季力強(qiáng)，樓征，李書原，辛誠，張衛(wèi)

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肛腸外科 上海200433

降結(jié)腸旋轉(zhuǎn)不良（persistent descending mesocolon，PDM）是一種先天性疾病，1960年由Morgenstern[1]首次報道。胚胎發(fā)育過程中，腸管以腸系膜上動脈為中心發(fā)生旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)結(jié)束后，在胎兒發(fā)育第5個月降結(jié)腸及系膜與左側(cè)、后腹膜融合并固定，如果在發(fā)育過程中由于各種原因?qū)е陆到Y(jié)腸及系膜沒有完成上述融合和固定，則發(fā)生PDM[2]。對于PDM患者，降結(jié)腸往往移向腹腔中線位置，甚至乙狀結(jié)腸位移于右下腹，因此，PDM又被稱為右位乙狀結(jié)腸。由于其存在廣泛的粘連和異常的血管分布，在PDM患者接受腹腔鏡降結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌和直腸癌手術(shù)時，術(shù)者進(jìn)行精準(zhǔn)的粘連分離和正確的系膜裁剪，對于減少術(shù)中不必要的脾曲游離和術(shù)后吻合口并發(fā)癥具有關(guān)鍵意義。筆者根據(jù)文獻(xiàn)報道并結(jié)合臨床實踐體會對PDM手術(shù)策略進(jìn)行總結(jié)分析，以供結(jié)直腸外科同道參考。

1 術(shù)前PDM的診斷

大部分PDM患者沒有明顯的臨床癥狀，少部分患者因發(fā)生腸梗阻、腸套疊等急腹癥行急診手術(shù)而在術(shù)中確診[3-4]。因此，術(shù)前診斷PDM較為困難，但影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及其特殊的解剖學(xué)特點也為術(shù)前診斷PDM提供了基礎(chǔ)。目前常用的影像學(xué)診斷方法包括增強(qiáng)CT、結(jié)腸氣鋇雙重造影、CT仿真腸鏡和CT血管成像等。PDM患者在腹部CT影像上表現(xiàn)為降結(jié)腸往中線移位、乙狀結(jié)腸位于右側(cè)。結(jié)腸氣鋇雙重造影可以更明確地顯示腸道走行，但由于鋇劑易在腸道內(nèi)殘留，不易排出，影響手術(shù)，因此目前臨床較少應(yīng)用。筆者所在單位采用腸鏡聯(lián)合鈦夾進(jìn)行術(shù)前腸道腫瘤定位具有很好的定位提示價值[5]。例如筆者收治的1例腫瘤距肛緣40 cm的結(jié)腸癌患者采用腸鏡聯(lián)合鈦夾的定位方法，顯示出腫瘤位于右下腹，提示出現(xiàn)了右位乙狀結(jié)腸這一典型的PDM影像學(xué)表現(xiàn)（見圖1）。此外，CT仿真腸鏡在診斷PDM方面亦有很大的價值。特別要注意的是，CT血管成像對于明確PDM患者腸系膜下動脈的分支分布情況尤為重要，如左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈是否呈“熊爪樣”分布、左結(jié)腸動脈與邊緣血管弓的距離等情況。

圖1 典型PDM—右位乙狀結(jié)腸影像學(xué)表現(xiàn)

2 術(shù)中PDM的判斷

降結(jié)腸往中線移位和廣泛的腹腔粘連是PDM最主要的臨床特點。腹腔探查可見乙狀結(jié)腸位于右下腹，腸管與腸管、腸管與系膜、系膜與系膜甚至大網(wǎng)膜與降結(jié)腸腸管和系膜存在廣泛粘連并伴有降結(jié)腸系膜的縮短，部分患者可存在降結(jié)腸系膜之間的粘連，甚至降結(jié)腸系膜與橫結(jié)腸系膜粘連。大部分PDM患者的粘連位于左半結(jié)腸及系膜與小腸系膜之間。因此，有學(xué)者根據(jù)左半結(jié)腸系膜與小腸系膜粘連的程度與關(guān)系，將PDM分為兩類：第一類，單純性PDM，左半結(jié)腸系膜與小腸系膜發(fā)生粘連；第二類，復(fù)雜性PDM，除左半結(jié)腸系膜與小腸系膜發(fā)生粘連外，降結(jié)腸系膜自身也發(fā)生粘連[6]（見圖2）。特別有是意思的是，由于PDM患者的降結(jié)腸系膜沒有與后腹膜融合，乙狀結(jié)腸與左側(cè)腹壁的先天性粘連帶往往缺失。此外，也正是由于沒有融合，患者缺失降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸后方的Toldt融合筋膜，因此，在完成降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸系膜床的游離后，可以清晰地顯示沒有被Toldt融合筋膜覆蓋的左側(cè)輸尿管和生殖血管。

圖2 PDM術(shù)中粘連情況

3 PDM對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的影響及手術(shù)操作要點和技巧

在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，PDM的檢出率為1.9%～2.4%[2]。目前我國結(jié)直腸癌發(fā)病率持續(xù)升高，同時腹腔鏡手術(shù)已成為結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。因此，了解PDM對腹腔鏡手術(shù)的影響以及PDM患者結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中的操作技巧與要點對于腫瘤根治性手術(shù)的安全性、徹底性具有十分重要的意義。不同類型的PDM對于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的影響不同。單純性PDM，分離粘連后一般對手術(shù)影響不大。有文獻(xiàn)報道復(fù)雜性PDM會延長腹腔鏡手術(shù)時間并增加術(shù)中出血量[6]。對于手術(shù)影響最大的是腸系膜下動脈、左結(jié)腸動脈和邊緣血管弓的變異。PDM的腸系膜下動脈的主要分支左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈第一支、乙狀結(jié)腸動脈第二支和直腸上動脈呈放射狀走行，有異于正常人（見圖3），形成“熊爪樣”結(jié)構(gòu)（見圖4）。此外，這類患者的左結(jié)腸動脈往往較短，甚至直接構(gòu)成邊緣血管弓的一部分。因此，一旦在系膜裁剪時不注意，非常容易導(dǎo)致邊緣血管弓的損傷，引起大范圍腸管缺血，甚至需切除長達(dá)50 cm的腸段。

圖3 正常腸系膜下動脈及主要分支分布形態(tài)

圖4 PDM腸系膜下動脈及主要分支分布形態(tài)

精準(zhǔn)分離粘連、恢復(fù)正常的腸管解剖、了解腸管及系膜的“來龍去脈”，這是保證手術(shù)安全的第一步。PDM的粘連不同于腹部手術(shù)后的疏松粘連，這些系膜間、腸管間的粘連為致密性粘連，表現(xiàn)為白色的片狀、條索狀粘連帶，一般均可在腹腔鏡下完成粘連松解，黃白相接融合處即是粘連松解線。筆者常用電鉤進(jìn)行粘連松解，較超聲刀速度更快、分離也更加精準(zhǔn)。切開致密粘連帶后，可發(fā)現(xiàn)一些系膜間的疏松粘連，此時，可利用電鉤鈍銳結(jié)合進(jìn)行粘連分離。分離過程中避免腸管損傷，若發(fā)現(xiàn)漿肌層損傷可采用可吸收縫線進(jìn)行縫合修復(fù)。完成粘連松解后，可按照標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡入路進(jìn)行手術(shù)。對于PDM的降結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌和直腸癌患者，筆者認(rèn)為中間入路為首選手術(shù)方式。正如前所述，由于PDM患者的降結(jié)腸系膜沒有與后腹膜融合，乙狀結(jié)腸與左側(cè)腹壁的先天性粘連帶往往缺失，并且左側(cè)輸尿管和生殖血管均沒有被Toldt融合筋膜覆蓋。因此，從外側(cè)分離不易尋找解剖層面且容易導(dǎo)致生殖血管和輸尿管的損傷。

對于PDM患者，應(yīng)以血管為導(dǎo)向，進(jìn)行細(xì)致的血管解剖，根據(jù)腫瘤部位采取根部清掃、分支結(jié)扎的策略，盡可能地保障腸管血供從而進(jìn)行安全的消化道重建。對于PDM患者在吻合前進(jìn)行近端腸管血供的判斷除了觀察腸管顏色、腸管切緣有無鮮紅色滲血等傳統(tǒng)方法外，可采用吲哚菁綠來進(jìn)一步判斷近端腸管血供情況。此外，也應(yīng)注意由于血管的異常分布導(dǎo)致術(shù)中意外出血情況的發(fā)生。筆者在處理血管時用左手持分離鉗，一方面分離鉗夾持力較大，另一方面，一旦術(shù)中發(fā)生出血，可以有效地控制并進(jìn)行后續(xù)處理。

筆者認(rèn)為，PDM是腹腔鏡手術(shù)難度增加的一個危險因素，為這類患者施行腹腔鏡手術(shù)應(yīng)注意以下幾點：（1）術(shù)前進(jìn)行CT血管成像，了解腸系膜下動脈及其分支的形態(tài)結(jié)構(gòu)；（2）徹底分離粘連，恢復(fù)腸道正常走行，并建議采取中間入路在正確層面分離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸；（3）細(xì)致解剖血管，以血管為導(dǎo)向進(jìn)行解剖，分支結(jié)扎血管，同時徹底清掃淋巴結(jié)；（4）吻合前再次確認(rèn)近端腸管血供，必要時可以借助吲哚菁綠判斷血供情況。

綜上所述，PDM在臨床上并非罕見，術(shù)前通過影像學(xué)檢查可以得到一定的信息。在結(jié)直腸手術(shù)中發(fā)現(xiàn)PDM，應(yīng)細(xì)致分離粘連，特別注意這類患者“熊爪樣”的血管特點，進(jìn)行細(xì)致的血管解剖并分支結(jié)扎是保障腸管良好的血供從而減少術(shù)后吻合口并發(fā)癥的重要前提。