李瑞奇，沈可欣，王澤銘，謝忠士

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門(mén)外科 吉林長(zhǎng)春 130031

直腸癌在我國(guó)所有惡性腫瘤中發(fā)病率較高，在男性中發(fā)病率位列第四，女性中發(fā)病率位列第三[1]，近年來(lái)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡趨于年輕化，男性患者占比越來(lái)越大[2]。隨著新輔助放化療、靶向治療及免疫治療等的推廣應(yīng)用，直腸癌的臨床治療有了更多元化的選擇。有研究表明，對(duì)于病變局限于黏膜下層的早期直腸癌患者，新輔助放化療聯(lián)合經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可取代全直腸系膜切除術(shù)[3]。但對(duì)于進(jìn)展期中低位直腸癌患者，根治性手術(shù)切除仍然是最可靠的治療手段[4]。而低位直腸癌手術(shù)中的保肛技術(shù)一直是外科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。在低位直腸癌中，可接受的遠(yuǎn)切緣從5 cm降至2 cm，甚至降至1 cm，這使得更多低位直腸癌患者可以通過(guò)保留括約肌獲益[5]。括約肌間切除術(shù)（internal sphincter resection，ISR）適用于腫瘤下緣距齒狀線(xiàn)距離短于5 cm的低位甚至超低位直腸癌，其以全直腸系膜切除為原則（total mesorectal excision，TME），在內(nèi)外括約肌間進(jìn)行分離，切除內(nèi)括約肌、保留外括約肌及肛提肌，既保證了足夠的遠(yuǎn)切緣，也在一定程度上保護(hù)了盆底結(jié)構(gòu)與盆腔自主神經(jīng)的功能，為患者保肛提供了可能性[6]。Park等[7]回顧性分析147例行ISR的局部晚期直腸癌患者的術(shù)后情況，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為34個(gè)月，總體3年無(wú)病生存率達(dá)到64.9%，局部復(fù)發(fā)率為11.7%，說(shuō)明ISR具有良好的腫瘤學(xué)治療效果。然而，由于該手術(shù)難度較大及存在學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥如吻合口相關(guān)問(wèn)題較為常見(jiàn)，其中吻合口漏發(fā)生率可達(dá)到4.8%～48%[8]。因此，ISR中對(duì)盆腔游離層面的準(zhǔn)確辨識(shí)顯得尤為重要，可以降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[9]。

盆膈上筋膜覆蓋于肛提肌與尾骨肌的表面，是腹內(nèi)筋膜的直接延續(xù)，支撐盆腔內(nèi)臟器的出口，可在ISR中起到解剖定位的作用，降低進(jìn)入錯(cuò)誤平面的概率，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過(guò)回顧性分析筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi)展ISR的中低位直腸癌患者的臨床資料，探討盆膈上筋膜在其中的解剖定位作用和臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2020年5月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門(mén)外科進(jìn)行ISR的21例中低位直腸癌患者的臨床資料。其中男性14例（66.7%），女性7例（33.3%）；年齡（58.1±9.6）歲；BMI（24.1±2.9）kg/m2；腫瘤下緣距離肛緣距離3.0（2.2，4.1）cm；新輔助化療3例（14.3%）；術(shù)前MRI分期：T1期1例、T2期7例、T3期12例，1例患者無(wú)法評(píng)估；術(shù)前患者癌胚抗原4.9（2.0，10.1）ng/mL；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)為7例（33.3%），Ⅲ～Ⅳ級(jí)為14例（66.7%）。所有患者術(shù)前肛門(mén)功能均良好。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前腸鏡定位為中低位（腫瘤下緣距肛緣距離≤7 cm），且病理學(xué)活檢證實(shí)為直腸癌；（2）術(shù)前均接受胸、腹高分辨率CT及盆腔MRI檢查；（3）腫瘤直徑≤5 cm；（4）未發(fā)生腸梗阻或穿孔；（5） MRI或超聲內(nèi)鏡診斷分期為T(mén)1～3NxM0，腫瘤未侵及肛提肌或外括約肌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腹部手術(shù)史；（2）術(shù)前已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）臨床資料不完整。

1.3 手術(shù)方法

患者行靜脈吸入復(fù)合麻醉，采用五孔法操作，以臍部穿刺孔作為觀察孔，右下腹12 mm穿刺孔為主操作孔，手術(shù)操作嚴(yán)格遵循腫瘤手術(shù)探查原則以及TME原則。游離腸系膜下血管根部，離斷并清掃D253組淋巴結(jié)，乙狀結(jié)腸完全游離后束帶牽引，繼續(xù)向下分離直腸后間隙，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，切開(kāi)該處直腸骶骨筋膜可以進(jìn)入肛提肌上間隙，顯露后側(cè)壁盆膈上筋膜（見(jiàn)圖1）。轉(zhuǎn)向直腸前壁游離，于腹膜返折上方2～3 cm處切開(kāi)腹膜，顯露鄧氏筋膜（Denonvilliers fascia），逐漸向尾側(cè)游離至精囊腺下緣，切斷鄧氏筋膜并在其后方游離直腸前間隙，注意保護(hù)血管神經(jīng)束（見(jiàn)圖2）。女性患者選擇在直腸生殖膈平面游離，注意保護(hù)陰道后壁，防止發(fā)生直腸陰道瘺。分離直腸兩側(cè)直至肛提肌裂孔邊緣。從直腸側(cè)后方5點(diǎn)、7點(diǎn)鐘位置進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙，分離至齒狀線(xiàn)水平（圖3、圖4）。直腸指診確定腫瘤下緣與肛緣的距離，安裝肛門(mén)牽開(kāi)器，充分消毒后，在腫瘤下緣2 cm處全層切開(kāi)直腸，顯露內(nèi)外括約肌間隙（圖5），張力允許情況下荷包縫合關(guān)閉遠(yuǎn)端，從下往上進(jìn)行游離，從后方往前方分離，直至與腹部會(huì)合，經(jīng)肛門(mén)移除標(biāo)本，采用器械吻合或者手工結(jié)腸肛管吻合。

圖1 肛側(cè)面辨識(shí)盆膈上筋膜

圖2 腹側(cè)面辨識(shí)盆膈上筋膜

圖3 恥骨直腸肌平面

圖4 痔血管平面

圖5 內(nèi)外括約肌間隙

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）手術(shù)標(biāo)本及病理學(xué)指標(biāo)：TNM分期、腫瘤直徑、腫瘤下緣距遠(yuǎn)切緣距離、環(huán)周切緣陽(yáng)性情況、淋巴結(jié)檢出數(shù)、腫瘤分化程度等。（3）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：游離過(guò)深引起的術(shù)中損傷、術(shù)后并發(fā)癥。（4）術(shù)后肛門(mén)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）評(píng)分量表[10]進(jìn)行評(píng)分，0～20分為無(wú)LARS，21～29分為輕度LARS，30～42分為重度LARS。

1.5 隨訪(fǎng)

所有患者術(shù)后均接受門(mén)診和電話(huà)隨訪(fǎng)，根據(jù)LARS評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行肛門(mén)功能評(píng)定，同時(shí)查閱最近一次復(fù)查病歷和影像學(xué)資料，評(píng)估患者生存時(shí)間和是否復(fù)發(fā)。隨訪(fǎng)時(shí)間截至2021年4月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

21例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，10例（47.6%）患者加行預(yù)防性造口術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間 （242.9±66.4） min、術(shù)中出血量 30.5（23.6，65.5）mL、平均術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間為（3.0±0.5）d、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間為（3.5±0.5）d，平均總住院時(shí)間為（15.2±3.8）d。

2.2 手術(shù)標(biāo)本及病理學(xué)指標(biāo)

術(shù)后病理大體標(biāo)本長(zhǎng)度為（22.3±3.3）cm，腫瘤下緣距遠(yuǎn)切緣距離為（2.9±1.4）cm。淋巴結(jié)檢出數(shù)目（15.1±1.9）枚，所有病例標(biāo)本系膜完整、切緣均為陰性。術(shù)后TNM分期：Ⅰ期5例（23.8%），Ⅱ期6例（28.6%），Ⅲ期10（47.6%）例。腫瘤分化程度：高分化2例（9.5%），中分化18例（85.7%），低分化1例（4.8%）。

2.3 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷1例（4.8%）、陰道損傷1例（4.8%），術(shù)后1周內(nèi)2例（9.5%）患者發(fā)生吻合口漏，經(jīng)積極保守治療后好轉(zhuǎn)，順利出院。其余患者均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后肛門(mén)功能情況

對(duì)未行預(yù)防性回腸造口的11例患者和10例行預(yù)防性回腸造口的患者分別在術(shù)后和還納術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月使用LARS評(píng)分量表評(píng)估肛門(mén)功能。11例未行預(yù)防性回腸造口的患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)輕度LARS 4例，重度LARS 7例；術(shù)后6個(gè)月僅1例患者出現(xiàn)輕度LARS。10例行預(yù)防性回腸造口的患者在造口還納術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)輕度LARS 8例，重度LARS 2例；造口還納術(shù)后6個(gè)月，所有患者均無(wú)LARS。

2.5 隨訪(fǎng)結(jié)果

所有患者術(shù)后均接受門(mén)診和電話(huà)隨訪(fǎng)7～30個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間23個(gè)月，隨訪(fǎng)至2021年4月無(wú)死亡病例，其中2例（9.5%）患者復(fù)發(fā)，其余19例（90.5%）患者均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，恢復(fù)良好。

3 討論

盆膈上筋膜是被覆肛提肌與尾骨肌的一層菲薄筋膜，TME手術(shù)應(yīng)該將直腸系膜完整地從這層筋膜表面分離，然而由于盆腔空間狹小，許多情況下做到準(zhǔn)確辨識(shí)的難度較大，易造成直腸系膜脂肪組織的殘留，從而導(dǎo)致TME手術(shù)質(zhì)量的下降，加之一些術(shù)者對(duì)TME觀念理解存在偏差，往往在尚未顯露這個(gè)層面時(shí)就進(jìn)行了直腸系膜的裸化。但是對(duì)于超低位直腸癌行ISR時(shí)，假如不能暴露肛提肌裂孔，則無(wú)法通過(guò)正確的平面進(jìn)入肛門(mén)內(nèi)外括約肌間隙，而盆膈上筋膜可以提供良好的解剖定位作用。筆者團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行TME時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直腸腔內(nèi)切開(kāi)時(shí)，依次切開(kāi)黏膜、黏膜下層、固有肌層，全層切開(kāi)后才能進(jìn)入到正確的解剖層面，而這些組織層面的交界點(diǎn)需要一個(gè)明確的解剖標(biāo)志去指引，并認(rèn)為盆膈上筋膜在經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）中可起到定位作用[11]，在這個(gè)理念的引導(dǎo)下，復(fù)習(xí)手術(shù)錄像并在后續(xù)的ISR實(shí)踐中進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)盆膈上筋膜也可以很好地幫助手術(shù)醫(yī)師尋找肛門(mén)內(nèi)外括約肌間隙，提高TME的手術(shù)質(zhì)量。

需要注意的是，由于盆腔空間狹小，在游離的過(guò)程中可能誤切破盆膈上筋膜，直接暴露肛提肌，雖說(shuō)這并不影響TME的手術(shù)質(zhì)量，但是由此造成的游離平面混亂會(huì)增加后續(xù)尋找肛門(mén)內(nèi)外括約肌間隙的難度。因此，在游離平面從直腸后間隙轉(zhuǎn)到肛提肌上間隙時(shí)，要維持好牽引的張力，可以采用鈍銳結(jié)合的方式仔細(xì)分離，避免過(guò)早切開(kāi)6點(diǎn)鐘方向的直腸尾骨韌帶，應(yīng)從5點(diǎn)、7點(diǎn)鐘方向向前側(cè)壁拓展。采用從后方推進(jìn)的方式會(huì)造成側(cè)壁系膜的殘留，我們推薦的游離技巧是“先后再前再兩側(cè)”，前壁游離并非只是把握與直腸與前列腺（陰道）之間的層面，而要充分拓展前側(cè)腔，與2點(diǎn)、10點(diǎn)鐘方向緊貼直腸末端顯露肛提肌裂孔“U”形頂端的盆膈上筋膜，而后再與5點(diǎn)、7點(diǎn)鐘的拓展平面相連通。最佳的游離狀態(tài)應(yīng)在側(cè)后壁看見(jiàn)肛提肌裂孔“U”形袢，可見(jiàn)覆蓋其表面的盆膈上筋膜，然后沿此筋膜與直腸的交界點(diǎn)從5點(diǎn)、7點(diǎn)鐘方向鈍性分離進(jìn)入肛門(mén)內(nèi)外括約肌間隙。

膜解剖的意義在于保持手術(shù)范圍在正確的解剖層面，隨著對(duì)胚胎解剖學(xué)研究的深入，傳統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)將被賦予更大的定位功能，有利于實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全性和功能性的統(tǒng)一。在高清腹腔鏡的可視化前提之下，術(shù)者精細(xì)的操作可以實(shí)現(xiàn)狹小區(qū)域膜間隙的尋找和分離，無(wú)論系膜還是筋膜都是手術(shù)必要的定位指引，探索和發(fā)現(xiàn)富有臨床指導(dǎo)意義的術(shù)中解剖標(biāo)志，有利于提高手術(shù)綜合質(zhì)量和治療效果。