L[16]發(fā)現(xiàn)近半數(shù)MD患者M(jìn)RI顯示球囊、橢圓囊積水，但VEMPs正常，內(nèi)耳積水可能發(fā)生在毛細(xì)胞受損之前。Cho YS[17]也認(rèn)為cVEMP與內(nèi)耳積水無關(guān)。那么若對MD患者早期干預(yù)，減輕內(nèi)耳積水，能否避免耳石器的功能損傷呢？此外，VEMPs可評估單側(cè)MD對側(cè)耳前庭功能。已有研究結(jié)果顯示，約2%-47%的健側(cè)耳最終也發(fā)展成MD[18]。35%單側(cè)MD健側(cè)有球囊水腫,稱為無癥狀性積水[19]。饒任東等[20]發(fā)現(xiàn)單側(cè)MD健側(cè)（55%）和患側(cè)（41.7%）的oVEMP引出率無顯著差異，均明顯低于對照組健康受試者（100%），提示單側(cè)MD雙側(cè)橢圓囊受損。這與林少蓮等[21]的報道一致。若單側(cè)MD對側(cè)耳VEMPs也出現(xiàn)異常，則考慮可能存在無癥狀性積水。目前，因各實驗室操作技術(shù)及儀器設(shè)備的差異性，VEMPs各參數(shù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)參考值，臨床應(yīng)用受到了限制。

3 冷熱實驗(caloric test,CT)與頭脈沖試驗（Head impluse test,HIT)

CT是通過冷熱刺激半規(guī)管誘發(fā)和觀察眼震的前庭功能檢查方法，僅評估水平半規(guī)管低頻功能。外耳道接受冷熱刺激后，溫度的改變造成內(nèi)淋巴液“熱脹冷縮、熱升冷降”，內(nèi)淋巴液流動刺激壺腹嵴發(fā)生眼震。該試驗必須在暗室條件下進(jìn)行，非生理范圍低頻刺激（0.01-0.025Hz），部分患者惡心、嘔吐明顯，檢查前應(yīng)排除中耳病變。HIT由Halmagyi和Curthoys兩位學(xué)者于1988年首次報道，又稱甩頭試驗[22]。2004年巴黎的Barany年會上第一次提出視頻頭脈沖試驗（vHIT），2013年傳入中國。vHIT客觀、簡便、耗時短、無創(chuàng)、可定量，高頻刺激（4-5Hz），可用來評估雙側(cè)半規(guī)管高頻功能。vHIT主要觀察指標(biāo)是增益和掃視波。增益定義為眼速和頭速的比值，正常情況下眼速和頭速幅度相等，方向相反，增益為1。掃視分為隱性和顯性。Bha‐radwaj S等[23]指出單側(cè)MD患耳vHIT增益明顯低于健康對照組，掃視波出現(xiàn)的比例也明顯升高。隨著年齡增長掃視波出現(xiàn)的頻率也會增加，掃視波可能反映VOR部分功能缺陷[24]。Fukushima M[25]發(fā)現(xiàn)MD患者vHIT異常多見于后半規(guī)管(44.4%)，其次為水平(13.3%)和前半規(guī)管(10%)，vHIT檢查水平半規(guī)管特異性高、靈敏度低。

CT和vHIT均可評估水平半規(guī)管功能，但有時會出現(xiàn)檢測結(jié)果分離。Lee JY等[26]分析了893名患者CT和vHIT的檢測結(jié)果，其中162名患者出現(xiàn)結(jié)果分離，vHIT正常和CT異常的患者多為周圍病變（MD、前庭神經(jīng)炎），而vHITs異常和CT正常的患者多為中樞病變。Oliveira LNR[27]發(fā)現(xiàn)50%以上確診MD患者CT異常，大多數(shù)vHIT正常。McCaslin DL等[28]指出結(jié)果分離可以用半規(guī)管壺腹嵴的神經(jīng)生理學(xué)來解釋，MD優(yōu)先損傷位于壺腹嵴周圍的II型毛細(xì)胞，而位于中央的I型毛細(xì)胞通常不受損傷，vHIT主要刺激感受高頻的I型毛細(xì)胞，而CT則主要刺激感受低頻的II型毛細(xì)胞。對于MD患者，CT靈敏度高，若vHIT和CT均出現(xiàn)異常，則考慮I型、II型毛細(xì)胞均受損。對于這種差異的另一種解釋是[29]，EH導(dǎo)致半規(guī)管直徑增加，熱梯度刺激壺腹嵴時引起的壓力降低，從而導(dǎo)致CT反射減弱，但半規(guī)管直徑的增加對vHIT影響很小。Choi JE[30]發(fā)現(xiàn)87.5%的MD患者vHIT正常，CT異常，12.5%的MD患者和81.8%的前庭神經(jīng)炎患者CT、vHIT均顯示異常。岑錦添等[31]報道前庭神經(jīng)炎患者vHIT異常率為100%。因此，在解讀vHIT檢查結(jié)果時，必須加以鑒別診斷，VOR反射弧上的任何病變以及影響反射弧的中樞病變都可能造成vHIT異常。

4 耳蝸電圖(electrocochleogram,EcochG)

EcochG是鑒別耳聾病變部位（傳導(dǎo)性、耳蝸或蝸后）最準(zhǔn)確的方法，可輔助判斷EH。在聲音刺激下，聲波自前庭窗傳入耳蝸，引起基底膜的運動，外毛細(xì)胞的纖毛由于剪切運動而彎曲，形成毛細(xì)胞頂部局部電流的變化，機械能轉(zhuǎn)換成電能，包括耳蝸微電位（CM）、總和電位（SP）和蝸神經(jīng)動作電位（AP）。王蕊等[32]將MD分為臨床早期組(平均聽閾≤40dBHL)與中晚期組(平均聽閾>40dBHL)，發(fā)現(xiàn)早期組ECochG未引出率(5.3%)低于中晚期組（42.9%），ECochG異常率(47.7%)高于中晚期組(31.4%)，提示ECochG對早期MD的診斷更敏感。李憶楠等[33]認(rèn)為SP振幅增高與EH嚴(yán)重程度密切相關(guān)，SP/AP振幅比越高，患者患有MD的可能性越大，對于聽力損失高于70dBHL的MD患者，很難引出ECochG。王曉燕[34]則認(rèn)為SP/AP振幅比與EH無明顯直接關(guān)系，而是與EH引起的的基底膜毛細(xì)胞功能障礙有關(guān)，SP/AP增高常見于MD病程較長的高頻聽力下降者，耳蝸蝸頂毛細(xì)胞主要感受低頻，蝸底毛細(xì)胞主要感受高頻，早期MD內(nèi)淋巴積水可能僅累計蝸頂，出現(xiàn)低頻聽力下降，隨著疾病進(jìn)展，逐漸累及蝸底，出現(xiàn)高頻或全頻聽力下降，SP來源于蝸底主要感受高頻的毛細(xì)胞。目前，關(guān)于SP的來源尚無定論，EH是否等同于毛細(xì)胞功能障礙，早期臨床干預(yù)改善內(nèi)淋巴積水能否逆轉(zhuǎn)MD病程也有待進(jìn)一步研究。蘭蘭等[35]發(fā)現(xiàn)MD患耳SP/AP振幅比和面積比均增高，應(yīng)用面積比預(yù)測單側(cè)MD非癥狀耳EH的敏感性高于振幅比，AP振幅隨聽力損傷加重而降低，SP振幅不變或增高。國內(nèi)外多位學(xué)者也提出在MD診斷中SP/AP面積比相較振幅比更敏感[33]。此外，聲刺激種類的不同也會影響ECochG檢查效果。許珉等[36]認(rèn)為對于MD與非MD的眩暈患者，click ECochG與VEMPs、CT相比，靈敏度（65%）、特異度（78.4%）、診斷準(zhǔn)確度（73.7%）和陽性預(yù)測值（61.9%）均最高，且-SP/AP值>0.4診斷效益最大。Ho rnibrook J等[37]報道30例確診MD患者，其中 tone burst EcochG 陽性 25例(83%)，click ECochG陽性9例(30%)，內(nèi)耳釓造影MRI陽性14例(47%)，其中tone burst EcochG靈敏度最高且與患者臨床癥狀有很好的相關(guān)性。毛忠瑤等[38]也認(rèn)為tone burst與click刺激聲相比，能明顯提高M(jìn)D的診斷靈敏度，特別是采用1000Hz頻率時。

綜上所述，各前庭檢查方法相互驗證、相互補充，內(nèi)耳外淋巴釓造影MRI可顯示并量化評估EH部位，VEMPs評估球囊和橢圓囊功能，vHIT主要檢查雙側(cè)半規(guī)管高頻功能，冷熱實驗主要檢查水平半規(guī)管低頻功能，EcochG可鑒別耳聾病變部位，但各檢查方法均存在一定局限性，臨床工作中應(yīng)根據(jù)臨床癥狀并靈活運用各檢查方法盡可能全面評估MD患者內(nèi)耳功能，使MD患者膜迷路積水定位診斷更加細(xì)化。