孫軼，楊紅杰，張智春，周遠達，曾慶昇，李鵬，張錫朋△

1天津中醫(yī)藥大學 天津300121

2天津市人民醫(yī)院肛腸診療中心 天津300121

全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）是目前公認的中低位直腸癌根治術的標準術式。TME聯合包括輔助放化療（chemoradiotherapy，CRT）在內的綜合治療模式，使得直腸癌術后局部復發(fā)率（local recurrence，LR）顯著降低，并且局部復發(fā)的模式發(fā)生轉變[1]，吻合口復發(fā)病例數減少，側方淋巴結復發(fā)病例占復發(fā)病例的40%～50%。此外，對于術前已存在的側方淋巴結轉移，即使加用了覆蓋盆腔側方的放療，新輔助放化療依然無法將其完全清除[2]，對這一部分患者行側方淋巴結清掃術（lateral lymph node dissection，LLND）將轉移淋巴結切除方能取得生存獲益[3]。然而，由于盆腔側方腔室血管神經分布廣泛、解剖復雜，LLND僅在少數醫(yī)學中心得以開展。如何將LLND簡單化、程序化，使之得到更為廣泛的開展，是目前直腸癌治療相關研究的熱點問題之一[4-5]。我們通過對新鮮冰凍尸體進行解剖，總結出層面優(yōu)先入路直腸癌LLND的重要解剖標志及具體手術操作步驟，以期為結直腸腫瘤外科醫(yī)師掌握、開展LLND提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般材料

于海軍軍醫(yī)大學解剖教研室及唐山市第二人民醫(yī)院臨床解剖實驗室完成10具成人新鮮冰凍尸體標本解剖，其中男性8具、女性2具，所有尸體均經股動靜脈施行全身灌注，生前均無腹部手術史。

1.2 操作步驟

經臍十字切開腹部全層，充分暴露盆腔，按照TME原則先行TME術，離斷直腸遠端，后按照層面優(yōu)先入路LLND步驟進行盆腔側方腔室解剖。首先以輸尿管為解剖標志，分離輸尿管腹下神經筋膜與髂內淋巴脂肪組織之間的間隙（該間隙疏松無血，僅有少許輸尿管滋養(yǎng)血管通過），向背側分離至骶前筋膜及梨狀肌筋膜，尾側分離至輸尿管與髂內血管分支交叉處（膀胱腹下筋膜處，在女性為輸尿管與子宮動脈交叉處，男性為輸尿管與輸精管動脈交叉處），解剖視野見圖1。后以閉鎖臍動脈為解剖標志，分離膀胱腹下筋膜與閉孔淋巴脂肪組織之間的筋膜間隙，向背側、尾側分離至盆筋膜腱弓（圖2，可見膀胱側壁、膀胱上下動靜脈的外側面與閉孔淋巴組織之間的間隙疏松無血）。

圖1 分離輸尿管腹下神經筋膜

圖2 分離膀胱腹下筋膜

分離上述兩個筋膜間隙后建立了側方淋巴結清掃的內側界限，因輸尿管腹下神經筋膜內包含支配盆腔器官的神經及分支，膀胱腹下筋膜內包含供應盆腔器官的血管，故分離這兩個間隙后，盆腔器官的“神經蒂”及“血管蒂”均被分離出來（圖3）。分離盆壁筋膜與閉孔淋巴脂肪組織之間的筋膜間隙（該間隙疏松無血），向尾側沿髂腰肌筋膜、閉孔內肌筋膜分離盆壁筋膜與閉孔淋巴脂肪組織之間的間隙，向背側分離坐骨神經表面筋膜與淋巴脂肪組織之間的間隙，逐漸顯露閉孔神經上段、腰骶干、髂腰血管等，顯露閉孔靜脈起始部，建立了側方淋巴結清掃的外側及背側界限（圖4、圖5）。

圖3 兩個層面分離結束后視野

圖4 分離盆壁筋膜與髂外血管及閉孔淋巴組織之間的間隙

圖5 側方淋巴結組織的邊界

側方淋巴結清掃的內側、外側以及背側界限確定后，進行淋巴結清掃（圖6）。保留重要血管神經，將淋巴脂肪組織整塊清除，先將第283組淋巴結與髂外血管鞘剝離，其次與閉孔神經、血管分離，然后清除第263P組淋巴結及第263D組淋巴結。將淋巴脂肪組織清除后，外側腔室的內側壁、外側壁及背側壁得以清晰顯示（圖7）。

圖6 層面拓展完畢后清除淋巴脂肪組織

圖7 清掃結束視野

分離過程中，對明確的解剖標志進行拍照記錄：分離輸尿管腹下神經筋膜時以輸尿管、骶前筋膜、輸尿管血管交叉為解剖標志；分離膀胱腹下筋膜以閉鎖臍動脈、膀胱壁、盆筋膜腱弓為解剖標志；分離盆壁筋膜以閉孔筋膜、髂腰肌筋膜、閉孔神經上段、腰骶干、閉孔靜脈起始部為解剖標志。同時，記錄重要的解剖層面及血管變異情況。

2 結果

所有尸體標本均采用層面優(yōu)先入路方式完成雙側LLND，雙側輸尿管腹下神經筋膜及膀胱腹下筋膜均清晰識別，易于辨認。

輸尿管腹下神經筋膜與髂內血管及其周圍淋巴脂肪組織間存在一個明確的疏松無血間隙，僅有少許細小穿支血管滋養(yǎng)輸尿管，易于離斷，該間隙可向背側分離至骶前筋膜，向尾側分離至輸尿管與髂內血管分支交叉處，該間隙在所有尸體標本中均可清晰辨識。輸尿管、骶前筋膜是該筋膜層面恒定的解剖標志，未見變異。

膀胱腹下筋膜與閉孔淋巴脂肪組織間也存在疏松無血間隙，緊貼膀胱壁進行分離均順利到達盆筋膜腱弓。閉鎖臍動脈及盆筋膜腱弓是該筋膜層面恒定的解剖標志，未見變異。分離髂腰肌筋膜、閉孔筋膜與閉孔淋巴脂肪組織之間的間隙，該間隙也是疏松無血間隙，向頭側背側分離顯露閉孔神經上段，向尾側背側分離顯露閉孔靜脈起始部。閉孔神經在所有尸體標本中未見變異。

所有尸體標本的淋巴脂肪組織均可按照層面優(yōu)先入路的操作流程完成整塊清除，陰部內動脈均可顯露。

3 討論

隨著膜解剖研究的進展，輸尿管腹下神經筋膜與膀胱腹下筋膜作為盆腔側方兩個重要的臟筋膜層面逐漸被認識和利用，在LLND操作中，通過優(yōu)先分離這兩個臟筋膜層面，聯合盆壁筋膜層面的分離，在降低手術難度的同時提高了手術安全性[6]。通過尸體解剖學研究，我們發(fā)現這些筋膜層面在新鮮冰凍尸體上均存在疏松間隙，易于拓展和分離，操作具有可重復性，利用恒定的解剖標志為手術分離過程的每一個步驟設定“地標”，可最終達到滿意的側方淋巴結清掃效果。

輸尿管腹下神經筋膜又稱尿生殖筋膜，它是從腎前筋膜（Gerota筋膜）延續(xù)而來的多層結構，其內包含有輸尿管和上腹下叢、腹下神經、S2～S4內臟神經支[7]。輸尿管是該層面重要的解剖標志，完整保留這一層面對于盆腔器官的神經保護而言至關重要。LLND通常在TME手術完成之后、腸管吻合之前進行，此時輸尿管腹下神經筋膜內側面已確立，以輸尿管為解剖標志，將輸尿管腹下神經筋膜外側面與髂內血管及周圍淋巴脂肪組織充分分離，可將輸尿管與神經層面一并保護，是減少術后泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙的關鍵。膀胱腹下筋膜起源于胚胎早期的泄殖腔，泄殖腔接受髂內動脈前干血液供應，終末支是臍動脈，在胎兒時期臍動脈攜帶靜脈血隨尿囊一并進入臍帶，出生后逐漸閉鎖。膀胱腹下筋膜也是一個多層結締組織結構，內包含有供應盆腔器官的血管，在LLND中，這些血管分支是導致術中出血的主要血管之一，通過層面優(yōu)先分離，先對膀胱腹下筋膜進行解剖和分離，連同筋膜內血管一并游離，可使手術變得更加安全。盆壁筋膜包括閉孔內肌筋膜、梨狀肌筋膜和骶前筋膜，它們共同參與構成側方淋巴結區(qū)域的外側壁及背側壁，盆壁筋膜與淋巴脂肪組織之間同樣存在疏松間隙，易于分離。

從胚胎發(fā)育的角度看，盆腔側方腔室隨著盆骨發(fā)育及盆壁筋膜與臟筋膜之間的間隙受到側方牽拉而形成，因此最徹底的LLND應該將盆腔側方腔室的所有組織整塊清除，但是盆腔側方腔室內包含有重要的血管及神經，必須予以保護，根據日本第9版《大腸癌規(guī)約》的淋巴結分組，第263D組淋巴結是膀胱腹下筋膜內的淋巴結，沿髂內血管回流方向引流，與第283組及第263P組淋巴結匯合，因此應將這三組淋巴結予以清除?！吨袊蹦c癌側方淋巴結轉移診療專家共識（2019版）》[8]指出進行LLND時應盡量徹底清除閉孔和髂內區(qū)域的淋巴結，這與盆腔側方腔室的范圍及盆腔器官的血液供應分布相一致。

采用層面優(yōu)先入路的優(yōu)勢在于：（1）先確定淋巴結清掃的邊界后再行清掃，保證了清掃的徹底性；（2）先在筋膜間隙游離手術層面，避免邊分離筋膜間隙邊清掃淋巴結過程中出血、滲血污染解剖間隙，導致后續(xù)手術層面發(fā)生躍遷、引起不必要的副損傷，確保手術安全；（3）通過三個層面的分離優(yōu)先保護了輸尿管、盆叢神經、坐骨神經，減少了術后因神經損傷導致的功能障礙。

總的來說，輸尿管腹下神經筋膜、膀胱腹下筋膜及盆壁筋膜是易于辨識的筋膜層面，依據層面優(yōu)先入路行直腸癌LLND層面清晰，解剖標志恒定，可作為LLND的常規(guī)入路方式。