梁 媛

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，北京，101300）

術(shù)后腹脹的發(fā)生受多方面因素影響［1］，通常由麻醉藥物、術(shù)中手術(shù)操作、感染、炎癥等原因引起。胃腸功能紊亂是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，常引起胃擴(kuò)張、感染、吻合口漏、切口裂開、腹腔間室綜合征、呼吸困難、腸麻痹等多種并發(fā)癥，因而患者出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，肛門不排氣甚至腹痛等癥狀，影響術(shù)后切口的愈合和機(jī)體恢復(fù)［2-3］，甚至危及患者生命。盡快促使胃腸功能恢復(fù)對(duì)減少并發(fā)癥、改善患者舒適度及患者預(yù)后都具有重要意義。目前，西醫(yī)往往采取鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)、口服/注射胃腸動(dòng)力藥、灌腸、胃腸減壓等措施，但受到患者病情和術(shù)后必須禁食禁飲的限制而影響效果。

穴位注射是一種常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。中醫(yī)認(rèn)為足三里是“足陽明胃經(jīng)”的合穴?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針灸該穴位，可使胃腸蠕動(dòng)更加規(guī)律，并能提高多種消化酶活力，促進(jìn)食欲，幫助消化。新斯的明通過抑制膽堿酯酶活性而發(fā)揮完全擬膽堿作，對(duì)胃腸道平滑肌能促進(jìn)胃收縮和增加胃酸分泌，并促進(jìn)小、大腸，尤其是結(jié)腸的蠕動(dòng)，從而防止腸道弛緩，促進(jìn)腸內(nèi)容物向下推進(jìn)。采用足三里穴位注射新斯的明進(jìn)行治療，一方面是藥物本身的療效，另一方面是藥物注射可直接刺激穴位，促進(jìn)新斯的明藥物療效［4］。近年來，將本法應(yīng)用于術(shù)后腹脹患者的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，也顯示出較好的臨床效果。本研究旨在通過對(duì)國內(nèi)外發(fā)表的足三里穴位注射新斯的明治療術(shù)后腹脹的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），限定文種為中文與英文。②研究對(duì)象：術(shù)后腹脹癥狀的患者（術(shù)后患者且主訴為腹脹、腹痛、肛門無排氣與排便等），除外其他腸梗阻等，年齡、性別不限。③干預(yù)措施：治療組采用足三里穴位注射新斯的明，或同時(shí)加用與對(duì)照組相同的常規(guī)護(hù)理/治療方法；對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理/治療或肌肉（非足三里穴）注射新斯的明。④療效指標(biāo)為有效率、排氣時(shí)間；安全性指標(biāo)為不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①報(bào)刊、書籍、病例報(bào)告、綜述、講座、述評(píng)等；②非RCT；③試驗(yàn)組聯(lián)合其他穴位治療或使用了改善腹脹治療的其他治療方法而影響因果關(guān)系判斷；④無一致診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤采用其他評(píng)價(jià)指標(biāo)；⑥數(shù)據(jù)資料有誤或數(shù)據(jù)不完整無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)資料。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed、Embase，采用主題詞與自由詞相結(jié)合，并輔以手工檢索、文獻(xiàn)追溯等方法。中文檢索詞為“新斯的明”“穴位注射”“術(shù)后腹脹”“足三里”。英文檢索詞為“Neostigmine”“Acupoint injection”“Postoperative abdominal distention”“Zusanli”。檢索時(shí)限為從建庫至2020年4月。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，并交叉核對(duì)篩選結(jié)果，意見不一致時(shí)，則通過雙方討論或根據(jù)第3名研究這的意見協(xié)商解決。1名研究者閱讀全文后進(jìn)行資料提取，第2名研究者復(fù)合。數(shù)據(jù)提取項(xiàng)目包括作者、研究對(duì)象、樣本數(shù)、研究方法、文章質(zhì)量信息、治療方案、結(jié)局指標(biāo)與數(shù)據(jù)等。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者分別參照Cochrane 5.3.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，首先判斷各項(xiàng)研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%，則認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，即選擇固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2≥50%，則認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，即選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如果異質(zhì)性大且無法判斷來源時(shí)僅進(jìn)行描述性分析。數(shù)值變量或連續(xù)變量資料用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）作為統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間（CI）表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)共83篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余52篇，閱讀題目和摘要后剩余18篇，經(jīng)閱讀全文篩選后最后納入17篇［5-21］文獻(xiàn)納入Meta分析（文獻(xiàn)篩選過程見圖1）。合計(jì)樣本量為1622例。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況

共納入患者1622例，其中治療組834例，對(duì)照組788例。采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判腹脹有效率的文章為8篇［5-12］，病例為744例；采用首次排氣時(shí)間評(píng)估的文章為 10 篇［10，13-21］，病例 878例。所有文獻(xiàn)治療組均給予足三里穴位注射新斯的明或同時(shí)加用與對(duì)照組相同的常規(guī)護(hù)理／治療方法，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理/治療或肌肉（非足三里穴）注射新斯的明，具體見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所納入文獻(xiàn)由2名研究者“背對(duì)背”進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，具有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)由第三人進(jìn)行評(píng)價(jià)。本次納入的17項(xiàng)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中有4項(xiàng)［13，16-18］研究闡明了具體的隨機(jī)方法則偏倚風(fēng)險(xiǎn)低；有 12 項(xiàng)［5-6，8-12，14-15，19-21］僅提及為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但未闡明隨機(jī)方法，則偏倚風(fēng)險(xiǎn)未確定；有1項(xiàng)［7］研究提供了錯(cuò)誤的隨機(jī)方法，采用了按照手術(shù)的先后順序奇數(shù)為實(shí)驗(yàn)組偶數(shù)為對(duì)照組的隨機(jī)方法，隨機(jī)序列的產(chǎn)生為高風(fēng)險(xiǎn)。有1項(xiàng)［10］研究中按照手術(shù)的先后順序并經(jīng)患者及家屬知情同意，受試者有可能預(yù)測(cè)到分配結(jié)果，分配隱瞞為高風(fēng)險(xiǎn)。所有研究均未報(bào)道是否實(shí)中途退出和失訪的情況，則報(bào)告偏倚均為低風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)由于穴位注射操作目前還無法做到對(duì)研究者與研究對(duì)象實(shí)施盲法，而文獻(xiàn)中也未報(bào)道是否對(duì)結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法，則測(cè)量偏倚為低風(fēng)險(xiǎn)；在結(jié)局指標(biāo)測(cè)量方面，研究者對(duì)首次肛門排氣時(shí)間的判斷具有一定的主觀性，對(duì)有效率的判斷標(biāo)準(zhǔn)均采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且無數(shù)據(jù)缺失，則隨訪偏倚風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)；所有研究均未獲得研究報(bào)告，則報(bào)告偏倚均為不確定。除此之外，未查及其他風(fēng)險(xiǎn)，則其他風(fēng)險(xiǎn)偏倚為低風(fēng)險(xiǎn)；這些因素在一定程度上均增加了偏倚發(fā)生的可能性，具體見圖2和3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率： 8個(gè)研究［5-12］結(jié)局指標(biāo)均為有效率，判斷腹脹療效的有標(biāo)準(zhǔn)相同。各研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.46，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示［OR=7.49，95%CI（4.66，12.05），P＜0.01］，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，足三里穴位注射新斯的明組的總有效率高于對(duì)照組。見圖4。

圖4 術(shù)后腹脹患者治療有效率的Meta分析森林圖

2.4.2 對(duì)首次肛門排氣時(shí)間的影響： 共10項(xiàng)研究［10，13-21］報(bào)道了首次肛門排氣時(shí)間，因研究間存在異質(zhì)性（I2=100%，P＜0.00001），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明，較常規(guī)護(hù)理，足三里穴位注射新斯的明能有效縮短術(shù)后患者首次肛門排氣時(shí)間［WMD=-53.52，95%CI（-67.81，-39.22），P＜ 0.01］。因邵壯等［18］和鄒國慶等［13］選擇的研究對(duì)象為癌癥患者，并且年齡較大，同樣會(huì)由于生理性原因?qū)е履c蠕動(dòng)緩慢而產(chǎn)生較大的異質(zhì)性，故采用敏感性分析的方法剔除以上2項(xiàng)研究后，合并效應(yīng)量為［WMD=-15.35，95%CI（-22.61，-8.09），P＜0.0001］，敏感性分析結(jié)果與上述結(jié)果無明顯變化，后因測(cè)量肛門排氣的時(shí)間單位不同，將效應(yīng)指標(biāo)調(diào)整為SMD后［SMD=-2.07，95%CI（-3.13，-1.00），P＜ 0.01］，但異質(zhì)性（I2=98%，P＜0.00001）仍然高，其可能與手術(shù)方法不同、手術(shù)部位不同、新斯的明用藥劑量不同相關(guān)。具體見圖5、6和7。

圖5 穴位注射和常規(guī)護(hù)理/治療對(duì)術(shù)后首次排氣時(shí)間的影響

圖6 剔除兩項(xiàng)研究后，穴位注射和常規(guī)護(hù)理/治療對(duì)術(shù)后首次排氣時(shí)間的影響

圖7 穴位注射和常規(guī)護(hù)理／治療對(duì)術(shù)后首次排氣時(shí)間的影響

2.5 發(fā)表偏倚

對(duì)8個(gè)以有效率為結(jié)局指標(biāo)的研究，繪制倒漏斗圖進(jìn)行分析，見圖8。圖形顯示右不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖8 2組術(shù)后腹脹患者治療有效率漏斗圖

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后腹脹與麻醉、禁食、術(shù)中牽拉刺激、吻合口滲血與滲液、鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用、術(shù)后長(zhǎng)期臥床、機(jī)體胃動(dòng)素的分泌減少而生長(zhǎng)抑素、血管活性腸肽分泌增加等因素有關(guān)。目前，治療腹部術(shù)后腹脹多采用西醫(yī)治療，但效果有限。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為術(shù)后腹脹多由脾虛所致，手術(shù)擾亂了體內(nèi)氣機(jī)的運(yùn)行，同時(shí)傷及胃腸氣血，進(jìn)而導(dǎo)致中氣不足，氣滯血瘀，阻于經(jīng)絡(luò)，影響了脾胃對(duì)水液的輸布，從而引起腹脹［22-23］，其癥狀屬中醫(yī)“腹痛”“腹脹”“氣滯”“虛證”等范疇，治療上應(yīng)以通腑除脹為主，同時(shí)兼顧益氣扶正。隨著中醫(yī)外治法在我國的發(fā)展，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)技術(shù)能有效緩解術(shù)后腹脹，且不受術(shù)后禁食的影響。

足三里屬足陽明胃經(jīng)，針刺足三里穴位可行氣導(dǎo)滯，健脾和胃，養(yǎng)血活血，益氣生陽，溫通經(jīng)脈，針刺該穴既能激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，又能調(diào)動(dòng)胃腑之氣，胃氣得降，脾胃調(diào)和，諸癥緩解，又起到健脾和胃，扶正培本及強(qiáng)壯保健之功效［24］。另一方面，新斯的明與膽堿酯酶相結(jié)合，可促進(jìn)胃腸道尤其是結(jié)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)肛門排氣、排便，加速含有大量細(xì)菌及內(nèi)毒素的腸道內(nèi)容物排出體外，抑制腸道細(xì)菌移位感染，從而改善胃腸道功能，減少毒素?cái)z入，進(jìn)而控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制氧化損傷。另外，足三里注射新斯的明可起到穴位按摩與藥物治療雙重效果，不僅可起到增強(qiáng)和延續(xù)足三里穴位傳導(dǎo)效能，同時(shí)對(duì)藥物持續(xù)有效發(fā)揮藥理作用具有一定幫助。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理/治療組比較，足三里穴位注射新斯的明能有效縮短首次肛門排氣時(shí)間，同時(shí)可提高術(shù)后腹脹恢復(fù)的有效率。但本研究仍存在一定的局限性：①納入研究的基本特征具有一定的差異性，如隨機(jī)化的方法、研究對(duì)象的年齡、手術(shù)部位、術(shù)后首次注射時(shí)間、藥物計(jì)量、干預(yù)天數(shù)、樣本大小、結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)工具和標(biāo)準(zhǔn)等因素都可能導(dǎo)致研究間的異質(zhì)性增加，因而可能降低本研究結(jié)果的說服力。②納入研究中多采用主觀指標(biāo)來判斷的效果，缺乏客觀指標(biāo)的支持，可能會(huì)降低本次結(jié)果的可靠性；③部分研究樣本量較小，這也在一定程度上影響了證據(jù)的質(zhì)量。因此，對(duì)本研究分析結(jié)果需持審慎的態(tài)度，今后還需開展更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，同時(shí)將主客觀指標(biāo)結(jié)合起來評(píng)價(jià)臨床療效，以提高證據(jù)的級(jí)別。在此基礎(chǔ)上，建議研究者在關(guān)注穴位注射有效性的同時(shí)也要將其安全性作為一項(xiàng)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。