馮彩霞 王增帥 賈娟

摘? ? 要：文章探討以教師為主導的改良CBL教學法在臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)實習中的應用。以內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院2015級本科畢業(yè)實習的學生為研究對象，隨機分配為對照組和實驗組。對照組采用傳統(tǒng)的師徒制教學法，實驗組采用以教師為主導的改良CBL教學法。實驗組學生在畢業(yè)理論考試成績、臨床技能操作考試、診療思維、西醫(yī)綜合考研成績及總成績方面均高于對照組（P<0.05）。以教師為主導的改良CBL教學法可以提高臨床醫(yī)學專業(yè)學生畢業(yè)實習的質量。

關鍵詞：畢業(yè)實習;改良CBL教學法;研究生考試

中圖分類號：G642? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? 文章編號：1002-4107（2021）07-0063-02

臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)實習是醫(yī)學高等教育的重要組成部分，是學生進行綜合能力訓練的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學人才的必經之路。2017年，國務院辦公廳印發(fā)的《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》指出，到2020年，以“5+3”為主體、“3+2”為補充的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系基本建立，夯實五年制臨床醫(yī)學，提升醫(yī)學生解決臨床實際問題的能力，深化專業(yè)學位研究生教育改革，加快完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度[1]。臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生畢業(yè)后面臨三個選擇：繼續(xù)讀研、參加規(guī)培、從事其他職業(yè)。大部分學生會選擇考研，如果不能兼顧畢業(yè)實習和考研，很多學生會選擇把更多的時間留給考研，導致畢業(yè)實習的質量受到影響。如果能處理好畢業(yè)實習和考研的時間分配問題，使實習醫(yī)生實習、考研二者兼顧，將會使畢業(yè)實習、考研雙豐收。文章擬探討以教師為主導的改良CBL教學法在畢業(yè)實習中的應用。

一、對象與方法

（一）對象

選擇內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院2015級臨床本科1班、10班學生作為研究對象，根據自愿原則隨機分配到實驗組和對照組。教材選用葛均波等主編的第9版《內科學》，習題集選用市售考研真題。實驗組采用改良CBL教學法，對照組采用傳統(tǒng)的師徒制教學法。兩組學生進臨床科室前均按畢業(yè)實習大綱進行技能培訓：體格檢查、心肺復蘇、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿。

（二）研究方法

1.對照組采用傳統(tǒng)的師徒制教學法。實習醫(yī)生進臨床科室后，指導教師分配2～3張床位的患者給實習醫(yī)生。實習醫(yī)生對患者進行系統(tǒng)問病史、體格檢查、開輔助檢查，觀察所負責床位患者的病情變化，每天跟隨指導教師查房，然后下醫(yī)囑、記病程、辦理出院。實習醫(yī)生完成自己床位的醫(yī)療工作后按照自己的計劃進行考研學習。

2.實驗組采用以教師為主導的改良CBL教學法。教學過程包括教師案例提取→學生熟悉病例→以典型病例為中心，教師用基礎知識解釋患者的臨床表現及治療，歸納串聯(lián)講解→學生與指導教師之間討論→學生復習、理解、記憶。以糖尿病患者為例，糖尿病有許多并發(fā)癥，所有并發(fā)癥都發(fā)生在一個患者身上的可能性極少，但這些并發(fā)癥的典型體征在全科的某個患者身上總能找到。第一步，帶教教師篩選典型病例，備課，做考研真題。第二步，實習醫(yī)生（學生）問病史、體格檢查、開輔助檢查，查房、下醫(yī)囑、記病程并分析化驗結果，下醫(yī)囑并觀察治療效果。第三步，糖尿病的并發(fā)癥多，涉及許多基礎知識，生理學中的《能量代謝與體溫》和《內分泌》章節(jié)指導糖尿病高滲性昏迷及酮癥酸中毒的治療;生物化學中的《糖、脂質、蛋白質三大代謝》章節(jié)指導糖尿病患者的熱量計算及酮癥

酸中毒的治療;病理學中的《局部血液循環(huán)障礙》章節(jié)解釋糖尿病足的形成;診斷學中的血氣分析、心電圖、胸片、實驗室檢查及體格檢查與臨床日常工作緊密結合。帶教教師結合典型的體征、病史、輔助檢查、治療效果，把相關的生理學、生物化學、病理學的基礎知識，診斷學、內科學相關的臨床知識串聯(lián)起來，指導學生形成一個對該疾病的整體觀，指出關于該疾病的考研高頻考點。第四步，學生和教師討論。第五步，學生在業(yè)余時間再把相關知識點和患者的癥狀串聯(lián)記憶。

3.教學效果評定：①實習醫(yī)生的畢業(yè)考試成績，包括3項：畢業(yè)理論考試成績，滿分100分;臨床技能操作考試（體格檢查、腹穿、腰穿、骨穿、胸穿、心肺復蘇、外科無菌術等抽簽考一項），滿分100分;診療思維（病歷書寫和心電圖、化驗指標、X光片、肺部CT等輔助檢查的解讀），滿分100分。②西醫(yī)綜合考研成績，滿分300分。

（4）結果分析及統(tǒng)計學方法：SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數據，采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

（一）一般資料

實驗組 30人，對照組31人。兩組學生入科前成績=生理學×15%+生物化學×15%+病理學×15%+內科學×30%+外科學×20%+診斷學×5%，入科前成績中各理論課成績占分比例與西醫(yī)綜合考研各科目成績占比大致相同。入科前成績兩組差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

（二）教學效果

實驗組學生在畢業(yè)理論考試成績、臨床技能操作考試、診療思維、西醫(yī)綜合考研成績及總成績方面均高于對照組（P<0.05），見表1。

三、討論

畢業(yè)實習是從學生向醫(yī)生轉換、從理論向實踐過渡的重要階段，在整個醫(yī)學學習過程中舉足輕重[2]。畢業(yè)實習的質量直接關系到醫(yī)學生的培養(yǎng)質量。傳統(tǒng)的師徒制教學法，相當于一對一授課，可以針對每個學生因材施教，使學生能快速地融入臨床工作中。但是由于無法達到標準化，教學質量也無法保證。準備考研的學生為了有更多的時間備戰(zhàn)考研，對畢業(yè)實習中的日常診療工作及臨床技能學習存在“應付”思想;指導教師疲于臨床工作、科研工作，對學生的監(jiān)管不到位;教師系列職稱聘任無畢業(yè)實習帶教的比重，教師對畢業(yè)實習的教學工作也存在“應付”思想。教師和學生之間的互相“應付”使學生的畢業(yè)實習質量受到影響。

（一）改良的CBL教學法

基于案例教學法（Case-based learning，CBL）是基于問題教學法發(fā)展而來，是以臨床案例為基礎，設計與之相關的問題，引導并啟發(fā)學生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學法[3]。在臨床醫(yī)學畢業(yè)實習階段，一個小組通常有5～6名學生被分配到同一個科室。以內分泌科為例，畢業(yè)實習大綱及考研內容涉及內分泌科的知識點有糖尿病、甲狀腺疾病、垂體及腎上腺的疾病等。每個知識點帶教教師尋找一個典型病例。以糖尿病為例，理論知識已經在生理學、病理學、內科學中充分講解，進臨床科室后，學生開始負責相應的糖尿病的患者，對相關的臨床表現、體征、診斷、治療已經掌握了大部分。帶教教師發(fā)揮教師的主導作用，拋磚引玉，把和該患者有關的生理、生化，與疾病有關的病理學、診斷學、內科學、外科學的相關知識串聯(lián)起來，進而從病因、病理、代謝、臨床癥狀、診斷標準、治療原則等方面，指導學生形成一個對該疾病的整體觀及指出關于該疾病的考研高頻考點。對于教師遺漏或者沒有講清楚的知識點，學生提出后，教師再次講解。學生看過典型病人，再在教師歸納總結基礎上理解、背書、做習題，思路清晰、記憶扎實。改良的CBL教學法增加了教師做考研真題、查資料、歸納總結、串聯(lián)知識點的時間，增加了教師的工作量，從而減少了學生的工作量。

（二）教師的主導作用

教師的主導作用主要體現在教師對本專業(yè)考研知識點的把握上，以教師為主導，要求指導教師付出更多的勞動，不但要掌握畢業(yè)實習大綱要求內容，更要了解近幾年考研西醫(yī)綜合試題，指導學生怎樣把基礎知識、內科學或者外科學中的知識與患者的病史、臨床表現、診斷、治療關聯(lián)起來，引導學生把一種疾病的相關知識點串聯(lián)起來，融會貫通后理解、記憶。帶教教師的帶教工作質量，直接影響畢業(yè)實習的質量[4]。

（三）學生在畢業(yè)實習階段的情況

畢業(yè)實習階段的學生在準備實習的同時，也在準備研究生考試，已經有了明確的學習目標，已經從“要我學”達到了“我要學”的學習境界，主觀能動性已經被調動，此階段困擾學生的主要是學習方法和學習時間的分配問題。不接觸患者的知識記憶是死記硬背，而通過患者把分散在各個章節(jié)的基礎知識、臨床癥狀和患者的實際情況聯(lián)系起來，這樣的記憶水到渠成。對于教師忽略的知識點，學生可以向教師提出。畢業(yè)實習階段的師生關系是一種亦師亦友的關系，大家一起尋求解決問題的思路，既解決了問題，又增進了師生的感情。通過師生的共同努力，達到“我會學”。這樣，實習醫(yī)生既能很好地完成由學生到醫(yī)生的過渡，保證畢業(yè)實習的質量，同時又能很好地掌握考研知識。

以教師為主導的改良CBL教學法使基礎醫(yī)學知識和臨床知識及患者癥狀有機結合，很好地解決了實習醫(yī)生的實習和考研之間的時間分配問題，使實習醫(yī)生能實習、考研二者兼顧，提高了畢業(yè)實習的教學質量，同時提高了考研成功率。

參考文獻：

[1]國務院辦公廳.國務院辦公廳關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見[EB/OL].[2017-07-11].

http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-07/11/content_

5209661.htm.

[2]何莎莎，劉爭，周琦，等.綜合性大學附屬醫(yī)院臨床實踐教學模式探討[J].大學教育，2020（6）：81-83.

[3]李曉陵，張帆，王豐，等.基于 PACS 平臺 PBL 結合 CBL教學模式的研究進展[J].黑龍江教育（理論與實踐），2015（6）：74-75.

[4]崔云霞，婁宏君，杜波，等.微信雨課堂在檢驗科臨床畢業(yè)實習教學中的初探研究[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2020，41（4）：503-505.

■ 編輯∕陳晶