易小江，刁德昌，廖偉林，汪佳豪，李洪明，盧新泉，馮曉創(chuàng)，陳昭宇

廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）結(jié)直腸外科 廣東廣州510120

遵循全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)技術(shù)已趨于成熟和規(guī)范，手術(shù)步驟也已標(biāo)準(zhǔn)化[1]。但是目前關(guān)于直腸周圍筋膜結(jié)構(gòu)的認(rèn)識仍存在一定爭議，如腸系膜下動脈根部直腸系膜的切除范圍、直腸后方和前方手術(shù)操作的正確間隙、直腸前方Denonvilliers筋膜的保留問題和直腸側(cè)方韌帶離斷時(shí)側(cè)方盆叢神經(jīng)的保護(hù)。如何通過手術(shù)更好地提高腫瘤根治效果和更好地保護(hù)患者術(shù)后性功能和排尿功能，需要術(shù)者對直腸周圍筋膜和神經(jīng)的解剖關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步探索，以尋找更佳的腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)方法。

與傳統(tǒng)層面導(dǎo)向腹腔鏡直腸癌根治術(shù)比較，筋膜導(dǎo)向手術(shù)方法在以下技術(shù)要點(diǎn)方面進(jìn)行改進(jìn)：（1）完全顯露并根部離斷直腸系膜；（2）直腸后方間隙沿直腸固有筋膜和腹下神經(jīng)前筋膜之間間隙進(jìn)行游離，對腹下神經(jīng)進(jìn)行結(jié)構(gòu)上和功能上的完全保護(hù)；（3）在精囊腺中部或底部打開Denonvilliers筋膜進(jìn)入直腸固有筋膜與Denonvilliers筋膜之間間隙進(jìn)行游離；（4）緊貼直腸固有筋膜離斷直腸側(cè)方韌帶，保護(hù)神經(jīng)血管束和盆叢神經(jīng)。

本文回顧性分析廣東省中醫(yī)院2017年1月1日至2019年12月31日行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的147例患者的臨床資料，比較筋膜導(dǎo)向與傳統(tǒng)層面導(dǎo)向腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床療效差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣東省中醫(yī)院2017年1月1日至2019年12月31日行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的147例患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為筋膜導(dǎo)向組（n=77）和層面導(dǎo)向組（n=70）。所有患者中男性82例，女性65例；年齡31～85歲，平均為（61.5±12.3）歲。兩組性別、年齡、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、合并基礎(chǔ)疾病情況、既往腹部手術(shù)史、術(shù)前血紅蛋白、白蛋白、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、CA19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）和甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 （續(xù)）

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)術(shù)前CT/MRI和腸鏡活檢病理學(xué)結(jié)果證實(shí)為直腸癌；（2）手術(shù)方式為Dixon術(shù)式；（3）擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、周圍臟器浸潤；（2）急診手術(shù)病例（合并急性腸梗阻、出血、穿孔等）；（3）妊娠期、危重病或有其他手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)過程

1.3.1 筋膜導(dǎo)向組 切開直腸系膜內(nèi)側(cè)膜橋（圖1A），進(jìn)入Toldt間隙，顯露直腸固有筋膜。沿著直腸固有筋膜，先向直腸遠(yuǎn)端拓展直腸后間隙。直腸后間隙是指直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜間潛在間隙（圖1B），游離過程注意保持直腸固有筋膜和腹下神經(jīng)前筋膜的光滑完整性，遠(yuǎn)端游離至S2水平。轉(zhuǎn)向頭側(cè)游離，在乙狀結(jié)腸背側(cè)系膜后方繼續(xù)拓展Toldt間隙，注意保持乙狀結(jié)腸背側(cè)系膜和Gerota筋膜的光滑完整性（圖1C），直到直腸系膜根部。拓展小腸系膜和直腸系膜之間的融合筋膜間隙，切開膜橋，完全顯露直腸系膜根部（圖1D），并在直腸系膜根部離斷，同時(shí)完成對腸系膜下動脈的高位結(jié)扎。緊貼降結(jié)腸系膜背側(cè)葉繼續(xù)向外側(cè)和頭側(cè)拓展Toldt間隙，直到降結(jié)腸系膜外側(cè)膜橋處。返回在平行腸系膜下動脈根部水平離斷腸系膜下靜脈，接著裁剪系膜。轉(zhuǎn)向直腸系膜外側(cè)，切開膜橋（圖1E），向頭側(cè)游離至脾結(jié)腸韌帶處，打開顯露脾臟，向尾側(cè)游離至腹膜返折處。再次回到直腸后間隙，繼續(xù)緊貼直腸固有筋膜往下拓展，直到S4水平，離斷Waldeyer筋膜（圖1F），進(jìn)入肛提肌上間隙。轉(zhuǎn)向直腸前方，在腹膜返折上5 mm處打開腹膜，進(jìn)入Denonvilliers筋膜前間隙，緊貼Denonvilliers筋膜往下拓展，直到精囊腺中部或底部水平。環(huán)行橫斷Denonvilliers筋膜（圖1G），緊貼直腸固有筋膜拓展直腸前間隙。在直腸系膜兩側(cè)，緊貼直腸固有筋膜切開直腸側(cè)韌帶（圖1H），同時(shí)切斷韌帶內(nèi)的神經(jīng)和血管，從而完成直腸系膜的完全游離，部分患者可見“系膜終點(diǎn)線”（圖1I），也被認(rèn)為是直腸固有筋膜和盆膈上筋膜的返折線。根據(jù)腫瘤的位置，在腫瘤下緣遠(yuǎn)端5 cm處或直腸系膜末端橫斷系膜，裸化腸管，距離腫瘤下緣3 cm處橫斷腸管。

圖1 筋膜導(dǎo)向組手術(shù)過程

1.3.2 層面導(dǎo)向組 切開直腸系膜內(nèi)側(cè)腹膜，進(jìn)入Toldt間隙，沿該間隙向直腸遠(yuǎn)端拓展直腸后方直至S2水平。轉(zhuǎn)向頭側(cè)游離，在乙狀結(jié)腸背側(cè)系膜后方拓展，操作過程中識別并保護(hù)生殖血管和輸尿管。根部裸化并離斷腸系膜下動脈，清掃其周圍淋巴結(jié)。向外側(cè)和頭側(cè)繼續(xù)拓展降結(jié)腸后間隙，返回離斷腸系膜下靜脈并裁剪系膜。接著轉(zhuǎn)向打開直腸系膜外側(cè)，向頭側(cè)游離至并打開脾結(jié)腸韌帶，向尾側(cè)游離至腹膜返折處。再次回到直腸后方，游離直至直腸系膜末端。轉(zhuǎn)向直腸前方，在腹膜返折處打開腹膜，同樣向下游離直至直腸系膜末端。在直腸系膜兩側(cè)，切開直腸側(cè)韌帶，從而完成直腸系膜的完全游離。整個(gè)操作過程強(qiáng)調(diào)間隙的顯露，而非筋膜光滑完整。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、預(yù)防性造口情況、術(shù)后標(biāo)本直腸系膜完整性[2]、術(shù)后病理情況（腫瘤大小、腫瘤類型、腫瘤位置、T分期、N分期、腫瘤分化程度、淋巴管血管浸潤、神經(jīng)浸潤、總獲取和陽性淋巴結(jié)數(shù)目）。其中腫瘤位置根據(jù)腫瘤下緣距離肛緣距離進(jìn)行定義，距離肛緣＜5 cm、5～10 cm和＞10 cm分別定義為低位、中位和高位直腸癌。（2）術(shù)后情況：①術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后住院時(shí)間、排氣和恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、第一天盆腔引流量、拔除尿管時(shí)間、拔除盆腔引流管時(shí)間）；②術(shù)后第1、3、5天C反應(yīng)蛋白水平；③并發(fā)癥的發(fā)生情況包括術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的排尿功能障礙情況和其他并發(fā)癥的發(fā)生情況和分級[3]。

1.5 隨訪

采用門診或電話方式進(jìn)行隨訪6～12個(gè)月，了解患者術(shù)后生存、腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生情況和低位直腸前切除綜合征發(fā)生情況（low anterior resection syndrome，LARS）。低位直腸前切除綜合征發(fā)生情況采用直腸前切除綜合征評分進(jìn)行評價(jià)[4]。通過問卷調(diào)查方式，評分0～20分、21～29分和30～42分分別定義為無、輕度和重度LARS。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）或M（QL，QU）表示，組間比較行t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]或（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或者Fisher檢驗(yàn)，等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。筋膜導(dǎo)向組的手術(shù)時(shí)間短于層面導(dǎo)向組，直腸系膜完整性優(yōu)于層面導(dǎo)向組，總獲取淋巴結(jié)數(shù)目多于層面導(dǎo)向組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。余手術(shù)情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表2 （續(xù)）

2.2 兩組術(shù)后情況比較

2.2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 筋膜導(dǎo)向組的住院時(shí)間、拔除盆腔引流管時(shí)間短于層面導(dǎo)向組，第一天盆腔引流量少于層面導(dǎo)向組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。余術(shù)后恢復(fù)情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)CRP水平比較 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)CRP水平比較

2.2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 筋膜導(dǎo)向組術(shù)后1個(gè)月排尿功能障礙的發(fā)生率為19.5%（15/77），低于層面導(dǎo)向組的34.3%（24/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.123，P=0.042）。兩組其他并發(fā)癥總發(fā)生率及并發(fā)癥分級比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表5、表6。

表5 兩組其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表6 兩組其他并發(fā)癥分級比較

2.3 術(shù)后隨訪情況

2.3.1 隨訪概況115例患者獲得術(shù)后隨訪，隨訪率為78.2%（115/147），其中筋膜導(dǎo)向組62例，層面導(dǎo)向組53例。術(shù)后隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為7個(gè)月。隨訪期間，無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，無腫瘤相關(guān)死亡病例。

2.3.2 排尿功能障發(fā)生情況比較 筋膜導(dǎo)向組排尿功能障礙的發(fā)生率為19.4%（12/62），層面導(dǎo)向組為34%（18/53），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.162，P=0.075）。

2.3.3 低位直腸前切除綜合征發(fā)生情況比較 筋膜導(dǎo)向組排除21例因行預(yù)防性回腸造口及3例因術(shù)后吻合口漏行二次造口患者，最終38例納入分析；層面導(dǎo)向組排除18例因行預(yù)防性回腸造口及3例因術(shù)后吻合口漏行二次造口患者，最終32例納入分析。其中筋膜導(dǎo)向組29例發(fā)生低位直腸前切除綜合征，層面導(dǎo)向組25例發(fā)生低位直腸前切除綜合征，兩組低位直腸前切除綜合征發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表7。

表7 兩組低位直腸前切除綜合征發(fā)生情況比較

3 討論

1982年，Heald等[5]在直腸癌中提出直腸全系膜切除術(shù)（TME），使得患者遠(yuǎn)期生存率得到大幅提高。然而，直腸癌手術(shù)容易損傷直腸周圍血管和神經(jīng)，術(shù)中大出血、術(shù)后性功能和排尿功能障礙等問題一直困擾著外科醫(yī)師。Heald等[1]認(rèn)為直腸固有筋膜與周圍筋膜之間存在一無血管和神經(jīng)的安全間隙，在此間隙內(nèi)分離可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，但對這一間隙的明確組成與形態(tài)特點(diǎn)未有明確定義，也存在著爭議。

關(guān)于直腸周圍筋膜結(jié)構(gòu)的認(rèn)識是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。Fernandez-represa、Heald 和 Davies等[6-8]最初認(rèn)為直腸周圍筋膜主要分為兩層，將直腸固有筋膜一度命名為“直腸筋膜鞘”或“臟器筋膜”，同時(shí)將壁層骨盆筋膜稱為“壁層筋膜”或“骶前筋膜”。直到2007年，日本學(xué)者Kinugasa等[9]通過術(shù)中解剖和術(shù)后病理切片顯微觀察，正式將直腸周圍筋膜自腹側(cè)向背側(cè)命名為現(xiàn)在熟知的直腸固有筋膜、腹下神經(jīng)前筋膜和壁層骶前筋膜。在直腸后方，手術(shù)層面在腹下神經(jīng)前筋膜與直腸固有筋膜間進(jìn)行可以精準(zhǔn)地保護(hù)腹下神經(jīng)和保持直腸系膜的光滑，若是在腹下神經(jīng)前筋膜與壁層骶前筋膜間進(jìn)行則容易損傷神經(jīng)。國內(nèi)常毅等[10]認(rèn)為97%的直腸固有筋膜可以完整顯露，向下約在S4水平處與腹下神經(jīng)前筋膜融合成為Waldeyer筋膜，打開此筋膜后為肛管上間隙，直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜之間平面非常明顯，表現(xiàn)為無血管的疏松結(jié)締組織。

關(guān)于直腸前方筋膜層次爭議頗多。Heald等[1]認(rèn)為直腸固有筋膜在前方延伸為Denonvilliers筋膜，TME層次應(yīng)在Denonvilliers筋膜前方。而Kinugasa等[11]認(rèn)為Denonvilliers筋膜為壁層骶前筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜在直腸前方的融合筋膜，Denonvilliers筋膜實(shí)際上位于直腸固有筋膜的前方，雙側(cè)盆叢的左右交通支直接走行于Denonvilliers筋膜前面，其側(cè)面的延續(xù)分隔泌尿生殖神經(jīng)血管束（NVB）和直腸固有筋膜，學(xué)者據(jù)此認(rèn)為手術(shù)層次應(yīng)在Denonvilliers筋膜后方。

筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)目前對于直腸周圍筋膜結(jié)構(gòu)的主流認(rèn)識，同時(shí)結(jié)合本中心在臨床實(shí)踐中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，提出筋膜導(dǎo)向直腸癌根治術(shù)，其核心思路是沿直腸固有筋膜進(jìn)行直腸系膜的解剖和游離，確保直腸后間隙前后兩層筋膜的光滑完整，既能有效保護(hù)神經(jīng)功能，也能達(dá)到完整切除直腸系膜的目的。我們的數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)層面術(shù)式對比，筋膜導(dǎo)向術(shù)式術(shù)后直腸標(biāo)本系膜完整性更優(yōu)，可更好地達(dá)到腫瘤根治效果。筋膜導(dǎo)向組總獲取淋巴結(jié)數(shù)目為（16.4±8.5）枚，多于傳統(tǒng)層面導(dǎo)向組的（13.7±4.2）枚。正確的筋膜解剖層面使得手術(shù)流程化，在不增加術(shù)中出血量的同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間。

Ishii等[12]通過尸體解剖觀察證實(shí)盆叢發(fā)出的血管神經(jīng)束穿過Denonvilliers筋膜和直腸固有筋膜支配下段直腸。在中段直腸，盆叢發(fā)出的直腸支穿過直腸周圍筋膜構(gòu)成了所謂“側(cè)韌帶”，然而并未觀察到明顯的韌帶樣結(jié)構(gòu)。王梟杰等[13]通過活體檢查和尸體解剖也認(rèn)為“側(cè)韌帶”由盆叢直腸支和相伴行細(xì)小血管組成。交感神經(jīng)纖維起源于T12至L2的腹交感神經(jīng)節(jié)，繞行腸系膜下動脈根部在腹主動脈前形成上腹下叢，在腹主動脈分叉處形成左、右腹下神經(jīng)（控制射精功能），沿骨盆壁和髂內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)進(jìn)入盆叢后上角。副交感神經(jīng)起源于S2至S4的內(nèi)臟傳入纖維，經(jīng)骶前孔進(jìn)入盆叢下角，稱盆內(nèi)臟神經(jīng)（控制勃起和排尿功能）。腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)構(gòu)成盆叢位于腹膜返折下直腸兩側(cè)，呈菱形或三角形的網(wǎng)狀神經(jīng)板，盆叢發(fā)出分支以支配盆腔泌尿生殖器官。

研究表明TME術(shù)中保護(hù)盆叢神經(jīng)，術(shù)后排尿和性功能障礙發(fā)生率均有下降，但仍然有一定發(fā)生率[14]。保護(hù)盆叢神經(jīng)的難度在于直腸側(cè)方間隙非常狹窄，尤其是肥胖患者，往往很難進(jìn)入精準(zhǔn)的手術(shù)層面。以直腸固有筋膜作為導(dǎo)向進(jìn)行直腸系膜解剖，遵循了盆腔筋膜的解剖學(xué)原理，能確保手術(shù)在正確的側(cè)方平面。本研究結(jié)果顯示，筋膜導(dǎo)向手術(shù)對比傳統(tǒng)層面導(dǎo)向手術(shù)有效地降低了術(shù)后1個(gè)月排尿功能障礙的發(fā)生率。

與傳統(tǒng)層面導(dǎo)向腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相比，筋膜導(dǎo)向術(shù)式明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，更好地保持直腸系膜完整性和增加了總淋巴結(jié)清掃數(shù)目。與此同時(shí)并未增加術(shù)中出血量。在術(shù)后恢復(fù)情況方面，筋膜導(dǎo)向術(shù)式未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了術(shù)后住院和盆腔引流管拔除時(shí)間以及減少了盆腔引流管第一天引流量，同時(shí)降低術(shù)后1個(gè)月內(nèi)排尿功能障礙的發(fā)生率?；谝陨辖Y(jié)果，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為該術(shù)式更為符合直腸腫瘤的外科筋膜和神經(jīng)解剖學(xué)原理，具有可靠的安全性和開展的可行性。