葉楓 張潔 牛瑞斌 王晶晶

兒童由于不良飲食習(xí)慣、疏于口腔清潔、經(jīng)常換牙、牙齒抵抗力低下等原因的存在，常常會(huì)引起牙體牙髓病的產(chǎn)生。根管治療是牙體牙髓病的治療常用有效方法，而其常規(guī)麻醉方法為利多卡因或阿替卡因局部麻醉［1－2］，由于患兒年齡較小，自制力差，容易躁動(dòng)不配合，單純的局部麻醉往往無(wú)法滿足治療需求。右美托咪定（Dexmedetomidine）作為一種麻醉常用的鎮(zhèn)靜藥物，具有鎮(zhèn)靜效果優(yōu)良、安全性高、對(duì)呼吸抑制小等優(yōu)點(diǎn)，不僅廣泛用于全麻患兒的術(shù)中鎮(zhèn)靜，還被大量用于日間短小手術(shù)及重癥監(jiān)護(hù)室患兒的短期、長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜［3－4］。本研究擬通過(guò)開(kāi)展一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)，探究將右美托咪定鎮(zhèn)靜用于兒童根管治療中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已通過(guò)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬均簽署受試者知情同意書(shū)。選擇本醫(yī)院2017年1月至當(dāng)年10月進(jìn)行門(mén)診牙體牙髓病擬行根管治療患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)全麻手術(shù)史；（2）無(wú)藥物（利多卡因及右美托咪定）過(guò)敏史，非過(guò)敏體質(zhì)；（3）預(yù)計(jì)病情治療時(shí)間介于30 min～1 h；（4）無(wú)先天性心血管系統(tǒng)疾病；（5）患兒有口腔治療焦慮病史或有意愿接受靜脈治療，患兒家屬同意簽署知情同意書(shū)。研究共納入60人，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n＝30）與對(duì)照組（n＝30）。60名患兒中，男童28例，女童32例，年齡分布主要集中在6～15歲。2組患兒在年齡、身高、體重等一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）利多卡因或右美托咪定過(guò)敏；（2）家屬拒絕治療；（3）嚴(yán)重器質(zhì)性病變患兒，如心臟病等；剔除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）3次靜脈置管失?。唬?）出現(xiàn)藥物過(guò)敏；（3）術(shù)中出現(xiàn)心率＜60次/min或PaO2＜90%；（4）術(shù)中無(wú)創(chuàng)血壓收縮壓低于90mmHg或舒張壓低于60 mmHg。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患兒的一般情況比較（n＝30，±s）Tab 1 Comparison of general conditions between the 2 groups（n＝30，±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患兒的一般情況比較（n＝30，±s）Tab 1 Comparison of general conditions between the 2 groups（n＝30，±s）

組 別 男 女 年齡（歲） 體重（kg） 身高（cm）實(shí)驗(yàn)組14 16 9.6±2.7 35.0±9.9 139.2±13.1對(duì)照組14 16 9.8±2.6 36.5±9.7 140.1±12.9

1.2 實(shí)驗(yàn)的雙盲設(shè)計(jì)

本實(shí)驗(yàn)采用雙盲法。在實(shí)驗(yàn)分組中，由實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)人員通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將60例患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，然后將實(shí)驗(yàn)組命名為A組，對(duì)照組命名為B組。此外，將右美托咪定注射液命名為藥物1，將完全相同外觀的乳酸鈉林格氏液注射液命名為藥物2。麻醉醫(yī)生在收到A組患兒后對(duì)其使用藥物1，在收到B組患兒后對(duì)其使用藥物2。手術(shù)醫(yī)生與患兒事先不知道分組情況與藥物詳情，在術(shù)中及術(shù)后，麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患兒手術(shù)過(guò)程中生命體征，記錄Ramsay評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及麻醉有效率，在患兒出現(xiàn)生命體征變化時(shí)及時(shí)干預(yù)。

1.3 麻醉方法

患兒術(shù)前無(wú)需禁食禁水，在準(zhǔn)備手術(shù)之前，首先對(duì)患兒進(jìn)行手背靜脈置管，在置管成功后進(jìn)行右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20161011）或乳酸鈉林格氏液（廣東大冢制藥有限公司，批號(hào)：7C89G5）泵注，其中右美托咪定的劑量為 0.75μg/kg（稀釋至10 mL乳酸鈉林格氏液），兩組的泵注時(shí)間均設(shè)定為10 min。之后對(duì)患兒進(jìn)行2%鹽酸利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：A1706221）＋1/10萬(wàn)腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：A1605221）牙槽神經(jīng)阻滯，具體劑量根據(jù)病情而定。在麻醉及手術(shù)期間，使用PHILIPS多功能監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)M3002A）對(duì)兩組患兒進(jìn)行心率和氧飽和度監(jiān)測(cè)，同時(shí)每三分鐘測(cè)量一次無(wú)創(chuàng)血壓。在麻醉后5 min內(nèi)密切觀察患兒生命體征，待穩(wěn)定后開(kāi)始手術(shù)治療。

1.4 指標(biāo)收集

在手術(shù)期間，由麻醉醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為［5］：1級(jí)：清醒，患兒焦慮不安或煩躁；2級(jí)：清醒，患兒合作，定向力良好或安靜；3級(jí)：清醒，患兒僅對(duì)命令有反應(yīng)；4級(jí)：睡眠，患兒對(duì)輕扣眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏感；5級(jí)：睡眠，患兒對(duì)輕扣眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)：睡眠，患兒對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反應(yīng)。在手術(shù)結(jié)束以后，通過(guò)“長(zhǎng)海痛尺”和Wong-Banker面部表情量表法兩種方法來(lái)讓患兒為疼痛程度評(píng)分［6］，分值越大疼痛感越強(qiáng)，其中1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。此外，根據(jù)患兒對(duì)于治療過(guò)程中的疼痛及冷熱感覺(jué)描述評(píng)估麻醉有效性，主要分為3種：完全有效：無(wú)明顯疼痛感和冷熱感覺(jué)；效果良好：有輕微疼痛感，冷熱感覺(jué)大部分消失；效果較差：疼痛感明顯，感覺(jué)功能良好，冷熱感覺(jué)敏感。其中完全有效和效果良好的患兒視為麻醉有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Ramsay評(píng)分與VAS疼痛評(píng)分的比較

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表2，實(shí)驗(yàn)組患兒的總體鎮(zhèn)靜水平高于對(duì)照組，總體疼痛感覺(jué)輕于對(duì)照組。

表2 2組患兒的Ramsay評(píng)分和VAS評(píng)分比較Tab 2 Comparison of Ramsay score and VAS score between the 2 groups

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組共出現(xiàn)4例不良反應(yīng)，其中頭暈3例，惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%。對(duì)照組共出現(xiàn)5例不良反應(yīng)，其中頭暈2例，惡心嘔吐2例，局部血腫1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%。2組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)中并沒(méi)有出現(xiàn)心率過(guò)慢（心率＜60次/min）或呼吸抑制（PaO2＜90%）等不良反應(yīng)，說(shuō)明右美托咪定的使用具有良好的安全性。

2.3 麻醉有效性比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組麻醉有效率分別為93.3%和66.7%（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組2例麻醉效果較差，術(shù)中疼痛感較為明顯，患兒出現(xiàn)擺頭或者呻吟等反應(yīng)，可能與神經(jīng)阻滯麻醉效果較差有關(guān)。對(duì)照組10例麻醉效果較差，主要表現(xiàn)為：術(shù)中反應(yīng)明顯，頻繁扭動(dòng)或拒絕治療，不停呻吟或哭喊，術(shù)后疼痛評(píng)分偏高，伴明顯的焦慮或恐懼。

3 討 論

通過(guò)本實(shí)驗(yàn)可知，利多卡因局部麻醉聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜用于兒童門(mén)診根管治療是可行的，具有良好的安全性并提供充分的鎮(zhèn)靜，不僅可以減少兒童由于恐懼焦慮導(dǎo)致的不配合治療情況，還可以降低兒童對(duì)于手術(shù)疼痛的感覺(jué)，提高手術(shù)滿意度。在臨床上，右美托咪定用于兒童手術(shù)麻醉的應(yīng)用進(jìn)展迅速，主要被用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、蘇醒期鎮(zhèn)靜、短小手術(shù)鎮(zhèn)靜等領(lǐng)域。右美托咪定作為一種強(qiáng)效、高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過(guò)與α2腎上腺素受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)和神經(jīng)保護(hù)等作用［7－8］。與其他鎮(zhèn)靜藥物相比，右美托咪定具有對(duì)呼吸系統(tǒng)影響小、藥效持久和擴(kuò)張支氣管等優(yōu)點(diǎn)，因此保證了將其用于門(mén)診短小手術(shù)的安全性。甘建輝等［9］通過(guò)使用右美托咪定用于兒童局麻包皮手術(shù)發(fā)現(xiàn)，右美托咪定輔助局麻行兒童包皮手術(shù)能夠產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)有效地維持兒童術(shù)中的循環(huán)穩(wěn)定，提高手術(shù)安全性。楊飛等［10］研究認(rèn)為，右美托咪定作為兒童門(mén)診手術(shù)的術(shù)前用藥對(duì)自主呼吸沒(méi)有抑制作用，對(duì)生命體征影響小，而且通過(guò)不同劑量比較發(fā)現(xiàn)靜脈泵注0.75 μg/kg右美托咪定效果較好，不僅鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好、術(shù)后蘇醒迅速，術(shù)中呼吸心率也更為穩(wěn)定。

右美托咪定最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，其發(fā)生率分別為14%和21%，并且隨著劑量的增加發(fā)生率也會(huì)增加［11］。為保證患兒治療時(shí)的安全，故行麻醉治療的麻醉醫(yī)師（觀察者）未設(shè)盲，僅對(duì)口腔科醫(yī)師和患兒設(shè)盲，如出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)麻醉醫(yī)師備好各類(lèi)搶救藥物可及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患兒并沒(méi)有觀察到心動(dòng)過(guò)緩或低血壓的發(fā)生，主要和使用劑量偏低有關(guān)。由于不同患兒對(duì)藥物的敏感性不同，使用過(guò)程中要注意預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩及低血壓的發(fā)生。合理調(diào)整右美托咪定的使用劑量是保證安全性的關(guān)鍵，要根據(jù)患兒耐受情況、手術(shù)情況綜合考慮右美托咪定的泵注劑量。采用靜脈泵注0.75μg/kg右美托咪定，泵注時(shí)間設(shè)定為10 min，效果良好，安全性較高。

除了靜脈泵注右美托咪定外，臨床常用的給藥方式還有口服、肌內(nèi)注射和滴鼻等。右美托咪定的口服生物利用度為16%，經(jīng)鼻給藥的生物利用度為65%［12］。由于右美托咪定的口感較差，兒童難以接受，并且生物利用度較低，因此該種給藥方法應(yīng)用較少。經(jīng)鼻給藥方式具有生物利用度高、無(wú)創(chuàng)、家長(zhǎng)接受度高等優(yōu)點(diǎn)，目前正越來(lái)越受到歡迎。采用靜脈泵注的給藥方式，便于控制給藥劑量、起效迅速。

綜上所述，在兒童牙體牙髓病門(mén)診治療中，通過(guò)利多卡因局部麻醉聯(lián)合使用右美托咪定能夠有效產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮等作用，從而降低兒童在治療過(guò)程中產(chǎn)生的恐懼焦慮和不配合治療等應(yīng)激反應(yīng)。小劑量右美托咪定對(duì)患呼吸、心率及循環(huán)的影響較小，具有較高的安全性，值得在臨床推廣使用。