石青霞馬群趙晶晶陳小寧?

1江蘇省中醫(yī)院體檢中心(南京210029)

2江蘇省中醫(yī)院耳鼻喉科(南京210029)

耳鳴是指在沒有外界聲源刺激時(shí)所感知的聲音。研究發(fā)現(xiàn)，成人耳鳴發(fā)病率約10%-25%[1-3]，其中對(duì)生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響的占1%-7%[4-6]，這類患者往往積極尋求干預(yù)。為提高耳鳴診療質(zhì)量，2014年美國(guó)指南建議區(qū)分原發(fā)性耳鳴為惱人型和非惱人型[7]，本文針對(duì)的是惱人型，即6個(gè)月以上伴有生活質(zhì)量消極影響的耳鳴患者。發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，治療方法也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為，從聽力學(xué)角度治療耳鳴具有廣闊前景，指南也建議持續(xù)惱人型耳鳴患者接受聲治療，通過聲音來減輕大腦皮層對(duì)耳鳴的感知或反應(yīng)，忽略、適應(yīng)耳鳴。耳鳴存在異質(zhì)性，適用于所有患者的聲治療方法尚未被發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化是未來研究方向。數(shù)字化發(fā)展為耳鳴精細(xì)化匹配和治療提供技術(shù)基礎(chǔ)。Jastreboff[8]依據(jù)神經(jīng)生理模型提出耳鳴習(xí)服療法（tinnitus re‐training therapy,TRT），心理指導(dǎo)結(jié)合聲治療以達(dá)到耳鳴感知的習(xí)服，減輕其對(duì)生活、情感的負(fù)面影響。

目前為止，耳鳴聲治療的個(gè)性化研究主要有以下方向：

1 聽力補(bǔ)償

耳鳴的病因復(fù)雜，聽力損失是最相關(guān)因素[9-11]。Vanneste[12]研究認(rèn)為，依據(jù)聽力損失的不同，至少應(yīng)該存在兩種截然不同形式的耳鳴，分別與聽覺皮層活動(dòng)和海馬旁機(jī)制有關(guān)，與此同時(shí)，聽力損失似乎又驅(qū)動(dòng)著聽覺皮層和海馬旁的溝通，在耳鳴的聽覺及聽覺外系統(tǒng)中扮演重要角色，聽力補(bǔ)償成為耳鳴治療的切入點(diǎn)。指南推薦聽力損失處于助聽器臨界值的耳鳴患者首選助聽器治療，其可能作用包括補(bǔ)償聽力、放大背景音、逆轉(zhuǎn)耳鳴有關(guān)皮層重組等[13]。Jalilvand等[14]研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)噪聲掩蔽，助聽器在爆震相關(guān)性耳鳴的治療上更具優(yōu)勢(shì)，可能與其促進(jìn)聽覺功能恢復(fù)和神經(jīng)重塑有關(guān)。Mcneill等[15]研究認(rèn)為，當(dāng)參與者的低頻聽力良好且耳鳴音調(diào)在助聽器的頻率范圍內(nèi)時(shí)，實(shí)現(xiàn)掩蔽的幾率較高，可能與助聽器的高頻放大功能對(duì)高頻音調(diào)性耳鳴的作用有關(guān)。融合聲發(fā)射器和助聽器的新型組合也被應(yīng)用到耳鳴的治療中，Santos等[16]研究發(fā)現(xiàn)，組合治療和單純助聽器治療后，兩組耳鳴殘疾量表(tin‐nitus handicap inventory,THI）評(píng)分都明顯減少，但組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果與Henry的研究一致[17,18]，組合器械能否為耳鳴患者帶來更大的益處值得探討。聽力補(bǔ)償是耳鳴聲治療的重要內(nèi)容，但嚴(yán)重的聽力下降（純音測(cè)聽0.25-8kHz的聽力值大于70dB）是臨床試驗(yàn)的排除條件[19]。由于費(fèi)用和舒適性問題，助聽器的使用也受到諸多限制，建議向更多伴有聽力損失的耳鳴患者推薦助聽器。

2 音調(diào)匹配

音調(diào)匹配是臨床應(yīng)用廣泛的耳鳴評(píng)估方法。研究認(rèn)為，耳鳴的產(chǎn)生可能與相鄰頻率差異有關(guān)[20]，頻率決定音調(diào)，音調(diào)匹配是聲音刺激的基礎(chǔ)，也是心理聲學(xué)的重要內(nèi)容。Melcher等[21]研究認(rèn)為，耳鳴可能與8kHz以上的超臨床頻率聽力損失有關(guān)。黃娟等[22]發(fā)現(xiàn)，10kHz及11.2kHz的平均聽閾值下降與中高頻耳鳴有關(guān)，提示耳鳴頻率與聽力損失頻率存在相關(guān)性，考慮到高頻耳鳴主要發(fā)生在耳蝸基底部，建議擴(kuò)展高頻聽閾檢查以早期評(píng)估耳蝸功能。羅彬等[23]研究發(fā)現(xiàn)，若耳鳴頻率分布在聽力損失頻率范圍內(nèi)，個(gè)性化多元復(fù)合聲的效果更好，可能與減弱耳鳴相關(guān)聽覺神經(jīng)元活動(dòng)的側(cè)抑制作用有關(guān)。與Schaette觀點(diǎn)一致，其認(rèn)為當(dāng)耳鳴音調(diào)在聲刺激的頻率范圍內(nèi)，聲治療最有效[24]。考慮到耳鳴聲音可能存在多個(gè)主調(diào)頻率，單一頻率的掩蔽很難實(shí)現(xiàn)全覆蓋，多頻率匹配也是個(gè)體化聲治療的重要內(nèi)容。殘余抑制（residual inhibition，RI）是耳鳴患者是否接受聲治療的參考指標(biāo)，愈接近耳鳴頻率的掩蔽聲，RI陽性率愈高；RI時(shí)間越長(zhǎng),掩蔽效果越好[25]。譚君穎[26]等研究發(fā)現(xiàn)，一般環(huán)境聲對(duì)耳鳴的掩蔽效果有無與聽力下降程度、耳鳴主調(diào)頻率和響度、掩蔽曲線以及RI均無關(guān)，與主調(diào)頻率聽閾有關(guān)，主調(diào)頻率聽閾提高者掩蔽效果更明顯，其結(jié)果與之前對(duì)心理聲學(xué)指標(biāo)的認(rèn)識(shí)不一致，值得進(jìn)一步探討。

3 定制聲信號(hào)

蔣濤[27]認(rèn)為，目前耳鳴臨床硬件裝置的聲學(xué)信號(hào)主要沿兩個(gè)方向發(fā)展：一種是依據(jù)個(gè)體耳鳴特征定制的多元復(fù)合聲。通過將3種屬性的聲音有機(jī)混合，包括標(biāo)準(zhǔn)刺激聲（純音或窄帶噪聲）、TRT聲（自然聲或環(huán)境聲）和音樂聲，結(jié)合精細(xì)化純音聽閾測(cè)試和耳鳴匹配，形成個(gè)性化的聲治療方案[28,29]。研究認(rèn)為，疊加自然背景音可以促進(jìn)聽覺神經(jīng)通路的背景活動(dòng)，減輕耳鳴感知[30]；而融合的音樂是以患者喜好選取的的放松音樂片段或依據(jù)個(gè)人耳鳴特征定制，具有悅耳和舒適的特點(diǎn)，可以改善耳鳴誘發(fā)的負(fù)面情緒。李昌武等[31]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合聲可以減輕聽力正常耳鳴患者的THI及視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，提示復(fù)合聲對(duì)聽力正常耳鳴患者有效，尤其對(duì)RI陽性的患者治療效果更好。另一種是音樂療法，也稱為聲治療的代替療法。目前臨床常見的音樂療法包括海德堡神經(jīng)音樂療法（heidelberg neuro-music therapy,HNMT）、定制缺口音樂訓(xùn)練(tailor-made notched music training,TMNMT)、五行音樂療法等[32]。其中HNMT是運(yùn)用與耳鳴頻率相似的諧波譜聲音反復(fù)刺激，產(chǎn)生脫敏，結(jié)合心理干預(yù)技術(shù)，形成固定的耳鳴治療方法[33]；TMNM則是通過移除耳鳴頻率附近一個(gè)八度音的能量帶，抑制缺口內(nèi)的頻率，產(chǎn)生側(cè)抑制作用；五行音樂療法是結(jié)合音樂和五行理論，以五音應(yīng)五臟，采用中醫(yī)相生相克原理進(jìn)行個(gè)體化治療。長(zhǎng)期的音樂訓(xùn)練有助于耳鳴聽覺皮層相關(guān)神經(jīng)元超微結(jié)構(gòu)形態(tài)或功能的重塑[34]，輕松舒緩的音樂可以讓患者忽略、適應(yīng)耳鳴，達(dá)到與耳鳴的“和平相處”。考慮到重復(fù)的音樂有可能引起患者的記憶與適應(yīng)[35]，基于分形算法的耳鳴康復(fù)音應(yīng)運(yùn)而生[36,37]。其將分形圖片處理技術(shù)運(yùn)用到聲音合成中，使用算法創(chuàng)建旋律的音調(diào)鏈，聲音信號(hào)相似而不重復(fù)，可明顯提高耳鳴患者THI功能性的領(lǐng)域(集中、閱讀、睡眠等)，被認(rèn)為是有希望的聲音治療策略[38]。

4 關(guān)注心理和社會(huì)反應(yīng)

耳鳴是一種身心疾病，其癥狀包括從輕微的煩惱到對(duì)日常生活的災(zāi)難性影響。個(gè)體對(duì)耳鳴的感受存在差異，前期評(píng)估尤其重要，耳鳴量表通過問題清單細(xì)致觀察患者的耳鳴、情感和睡眠狀態(tài)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況選擇合適的問卷，準(zhǔn)確把握患者的心理和社會(huì)反應(yīng)。通過文獻(xiàn)搜索總結(jié)發(fā)現(xiàn)，影響耳鳴臨床管理的因素包括聽力水平、耳鳴嚴(yán)重程度、焦慮情緒、睡眠、患者的接受度等[39]。耳鳴的診治要符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，既要考慮聽力學(xué)因素，又要關(guān)注心理及社會(huì)因素。實(shí)際臨床工作中，相對(duì)于掩蔽療法，結(jié)合心理干預(yù)的TRT更有助于減輕患者心理負(fù)擔(dān)，轉(zhuǎn)移注意力。指南認(rèn)為，臨床醫(yī)生應(yīng)向持續(xù)惱人型耳鳴患者推薦認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy,CBT），長(zhǎng)期來看，CBT改善患者生活質(zhì)量療效顯著[40]，可作為聲治療的輔助療法。馮天賜等[41]研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法聯(lián)合CBT治療耳鳴后，患者的睡眠好轉(zhuǎn)、EEG明顯改善、耳鳴逐漸適應(yīng)甚至消失。楊海弟等[42]研究發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合治療后患者的THI、VAS及焦慮自評(píng)量表均明顯下降，耳鳴主觀感受及伴隨的焦慮抑郁等不適情感得到改善，值得推廣。

5 小結(jié)與展望

耳鳴治療不以消除耳鳴為目的，而是減輕耳鳴感知及不適軀體癥狀。聲治療是實(shí)現(xiàn)耳鳴適應(yīng)的主要方法，正確的聲治療不會(huì)對(duì)聽力產(chǎn)生額外損傷，國(guó)內(nèi)外專家推薦運(yùn)用聲治療聯(lián)合心理干預(yù)治療耳鳴。耳鳴的聽力學(xué)特點(diǎn)及心理社會(huì)反應(yīng)不一，多維度的評(píng)估是個(gè)性化治療的前期基礎(chǔ)，本文主要從聽力補(bǔ)償、心理聲學(xué)匹配、定制聲信號(hào)以及關(guān)注心理社會(huì)反應(yīng)四個(gè)方向出發(fā)，優(yōu)化耳鳴的聽力學(xué)及心理社會(huì)學(xué)管理，做到聲治療的“量聲定制”和“以人為本”。

聲治療技術(shù)尚未完全成熟，耳鳴定制聲治療儀器原理各有特點(diǎn)，使用方法及時(shí)間也存在較大差異，規(guī)范化的聲治療方法還需要進(jìn)一步探討。耳鳴缺乏客觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建議對(duì)聲治療反應(yīng)較好的患者采用聽力學(xué)方法評(píng)估療效，以期獲得更優(yōu)的證據(jù)支持，增強(qiáng)患者治療信心?？傊?，個(gè)性化聲治療的發(fā)展為從聽力學(xué)角度管理耳鳴提供了新的方向，值得進(jìn)一步研究。