李紅艷 徐文洲 王雷

牙齦瘤是指發(fā)生在牙齦組織的炎癥反應(yīng)性增生物。主要見于牙齦乳頭部位。它來(lái)源于牙周膜及牙齦的結(jié)締組織，因其無(wú)腫瘤的生物學(xué)結(jié)構(gòu)和特征，故非真性腫瘤，但切除后易復(fù)發(fā)［1］，與菌斑、牙石、食物嵌塞、咬合異常、不良修復(fù)體等引起的局部慢性炎癥有關(guān)［2］。治療主要采用去除局部刺激因素，手術(shù)切除瘤體的方式［3］。常規(guī)瘤體切除術(shù)為了預(yù)防復(fù)發(fā)，強(qiáng)調(diào)徹底切除瘤體并刮除牙周膜、骨膜、骨等鄰近組織，創(chuàng)傷過(guò)大；易出現(xiàn)術(shù)后根面暴露、敏感、根面齲等并發(fā)癥；且齦乳頭缺損，附著齦不足，影響美觀［4］。臨床上在牙周基礎(chǔ)治療后采用局部翻瓣切除牙齦瘤并微創(chuàng)骨修整，齦瓣縫合，取得了較好的療效。手術(shù)損傷小，美觀效果較好，減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)和后續(xù)的治療?，F(xiàn)將牙齦瘤翻瓣切除術(shù)與常規(guī)切除術(shù)效果比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科2017年1月～2018年1月期間48例牙齦瘤患者（表1）隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組采用局部翻瓣、微創(chuàng)骨修整，齦瓣縫合方法治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)牙齦瘤手術(shù)治療。

納入條件：臨床診斷為牙齦瘤，術(shù)后病理報(bào)告為牙齦瘤；患牙牙槽骨吸收均不超過(guò)根長(zhǎng)1/2，松動(dòng)度均≤Ⅰ°。所有患者血常規(guī)，血生化，凝血功能，肝腎功能檢查均未見異常；無(wú)系統(tǒng)性疾病及傳染病。無(wú)懷孕。無(wú)手術(shù)禁忌癥。術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前行全口齦上潔治術(shù)和術(shù)區(qū)齦下刮治、根面平整術(shù)；調(diào)整咬合，去除不良修復(fù)體和不良充填體等局部刺激因素。

1.2 治療方法

1.2.1 翻瓣牙齦瘤切除術(shù) 常規(guī)口內(nèi)口外消毒，鋪無(wú)菌洞巾，鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液在前庭溝牙槽黏膜反折處行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉顯效后，瘤體前后牙做溝內(nèi)切口，于瘤體外0.2 cm正常組織處及做內(nèi)斜切口，直達(dá)骨面，徹底切除瘤體組織以及累及的牙齦、牙周膜、骨膜，翻開黏骨膜瓣，暴露牙齒根面及牙槽骨，以Gracy刮治器刮除根面上的牙石、感染牙骨質(zhì)及殘存的牙周膜纖維，平整根面，騷刮黏骨膜瓣內(nèi)壁的炎性肉芽組織。以超聲骨刀修整瘤體處相應(yīng)的牙槽骨，去除尖銳、不齊的骨緣，使骨面呈移行的斜坡狀。大量生理鹽水沖洗，齦瓣復(fù)位，若瘤體直徑＞10 mm，創(chuàng)口過(guò)大，骨面暴露過(guò)多，用碘仿紗條覆蓋創(chuàng)面再牙周塞制；瘤體直徑≤10 mm者，牙槽骨暴露不多，可直接冠向拉攏縫合或懸吊縫合，局部牙周塞治劑保護(hù)。切除的瘤體送病理檢查。所用手術(shù)均由同一醫(yī)師和助手完成。術(shù)后教會(huì)患者菌斑控制方法，囑患者保持口腔衛(wèi)生，復(fù)方氯己啶含漱液含漱1周，酌情服用抗生素3～5 d。術(shù)后1周拆線。術(shù)后1周、2周、1個(gè)月復(fù)查，以后每3個(gè)月復(fù)查1次。

1.2.2 常規(guī)牙齦瘤切除術(shù) 在腫瘤周圍的正常組織上做切口，將病變波及的牙齦（松動(dòng)牙及殘冠殘根拔除，不松動(dòng)的牙暫保留觀察）、牙周膜、骨膜及鄰近骨組織一并切除，牙周塞治。

1.3 臨床指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)分析

使用術(shù)后VAS疼痛等級(jí)評(píng)分比較兩組在術(shù)后的疼痛程度，用牙齦退縮（gingival recession、GR），齦乳頭充填指數(shù)（papilla filled index，PFI），附著齦寬度變化（variation of keratinized gingival width）來(lái)比較術(shù)區(qū)牙齦形態(tài)恢復(fù)情況。SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：瘤體消失，累及患牙無(wú)明顯松動(dòng)，能行使咀嚼功能，半年以上無(wú)復(fù)發(fā)。

無(wú)效：累及患牙明顯松動(dòng)，不能行使咀嚼功能，半年內(nèi)復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

術(shù)后1年，48例患者經(jīng)治療后全部治愈，無(wú)復(fù)發(fā)，能行使正常咀嚼功能。術(shù)后所有病例創(chuàng)口愈合良好，齦緣連續(xù)，探診深度≤3 mm，波及牙齒無(wú)明顯松動(dòng)，未見牙髓炎癥、牙髓壞死等癥狀。與常規(guī)手術(shù)相比，翻瓣切除牙齦瘤術(shù)后疼痛較小，組內(nèi)比較：實(shí)驗(yàn)組治療后第2天與第1天比VAS有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.000）；對(duì)照組治療后第2天與第1天比VAS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.157），第3天與第1天比VAS有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.008），可見實(shí)驗(yàn)組治療后疼痛緩解得快（表 2）。組間比較：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，第1天VAS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.670）；第2、3天 VAS明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）可見實(shí)驗(yàn)組治療后疼痛較輕。實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組比較，牙齦形態(tài)更好，齦緣退縮少，齦乳頭相對(duì)豐滿，角化齦寬度增加更多（表4）。

表2 2組術(shù)后主觀疼痛VAS組內(nèi)比較Tab 2 Comparison of postoperative pain VAS scoring before and after operation in the 2 groups

表3 2組各時(shí)點(diǎn)術(shù)后主觀疼痛VAS組間比較（Mean Rank）Tab 3 Comparison of postoperative pain VAS scoring at different time points between the 2 groups

表4 2組患者術(shù)后牙齦形態(tài)比較Tab 4 Comparison of postoperative gingival morphology between the 2 groups of patients

3 討 論

牙齦瘤是指發(fā)生在牙齦乳頭部位的炎癥反應(yīng)性瘤樣增生物，組織學(xué)分型為纖維瘤，外周骨化性纖維瘤，化膿性肉芽腫和巨細(xì)胞性纖維瘤［5］。其雖非真性腫瘤，但切除后易復(fù)發(fā)。牙齦瘤的發(fā)生與口腔衛(wèi)生不良，菌斑、牙石長(zhǎng)期聚集，機(jī)械刺激和慢性炎癥密切相關(guān)，因此徹底去除局部刺激因素和感染源是牙齦瘤治愈的關(guān)鍵，所以術(shù)前行牙周基礎(chǔ)治療除去菌斑、牙石等局部促進(jìn)因素，以減少炎癥反應(yīng)；去除不良修復(fù)體、調(diào)整殘根殘冠，消滅局部刺激因素，這是手術(shù)治療的前提，也是預(yù)防牙齦瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的重要手段。

牙齦瘤常規(guī)治療方式為手術(shù)徹底切除瘤體并拔除病變所波及的患牙，刮除牙齦瘤所波及的牙周膜、骨膜及鄰近的骨組織。此治療方式能達(dá)到有效根治及防止復(fù)發(fā)的目的，但創(chuàng)傷過(guò)大，拔牙造成牙列缺損，咀嚼功能下降、影響美觀，面臨義齒修復(fù)等問(wèn)題。近年來(lái)出現(xiàn)了很多非手術(shù)治療牙齦瘤的方法，如激光治療［6－7］、低溫冷凍治療［8－9］、微波治療以［10］及平陽(yáng)霉素注射治療［11］、普萘洛爾 －β腎上腺素能受體（b-AR）拮抗劑注射治療［12］等，均有較好的治療效果。但藥物注射治療適應(yīng)癥選擇較窄，且有相應(yīng)的副作用。激光、微波等需要特殊儀器，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高，諸多問(wèn)題已引起人們的顧慮和關(guān)注。為避免拔除受累牙及擴(kuò)大手術(shù)范圍，同時(shí)兼顧美觀，臨床上現(xiàn)多采用改良手術(shù)法切除牙齦瘤，切除瘤體，同時(shí)結(jié)合游離齦移植、側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)和冠向復(fù)位瓣術(shù)、隧道成形術(shù)［13－16］等術(shù)式，覆蓋暴露根面，減少術(shù)后敏感，促進(jìn)角化齦形成，但術(shù)式較為復(fù)雜，甚至需要第二切口?；颊卟灰捉邮?。

本研究進(jìn)行完善的牙周基礎(chǔ)治療后，瘤體變小，采用局部翻瓣切除瘤體的方法，于瘤體外0.2 mm處做內(nèi)斜切口，保留角化上皮［17］，完整切除瘤體及牙周袋內(nèi)上皮，行局部牙周翻瓣術(shù)，直視下徹底刮除病變區(qū)牙齒根面的牙石、感染牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨上病變的結(jié)締組織，平整根面，徹底消除感染病灶，創(chuàng)造良好的愈合條件。磨除瘤體涉及的牙槽骨，清除牙齦瘤發(fā)生的組織來(lái)源，預(yù)防復(fù)發(fā)。修整尖銳的骨緣、骨嵴，使形成平滑的斜坡狀骨面，以利于組織愈合。既完整切除瘤體組織，消滅復(fù)發(fā)的組織來(lái)源；又盡可能的保留角化齦的寬度，及牙齦乳頭的形態(tài)，達(dá)到美觀的要求。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組角化齦寬度增加明顯多于對(duì)照組，牙齦乳頭的豐滿度也優(yōu)于對(duì)照組（表4）。由于實(shí)驗(yàn)組術(shù)后大多縫合后為閉合創(chuàng)口，即使瘤體較大沒(méi)有完全閉合創(chuàng)口，也大部分有齦瓣的覆蓋，而對(duì)照組創(chuàng)面直接覆蓋塞制劑，因此，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后舒適度也有改善（表2～3）。

術(shù)后患者有效的自身菌斑控制及定期的牙周維護(hù)治療非常重要［18］，因?yàn)橐鹧例l瘤復(fù)發(fā)的主要原因是刺激因素未徹底去除或患者自身菌斑控制不佳。保持口腔衛(wèi)生及定期復(fù)查都是降低牙齦瘤復(fù)發(fā)的有效方法［19］。術(shù)后要注意調(diào)整咬合，避免咬合創(chuàng)傷影響愈合，避免過(guò)度的冷熱刺激，保護(hù)牙髓。本組病例涉及到的患者患牙牙槽骨吸收均不超過(guò)根長(zhǎng)1/2，松動(dòng)度均≤Ⅰ，因此均采用手術(shù)治療后保留患牙，且療效滿意；若患牙牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)1/2，松動(dòng)度＞Ⅰ，應(yīng)視具體情況考慮治療方法及患牙的去留問(wèn)題。而且該術(shù)式對(duì)于根面的覆蓋和角化齦的恢復(fù)都有一定的局限性，過(guò)大的牙齦瘤切除后還是需要進(jìn)一步的膜齦手術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)美學(xué)修復(fù)；尤其是對(duì)于已有明顯牙間隙的患牙，需要配合正畸治療，改善齦乳頭的形態(tài)和角化齦的寬度?？傊?，完善的牙周基礎(chǔ)治療后采用局部翻瓣切除牙齦瘤，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的菌斑控制，可以有效的預(yù)防牙齦瘤復(fù)發(fā)并實(shí)現(xiàn)一定的牙齦美學(xué)修復(fù)。