陳倩楠，張 靜，錢志剛

（蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽蚌埠，233000）

死亡態(tài)度指個體對死亡的認(rèn)知態(tài)度，包括積極態(tài)度和消極態(tài)度［1］。調(diào)查顯示自殺是大學(xué)生非正常死亡的首位原因［2］，自殺不僅給周圍同學(xué)帶來心理創(chuàng)傷，給家庭帶來沉重打擊，也給社會造成巨大負(fù)面影響［3］。由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，醫(yī)學(xué)生會有更多與死亡接觸的機(jī)會，研究［4］發(fā)現(xiàn)必須面對死亡和因死亡而產(chǎn)生的情感負(fù)擔(dān)是醫(yī)學(xué)生的壓力之一，死亡態(tài)度對醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)行為及死亡價值觀都產(chǎn)生重要影響［5-6］。評估醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度對樹立正確的死亡價值觀至關(guān)重要，醫(yī)學(xué)生不僅要評估自己的死亡態(tài)度，還需要在以后的臨床工作中評估臨終患者及其家屬的死亡態(tài)度［7］。有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員具備客觀恰當(dāng)?shù)乃劳鰬B(tài)度有利于更好地與患者及家屬溝通［8］，并為患者及家屬提供更多支持性的精神服務(wù)［9-10］，由此可見有效評估醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的工具是十分必要的。死亡態(tài)度描繪量表（修訂版）（DAP-R）由Wong等人于1994年編制，唐魯于2013年漢化形成中文版用于評估臨床護(hù)士死亡態(tài)度［11］，該量表已在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用不同人群。查閱文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)該量表在中國醫(yī)學(xué)生中進(jìn)行適用性研究，本研究旨在檢驗(yàn)DAP-R量表是否在中國醫(yī)學(xué)生中適用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年11月—12月選取安徽省某醫(yī)學(xué)高校護(hù)理、臨床、口腔、檢驗(yàn)、麻醉專業(yè)醫(yī)學(xué)生為研究對象。調(diào)查前獲得各年級輔導(dǎo)員知情同意，通過年級QQ群發(fā)放電子一般情況調(diào)查表和DAP-R量表，并告知本次研究的目的、方法、意義、注意事項，強(qiáng)調(diào)研究遵循匿名、知情同意、自愿參與原則［12］。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意并自愿參與。量表剔除標(biāo)準(zhǔn)［13］：①填寫缺失項超過20%；②答題時間＜1 min。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表：由研究小組在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括所在年級、性別、民族等信息。

1.2.1.2 死亡態(tài)度描繪量表(修訂版)：DAP-R量表包含死亡恐懼（7個條目）、死亡逃避（5個條目）、自然接受（5個條目）、趨近接受（10個條目）、逃離接受（5個條目）5個維度32個條目，每個條目均采用Likert 5級評分法，計分方式：“非常同意”=5分、“同意”=4 分、“中立”=3 分、“不同意”=2 分、“非常不同意”=1分，維度得分高低說明趨向于該維度死亡態(tài)度的高低[14]。中文版總量表Cronbach′sα系數(shù)為 0.875，折半系數(shù)為0.864，各維度Cronbach′sα系數(shù)均在0.7以上及經(jīng)探索性因子分析顯示量表信效度良好。

1.2.2 量表的信效度評價指標(biāo)

1.2.2.1 項目分析：采用答案分布法、臨界比值法（極端值法）、條目總分相關(guān)法，條目刪除標(biāo)準(zhǔn)［15-18］：①條目與量表的r值＜0.3；②CR＜3或P＜0.05；③條目的答案選擇率＞80%。

1.2.2.2 信度檢驗(yàn)：采用內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)和前后折半信度Spearman-Brown系數(shù)評價信度。

1.2.2.3 效度檢驗(yàn)：采用探索性因子分析、內(nèi)部相關(guān)性分析、驗(yàn)證性因子分析評價量表的結(jié)構(gòu)效度，采用相應(yīng)條目與所屬維度的Pearson相關(guān)系數(shù)（r）評價量表內(nèi)容效度［19］。結(jié)構(gòu)效度：根據(jù)KMO值和Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果判別是否適合進(jìn)行因子分析，以主成分分析法產(chǎn)生的因子結(jié)構(gòu)碎石圖、特征值＞1、累積方差貢獻(xiàn)率＞50%為依據(jù)確定因子數(shù)［20］，以條目相應(yīng)因子載荷＞0.4且在其他因子上載荷較低［21］為標(biāo)準(zhǔn)，若存在條目雙載荷或多載荷情況時，應(yīng)結(jié)合整體量表測量情況和專業(yè)知識給予刪除或保留。內(nèi)部相關(guān)性：計算各維度間的Pearson相關(guān)系數(shù)及各維度與總量表的Pearson相關(guān)系數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用SPSS26.0及AMOS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況調(diào)查

本研究共回收850份量表，有效量表846份，刪除作答時間＜1 min的4份無效量表，有效回收率為99.53%。專業(yè)：護(hù)理257（30.38%）人，臨床302（35.70%）人，口腔114（13.48%），人檢驗(yàn)94（11.11%）人，麻醉79（9.34%）人；年級：大學(xué)一年級270（31.92%）人，大學(xué)二年級254（30.02%）人，大學(xué)三年級150（17.73%）人，大學(xué)四年級172（20.33%）人；性別：男 359（42.43%）人，女 487（57.57%）人；民族：漢族822（97.16%）人，其他民族24（2.84%）人；獨(dú)生子女229（27.07%）人，非獨(dú)生子女617（72.93%）人；戶籍所在地：農(nóng)村地區(qū)546（64.54%）人，城市300（35.45%）人。

2.2 項目分析

條目的可靠性和代表性決定量表的信效度，項目分析是條目修改、刪除、保留的部分依據(jù)［22］。采用條目與總量表的r值評價條目的可靠性和代表性［23］，結(jié)果顯示除條目6、14、17、24外，其余條目與總量表的r值為0.400～0.680（均＞0.3且P＜0.05），說明其余條目代表性好。計算臨界比值時，先把量表總分按降序排列，前27%的研究對象納入高分組（總分≥98分），后27%的研究對象納入低分組（總分≤83分），再進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示條目 6、14、17、24的 CR 值分別為2.054、1.035、1.335、1.707，相對應(yīng)P值為0.041、0.303、0.183、0.088，其余條目CR值均＞3且P＜0.05，說明其余條目能鑒別出不同研究對象的死亡態(tài)度差異［24］。答案分布代表了條目答案選擇的集中趨勢，若所占百分比＞80%則說明條目沒有區(qū)分度呈偏態(tài)分布［25］。本研究各條目答案選擇率＜80%。項目分析顯示除條目6、14、17、24外，其余條目和量表總體上具有較高的同質(zhì)性、代表性、且條目具有較好的鑒別能力。項目分析結(jié)果見表1。

2.3 信度分析

信度反應(yīng)了測量工具內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性［26］。本研究采用Cronbach′sα系數(shù)及折半信度系數(shù)評價量表信度，二者均表示量表內(nèi)部一致性［27］，普遍認(rèn)為總量表Cronbach's α系數(shù)≥0.8、維度Cronbach's α系數(shù)≥0.7、折半系數(shù)≥0.7時量表信度良好［28］，量表Cronbach′s α系數(shù)＞0.9、折半系數(shù)＞0.8，認(rèn)為量表信度較好［29］。本研究總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.911（大于0.8且大于中文版 0.875），各維度的 Cronbach′s α 系數(shù)為0.794～0.897（大于0.7且大于中文版各維度0.577～0.832），Spearman-Brown 系數(shù)為 0.773～0.860（大于0.7且大于中文版0.594～0.772），表明量表具有較好的信度。量表信度結(jié)果見表2。

2.4 效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度

效度反映了測量工具測量期望概念的程度[30]。內(nèi)容效度指按照量表中條目與所屬維度的定義，評定條目內(nèi)容與所屬維度的一致性程度[31]，一致性越高說明量表內(nèi)容效度越好。5個維度與相應(yīng)條目r值分別為0.531～0.841、0.644～0.821、0.750～0.841、0.670～0.816、0.807～0.880，r值＞3且P＜0.05，說明條目能較好的反應(yīng)所屬維度內(nèi)容。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度

結(jié)構(gòu)效度反映的是量表與其所依據(jù)理論框架的一致性和符合程度［32］。采用探索性因子分析和內(nèi)部相關(guān)性分析評價量表的結(jié)構(gòu)效度。探索性因子分析時，KMO值為0.930＞0.6，說明變量之間偏相關(guān)性弱，相關(guān)矩陣不是一個單位矩陣，適合進(jìn)行探索性因子分析；Bartlett球形檢驗(yàn)近似卡方值為15023.416且P＜0.001，說明可以使用提取因子方法［33］。主成分分析法提取出5個特征根＞1的因子，碎石圖從第6個因子開始趨于平緩，說明提取拐點(diǎn)及之前的因子［34］，5個因子特征根分別為 6.651、4.632、3.026、2.723、2.628，分別解釋變異量為20.785%、14.474%、9.457%、8.509%、8.211%，解釋總變異的61.436%，說明死亡態(tài)度的信息量能被5個因子有效提取，本研究5個因子結(jié)構(gòu)與中文版量表維度結(jié)構(gòu)一致。最大方差正交旋轉(zhuǎn)得到條目在所屬因子上的載荷值，結(jié)果顯示條目1在因子1、2上的載荷分別為0.334、0.574，且差值＞0.2，其余條目在相應(yīng)因子上載荷為0.402～0.864，均進(jìn)入各自維度范圍。條目8、25、27存在雙載荷現(xiàn)象，載荷均＞0.4，在因子4上的載荷值均大于因子5上的載荷值且差值均＜0.2，按照載荷大小把條目8、25、27分別納入中文版所屬因子4。因子1包括條目1、2、7、18、20、21、32，因子載荷為0.334～0.667；因子2包括條目3、1、12、19、26，因子載荷為0.573～0.785；因子3包括條目 6、14、17、24、30，因子載荷為 0.632～0.828；因子4包括條目4、8、13、15、16、22、25、27、28、31，因子載荷為0.402～0.697；因子5包括條目5、9、11、23、29，因子載荷為0.603～0.864，旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣見表3。條目特征值碎石圖見圖1。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示：卡方/自由度（Chi-Square/df）為1.794，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）為0.844，均方根殘差（RMR）為0.077，近似誤差均方根（RMSEA）為0.069、規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）為0.853、Tucker-Lewis系數(shù)（TLI）為0.866、比較擬合指數(shù)（CFI）為0.879。

圖1 條目特征值碎石圖

表3 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

內(nèi)部相關(guān)矩陣顯示，自然接受維度與其他維度r值為-0.022～0.094，與總量表的r值為0.254，其余維度與總量表r值為0.663～0.834，且大于各維度間的r值為0.208～0.709（P＜0.05）。說明雖各維度從不同方面共同說明死亡態(tài)度，但量表結(jié)構(gòu)效度一般。維度間及維度與總量表的相關(guān)系數(shù)見表4。

表4 DAP-R量表維度間及維度與總量表的相關(guān)系數(shù)

3 討論

本研究中量表信度檢驗(yàn)時Cronbach′s α系數(shù)、Spearman-Brown系數(shù)均大于中文版量表信度，這可能與本次納入樣本量較多有關(guān)。本研究納入850名醫(yī)學(xué)生，樣本量的差異性在很大程度上影響量表信效度檢驗(yàn)。項目分析結(jié)果顯示條目6、14、17、24與總量表的r值分別為0.145、0.158、0.145、0.142，且修正后的項與總計相關(guān)性分別為0.097、0.107、0.091、0.090，均小于 0.3；條目6、14、17、24的 CR 值分別為 2.054、1.035、1.335、1.707，均小于3，相對應(yīng)的P值分別為0.041、0.303、0.183、0.088，說明條目 6、14、17、24均不符合項目分析要求。條目刪除后的Cronbach’s α系數(shù)顯示，刪除條目 6、14、17、24后量表 Cronbach′s α 系數(shù)均 增加，分別為 0.913、0.913、0.914、0.914，均大于總量表 Cronbach’s α 系數(shù)0.911，說明應(yīng)刪除條目6、14、17、24，4個條目均屬于自然接受維度。

內(nèi)部相關(guān)性分析結(jié)果顯示，自然接受維度與其他維度r值為-0.022～0.094，與總量表的r值為0.254，說明自然接受維度與其他維度相關(guān)性弱，不符合測量學(xué)要求，各項結(jié)果均顯示理論上應(yīng)該刪除條目6、14、17、24。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示 Chi-Square/df為 1.794＜2、GFI為 0.844＜0.90、RMR 為 0.077＜0.05、RMSEA 為 0.069＜0.08、NFI為 0.853＜0.90、TLI為 0.866＜0.90、CFI為0.879＜0.90，說明模型擬合一般。自然接受維度代表中立死亡態(tài)度，該維度認(rèn)為死亡是生命過程中自然的一部分且不可避免的，對于死亡既不害怕也不歡迎，不論死亡是好是壞都可以坦然接受，綜合考慮4個條目意義及自然接受維度內(nèi)容，可能是導(dǎo)致該維度與量表相關(guān)性僅為0.254，該維度相應(yīng)條目與總量表相關(guān)系數(shù)僅為0.145～0.353及CR＜3的原因。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)量表漢化過程文化調(diào)適階段，專家組中并未納入關(guān)于死亡方向的心理學(xué)專家，由于中西方文化、宗教信仰、思維方式、研究對象的差異性可能導(dǎo)致量表條目內(nèi)容未能充分表達(dá)源量表條目內(nèi)容，是否刪除4個條目及DAP-R量表是否適用于醫(yī)學(xué)生還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究經(jīng)過嚴(yán)格的信效度檢驗(yàn)，中文版DAP-R量表除個別條目需進(jìn)一步驗(yàn)證外，其余條目在醫(yī)學(xué)生中均具有較好的信效度，基本符合統(tǒng)計測量學(xué)要求?？傮w來看，量表在醫(yī)學(xué)生中具有較好的信度，然而效度一般，有待于進(jìn)一步驗(yàn)證在醫(yī)學(xué)生中的適用性。由于科研經(jīng)費(fèi)和時間的限制，研究雖僅以某高校醫(yī)學(xué)生為研究對象，但很大程度上驗(yàn)證了上述結(jié)論。在未來的研究中，將進(jìn)一步檢驗(yàn)量表效度，必要時對個別條目進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化和修改，以最終確定適合我國醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度量表。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。