續(xù)海卿，顧植山

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥230038

關(guān)于中醫(yī)的病因病機(jī)學(xué)說，一般中醫(yī)教材都認(rèn)為包括外感風(fēng)寒暑濕燥火六淫和內(nèi)傷七情、飲食勞倦等。《金匱要略》［1］指出：“千般災(zāi)難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房事、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡?！彼未悷o擇著《三因極一病證方論》［2］，繼承發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》等病因?qū)W理論，創(chuàng)立了病因分類的“三因?qū)W說”。指出：“是欲知致病之本也。然六淫，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合于臟腑，為外所因；七情，人之常性，動(dòng)之者先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因；其飲食饑飽，叫呼傷氣，盡神度量，疲極筋力，陰陽(yáng)違逆，乃至虎狼毒蟲，金瘡踒折，疰忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內(nèi)外因?！碑?dāng)今疾病的病因病機(jī)復(fù)雜，三因?qū)W說無法對(duì)復(fù)雜病機(jī)的變化進(jìn)行把握，顧植山教授以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)，提出了“三虛”致疫病因說［3］。筆者推而廣之，認(rèn)為疾病之病因病機(jī)不外乎“三虛”，現(xiàn)淺談如下。

1 人體何以生病

中醫(yī)認(rèn)為，人是自然界的產(chǎn)物?！端貑枴毭握摗吩唬骸疤旄驳剌d，萬物悉備，莫貴于人。人以天地之氣以生，四時(shí)之法成。”“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人?！比伺c自然界是和諧統(tǒng)一的整體。當(dāng)人與自然界的和諧關(guān)系遭到破壞，人體不能適應(yīng)自然界的變化時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生疾病。這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》最基本的病因觀，即天人相應(yīng)觀。在天人相應(yīng)關(guān)系中，正氣的作用很強(qiáng)大，只要正氣足就不容易患病。《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)與其身形，兩虛相得，乃客其形?！薄端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸拔逡咧?，皆相染易，無問大小，病狀相似，不施救療，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干?！边@說明疾病的發(fā)生，取決于內(nèi)外兩個(gè)因素，外因指虛邪之風(fēng)和疫癘之邪，內(nèi)因指人體的正氣。疫病的發(fā)生取決于致病源和人體正氣兩個(gè)方面。人體正氣強(qiáng)盛，可以防止病邪入侵［3］。不管是虛邪之風(fēng)或是疫癘之氣，都是致病源，統(tǒng)稱為虛邪，只是疫癘之氣的致病力更強(qiáng)罷了。人體正氣虛弱，稱為身虛?！皟商撓嗪稀辈拍苤虏?。而正氣的強(qiáng)盛可以防止病邪即“虛邪”的入侵。吳有性在《溫疫論》中對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》這一理論做了具體的闡述：“本氣充實(shí)，邪不能入，《經(jīng)》云：‘邪之所湊，其氣必虛’。因本氣虧虛，呼吸之間，外邪因而乘之。昔有三人，冒霧早行，空腹者死，飲酒者病，飲食者不病。疫邪所著，又何異耶？”這說明即使面對(duì)致病力強(qiáng)的疫癘之氣，只要人體正氣強(qiáng)盛，也不容易被侵犯。由此可見，人體發(fā)生疾病的原因，是由于“兩虛相合”所致，即虛邪和身虛兩方面因素相合才會(huì)發(fā)生疾病。同時(shí)，“兩虛相合”致病還要有時(shí)機(jī)，即也與天氣變化有關(guān)，也就是還要遇到“天虛”。因此，顧植山教授提出了“三虛”致疫說［3］。

《靈樞·本神》曰：“天之在我者，德也，地之在我者，氣也。德流氣薄而生者也。故生之來謂之精，兩精相薄謂之神，隨神往來者謂之魂，并精出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心之所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智?！闭f明人體是由在天之氣下流與在地之氣上浮結(jié)合形成的。即由天之氣和地之形和合化生?！疤斓隆卑ň窕昶堑??！鹅`樞·天年》曰：“黃帝曰：何為神？岐伯曰：血?dú)庖押停瑺I(yíng)衛(wèi)已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！比松砩嫌刑鞖夂偷貧?，同時(shí)也有神氣即人氣，所以疾病的發(fā)生是由天氣、地氣和人氣共同作用所引起的，治療疾病也需要天氣、地氣和人氣的共同作用。天氣和地氣是天虛，人氣和致病因素是人虛，“三虛”相合導(dǎo)致了疾病發(fā)生。

2 何為“三虛”

顧植山教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了“三虛”致疫說［3］，即天虛、人虛和邪虛（虛邪）。天虛指自然界變化節(jié)律的失常，人虛指人體抗病能力的不足，邪虛指直接致病原的侵犯?！叭摗敝乱哒f較為完整地指出了產(chǎn)生疫病的三大因素［3］?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸叭藲獠蛔悖鞖馊缣摗硇案扇?，致有夭亡……一藏不足，又會(huì)天虛，感邪之氣?！薄疤焯摱颂撘?，神游失守其位，即有五尸鬼干人，令人暴亡也?！彼^“邪鬼”“五尸鬼”，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中統(tǒng)稱“虛邪賊風(fēng)”，就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的致病因素。

“虛邪賊風(fēng)”即邪虛，或稱為虛邪，乘人虛和天虛而傷人為病，故稱為“三虛”?！鹅`樞·歲露論》曰：“黃帝曰：愿聞三虛。少師曰：乘年之衰，逢月之空，失時(shí)之和，因?yàn)橘\風(fēng)所傷，是謂三虛。故論不知三虛，工反為粗。”故云“三虛”是致病的關(guān)鍵。

《靈樞·歲露論》曰：“黃帝聞?dòng)谏賻熢唬河嗦勊臅r(shí)八風(fēng)之中人也，故有寒暑，寒則皮膚急而腠理閉，暑則皮膚緩而腠理開，賊風(fēng)邪氣，因得以如乎？將必經(jīng)八風(fēng)之虛邪，乃能傷人乎？少師答曰：不然。賊風(fēng)邪氣之中人也，不得以時(shí)。然必因其開也，其入深，其內(nèi)極病，其病也卒暴；因其閉也，其入淺以留，其病也得以遲。黃帝曰：有寒溫和適，腠理不開，然有卒病者，其故何也？少師答曰：帝弗知邪入乎？雖平居，其腠理開閉緩急，其故常有時(shí)也。黃帝曰：可得聞乎？少師曰：人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。故月滿則海水西盛，人血?dú)夥e，肌肉充，皮膚致，毛發(fā)堅(jiān)，腠理稀，煙垢著。當(dāng)是之時(shí)，遇賊風(fēng)則其入深。至其月廓空，則海水東盛，人氣血虛，其衛(wèi)氣去，形獨(dú)居，肌肉減，皮膚縱，腠理開，毛發(fā)殘，月焦薄，煙垢落。當(dāng)是之時(shí)，遇賊風(fēng)則其入深，其病人也卒暴。黃帝曰：其有卒然暴死暴病者何也？少師曰：三虛者，其死暴疾也；得三實(shí)者，邪不能傷人也?！比梭w腠理的開合隨著自然界寒暑陰陽(yáng)的變化而變化。賊風(fēng)邪氣傷人，因其開合有輕重淺深，如月滿則腠理稀，雖遇賊風(fēng)，其入淺不深，月廓空則腠理開，遇賊風(fēng)則其入深，其病也卒暴。若逢三虛，則有卒然暴死暴病者。

所謂“三虛”，指人體臟腑之虛，即人氣之虛；“乘年之衰，逢月之空，失時(shí)之和”之天虛；“賊風(fēng)所傷”之虛邪。這是疾病發(fā)生的真正原因。顧植山教授認(rèn)為，“三虛”致疫說較為完整地指出了產(chǎn)生疫病的三大因素。即天虛、人虛和病邪（虛邪）。所以中醫(yī)診治疾病，辨證論治，要辨天、辨人、辨病證。中醫(yī)的三因制宜原則，即來源于此，即因人、因地、因時(shí)制宜，體現(xiàn)了中醫(yī)的“三虛”致病說。

《素問·刺法論》曰：“黃帝問曰：人虛即神游失守位，使鬼神外干，是致夭亡，何以全真？愿聞刺法。岐伯稽首再拜曰：昭乎哉問！謂神游移失守，雖在其體，然不致死，或有邪干，故令夭壽。只如厥陰失守，天以虛，人氣肝虛，感天重虛……人病心虛，又遇君相二火司天失守，感而三虛，遇火不及，黑尸鬼犯之，令人暴亡……人脾虛，又遇太陰司天失守，感而三虛，又遇土不及，青尸鬼邪，犯之于人，令人暴亡……人肺虛，遇陽(yáng)明司天失守，感而三虛，又遇金不及，有赤尸鬼犯人，令人暴亡……人腎病，又遇太陽(yáng)司天失守，感而三虛，又遇水運(yùn)不及之年，有黃尸鬼，干犯人正氣，吸人神魂，致暴亡……”這段經(jīng)文說的就是“三虛”致病的具體運(yùn)用。

3 “三虛”致病說對(duì)辨證論治的指導(dǎo)意義

中醫(yī)治病講究辨證論治，辨證論治講究三因制宜。三因制宜具體體現(xiàn)了“三虛”致病說的內(nèi)容和要點(diǎn)。針對(duì)“三虛”，即天虛、人虛和虛邪，臨床診治疾病應(yīng)該注意辨天、辨人、辨病證。用五運(yùn)六氣學(xué)說辨證論治能夠全面體現(xiàn)辨天、辨人、辨病證的全部?jī)?nèi)容。

人和自然界都是不斷運(yùn)動(dòng)變化的，人與自然界的運(yùn)動(dòng)變化都是有一定節(jié)律的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》總結(jié)了自然界的周期性變化規(guī)律，創(chuàng)立了“五運(yùn)六氣”學(xué)說。人體五臟六腑、十二經(jīng)絡(luò)等中醫(yī)理論，都是人體與自然界五運(yùn)六氣相對(duì)應(yīng)而產(chǎn)生的?！疤焯摗本褪俏暹\(yùn)六氣的失常，就是自然界周期節(jié)律變化的失常?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩唬骸靶浅秸撸灾迫赵轮幸?，八正者，所以候八風(fēng)之虛邪，以時(shí)至者也；四時(shí)者，所以分春秋冬夏之氣所在，以時(shí)調(diào)之也。八正之虛邪，而遇之勿犯也。以身之虛，而逢天之虛，兩虛相感，其氣至骨，入則傷五臟，工候救之，弗能傷也。故曰：天忌不可不知也?！薄疤撔罢撸苏撔皻庖?。”這說明“天虛”在人體發(fā)病過程中有重要的作用?！耙陨碇摗薄岸晏熘摗薄皟商撓喔小?，虛邪即“八正之虛邪氣”侵入人體而發(fā)病，即“三虛”致病。

對(duì)于“三虛”致病因素來說，在外感疾病中，“天虛”的因素更重要；在內(nèi)傷疾病中，“人虛”的因素更重要。外感病有“戾氣”和“伏氣”的概念。西晉王叔和在《傷寒例》中說：“中而即病者，名曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　！敝卸床≌撸f明“三虛”相合而發(fā)?。恢卸患床≌撸f明只有“虛邪”，而沒有“天虛”和“人虛”。如果至春夏遇到“人虛”和“天虛”，則“三虛”相合而發(fā)為溫病和暑病。

所謂“虛邪”與“天虛”有關(guān)，東晉葛洪在《肘后備急方》中說：“其年歲月癘氣兼挾鬼毒相注，名曰溫病?！边@里的鬼毒就是“虛邪”，癘氣應(yīng)作“戾氣”，就是“天虛”?！吨T病源候論》中“乖戾之氣”，即不正常的運(yùn)氣。戾氣影響人體可以即時(shí)發(fā)病，稱為“時(shí)氣病”；可以不即時(shí)發(fā)病，成為一種潛伏因素，遇到“鬼毒相注”時(shí)再發(fā)病，這種潛伏因素就叫“伏氣”。癘氣發(fā)病與伏氣發(fā)病多為濕熱、溫毒、火邪，故吳又可著有《溫疫論》；吳鞠通著有《溫?zé)嵴摗罚粍⑼晁貏t有“六氣皆從火化”之說，都突出了“火”在六氣中的主導(dǎo)地位。顧植山教授研究表明，疫病多在少陰君火和少陽(yáng)相火失和時(shí)發(fā)生［3］。

不管是外感病還是內(nèi)傷病，“三虛”是致病的基礎(chǔ)。外感病以“癘氣”為主，而內(nèi)傷病雖也有“三虛”之因素，但更側(cè)重于“人虛”，李東垣是這種理論的代表。李東垣創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯，內(nèi)傷外感病都能治療。清代高鼓峰說：“東垣此方，原為感證中有內(nèi)傷一種，故立此方以補(bǔ)傷寒書之所未及，非補(bǔ)虛方也。今感證家多不敢用，而以為調(diào)理補(bǔ)虛服食之藥，則謬矣。調(diào)理補(bǔ)虛，乃通其義而轉(zhuǎn)用者耳”［4］。

明確病因是中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)。對(duì)于各種致病因素來說，無論內(nèi)傷外感，如不能正確把握“六氣”病因，就難以在辨證論治中體現(xiàn)天人相應(yīng)的中醫(yī)本色，也就難以針對(duì)病因，即“三虛”治療。這樣就沒有找到中醫(yī)真正的治病方法和途徑。

在“三虛”致病因素中，“人虛”是基礎(chǔ)和關(guān)鍵；“虛邪”是直接致病因素；“天虛”是誘發(fā)因素。人體具有自組織、自調(diào)節(jié)、自修復(fù)、自穩(wěn)定的能力。對(duì)于多數(shù)疾病來說，通過動(dòng)員發(fā)揮人體自身的能力即可以治愈。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》既強(qiáng)調(diào)固護(hù)正氣的重要性，又重視“避其毒氣”“避虛邪以安其正”。

固護(hù)正氣的方法包括精神調(diào)攝、順應(yīng)自然、飲食節(jié)制和藏精固本等方面。中醫(yī)非常重視人的情志變化與身體健康的關(guān)系。認(rèn)為七情內(nèi)傷為主要的致病因素之一?！鹅`樞·口問》曰：“夫百病之始也，皆生于風(fēng)雨寒暑，陰陽(yáng)喜怒，飲食居處。大驚卒恐，則血?dú)夥蛛x，陰陽(yáng)破敗，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通，陰陽(yáng)相逆，衛(wèi)氣稽留，經(jīng)脈空虛，血?dú)獯?，乃失其常。”“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”?！俺顟n者，氣閉塞而不行”（《靈樞·本神》）。“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！保ā端貑枴づe痛論》）。因此，情志失常不僅可以致病，而且病后可因情志刺激而使病情加重，這也是“人虛”的內(nèi)容。故保持神志安定、情緒暢達(dá)，從而使正氣旺盛，人體抗病能力增強(qiáng)，故曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”（《素問·上古天真論》）。

《靈樞·本神》曰：“故智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r(shí)而適寒溫，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽(yáng)兩調(diào)剛?cè)幔缡莿t僻邪不至，長(zhǎng)生久視?！薄笆枪殊鹛杷紤]者則傷神，神傷則恐懼流淫而不止。因悲哀動(dòng)中者，竭絕而失生。喜樂者，神憚散而不藏。愁憂者，氣閉塞而不行。盛怒者，迷惑而不治。恐懼者，神蕩而不收。”《素問·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”順應(yīng)四時(shí)的陰陽(yáng)變化，是養(yǎng)生保健、固護(hù)正氣、避免“人虛”的重要措施和方法?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》提出：“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”，若不順從四時(shí)規(guī)律，“逆其根則伐其本，壞其真矣。故陰陽(yáng)四時(shí)者，萬物之終始也，死生之本也，逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道?！?/p>

飲食調(diào)節(jié)在養(yǎng)生保健、防病治病、固護(hù)正氣、抵御外邪方面具有重要作用。中醫(yī)認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“人以胃氣為本”，四季脈皆“以胃氣為本”（《素問·平人氣象論》）?！拔迮K皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也。”（《素問·玉機(jī)真臟論》）?！拔覆缓蛣t精氣竭”（《素問·厥論》）。因此，饑飽無常、飲食不節(jié)不但損傷脾胃，也會(huì)影響人體整體功能，降低抗病能力。李東垣《脾胃論》對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視脾胃的思想進(jìn)一步發(fā)揮，并制定了補(bǔ)中益氣湯等方藥，對(duì)治療內(nèi)傷和外感雜病發(fā)揮了重要作用。

藏精固本也是養(yǎng)生保健、防病治病的重要措施?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“冬不藏精，春必病溫?！奔炊焐朴诓鼐B(yǎng)生的人正氣充足，開春就有抵御溫邪侵襲的能力?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”“冬傷于寒，春必病溫”。另外，藏精固本要求人們注意生活要有規(guī)律，避免“醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無?！钡炔涣嫉纳盍?xí)慣，做到“起居有常，不妄作勞”，以保持旺盛的精力，抵抗病邪的侵襲。特別是平素體弱精虧的人，要注意固本培元。

在“三虛”致病因素中，“人虛”是關(guān)鍵，即正氣不足是致病的關(guān)鍵。但即使正氣不虛，也要注意“邪氣”即“邪虛”這一致病因素。因?yàn)檎龤獾钟皻獾哪芰κ怯幸欢ㄏ薅鹊?，如果“虛邪”侵襲人體力量較強(qiáng)，超出了人體正氣的抗邪限度，人體難免會(huì)得病。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》在強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)“避其毒氣”（《素問·刺法論》）和“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”（《素問·上古天真論》）的重要性，需要“避虛邪以安其正”（《素問·六元正紀(jì)大論》）。