王旨引，劉俊杰，楊雙杰，弓銘，徐子軒，王娟，3，4，趙慧輝，3，4，王偉，3，4

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.南京市浦口區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京211899；3.方劑與證候基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100029；4.方劑與證候基礎(chǔ)研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100029

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)或功能受損，引起收縮或舒張功能下降，繼而動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)灌注不足、靜脈循環(huán)系統(tǒng)瘀血的臨床綜合征，是各種心血管疾病的終末階段［1］。炎癥反應(yīng)是CHF重要的病理機(jī)制，廣泛參與了CHF的發(fā)病過程，研究發(fā)現(xiàn)，無論是在射血分?jǐn)?shù)保留型或射血分?jǐn)?shù)下降型CHF中，均可發(fā)現(xiàn)表達(dá)增加的促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素－1（Interleukin－1，IL－1），IL－6，腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α），半乳糖凝集素3（galectin 3）等［2－4］。CHF在中醫(yī)學(xué)中屬“胸痹”“心悸”“喘證”“支飲”“水腫”等范疇，受到心力衰竭炎癥反應(yīng)機(jī)制研究的影響，CHF“毒邪”致病的病機(jī)學(xué)說越來越受到重視，毒邪與慢性心力衰竭發(fā)病、預(yù)后相關(guān)性，及從解毒角度論治慢性心力衰竭的各類研究報(bào)道屢見不鮮。盡管如此，受制于不同研究者采用的探討方法不同，“毒”與CHF的關(guān)系目前仍不甚明了。筆者認(rèn)為，“毒”與CHF之間的關(guān)系必須建立在病因、病機(jī)、治療等相應(yīng)層面上，而不能不辨概念混為一談。

“毒”與慢性心力衰竭的關(guān)系非常廣泛，是多層面的。從病因?qū)用婵?，一切能致心力衰竭的有害物質(zhì)或致病因素均可稱之為致心力衰竭毒邪；從病機(jī)層面看，病理過程具有“穢濁、火熱、蘊(yùn)積不解”等致病特征的均可稱作毒邪致??；而在心力衰竭病程中則主要是熱毒、瘀毒、水毒等；從治療層面看，針對(duì)病機(jī)或者病理產(chǎn)物，解毒法治療有效，也可反證毒邪致病。而具體分析解毒法則又包含兩個(gè)層面，廣義上清熱解毒法治的是熱毒，活血化瘀法治的是瘀毒，化氣利水則是治水毒，狹義上的解毒法則單指清熱解毒。

1 病因

從致CHF毒邪的來源看，可以分為外來之毒和內(nèi)生之毒［5－6］。以外來之毒論，六淫過甚皆可化毒，如《諸病源候論》云：“風(fēng)氣相搏，變成熱毒?！薄稏|醫(yī)寶鑒》云：“傷寒三陰病深必變?yōu)殛幎??！边@些外邪或經(jīng)皮毛口鼻或循經(jīng)脈走行，或直犯心包或經(jīng)他臟累及，終至心病。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“寒氣大來，水之勝也，火熱受邪，心病生焉?！卑葱再|(zhì)劃分，則包含風(fēng)毒、寒毒、暑毒、濕毒、燥毒、火毒。而外來之毒，除了六邪過甚外，也有毒性物質(zhì)通過直接或間接方式損及心臟，如接觸過敏物質(zhì)、受到外傷、放射物損傷、注射吸食毒品、遭受電擊等。以內(nèi)生之毒論，不論是七情過甚或者臟腑功能失調(diào)日久皆可化毒損心［7］。七情化毒者，即指人的情志過甚而生毒。如《原病式·六氣為病·火類》云：“五志所發(fā)皆為熱?！薄盁崮嘶尽币玻ā抖刺鞀W旨》）。現(xiàn)代臨床也常見情志因素作為誘因誘發(fā)或加重心力衰竭的情況［8－9］。五臟相關(guān)，而心為五臟六腑之大主，或因肺臟受邪日久，不能助心行血而累心，類似于肺源性心臟病之成因；或因腎臟衰竭，水氣凌心射肺，類似于腎功能衰竭引起前負(fù)荷過大而致心力衰竭之成因等；或因肝不藏血，離經(jīng)之血便是瘀，或疏泄失用，氣機(jī)不利也可致瘀，蘊(yùn)久而化毒，母病及子；或因脾虛失運(yùn)，痰濁內(nèi)生，水濕泛溢，子病及母。

2 病機(jī)

張介賓云：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也。”病機(jī)是反應(yīng)疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的機(jī)理。于智敏總結(jié)“毒”作為病機(jī)概念有四大特性［7］：①諸病暴烈，竟相染易，皆屬于毒；②諸病重篤，傷神損絡(luò)、敗壞形體，皆屬于毒；③諸邪穢濁，皆屬于毒；④諸邪遷延，蘊(yùn)積不解，皆屬于毒。由此可見，上述毒邪致病特征，除了傳染性，幾乎可以適用于任何一種致慢性心力衰竭因素，因而其概念特征是廣義層面的，特異性不強(qiáng)。

考量CHF疾病特征，具備上述“毒”的病機(jī)特點(diǎn)主要為瘀毒、熱毒、水毒，或單獨(dú)存在，或膠結(jié)為患。首論瘀毒，以CHF最常見的原發(fā)病胸痹為例，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“心痹者，脈不通?！奔粗感拿}痹阻是胸痹的基本病機(jī)，部分瘀阻可為胸痹，完全瘀阻則可為真心痛，病至后期則為CHF?？梢哉f，血瘀貫穿CHF始終，瘀是常態(tài)病機(jī)，而毒是變動(dòng)因素［10］。

再論熱毒，心力衰竭之熱，除了本身熱邪為病外，還可以由其他邪氣轉(zhuǎn)化而來，即諸邪均可“郁而化熱”，血瘀郁久可化瘀熱，痰濕郁久可化痰熱，縱是寒邪、七情，郁久仍可化熱?！督饏T要略心典》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂也?！笨梢姡瑹嵝熬糜魟t又可為毒也。

三論水毒，必須指出的是，水毒這一概念在中醫(yī)學(xué)和漢方醫(yī)學(xué)中具有各自不同的論述，此處用于CHF疾病當(dāng)強(qiáng)調(diào)是水之邪氣蘊(yùn)蓄不解之毒。而水從何來？從西醫(yī)學(xué)的角度很好解釋，由于心功能下降，靜脈循環(huán)系統(tǒng)瘀血，靜脈壓升高，組織液生成增多，再者由于心功能下降，動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)缺血，繼發(fā)腎功能下降，水液代謝失常。從中醫(yī)學(xué)角度，心力衰竭之水，一在臟腑失調(diào)，二在氣血失衡。《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游縊精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！迸K腑失調(diào)者，肺、脾、腎最為關(guān)鍵。肺為水之上源，其宣發(fā)肅降失常，則津失輸布，無以發(fā)揮熏膚、充身、澤毛、布敷全身的作用；脾為中央土，以灌四旁，制水無權(quán)，則生水毒；腎者水臟，其氣不利，開闔失常，水毒自生。

值得一提的是，無論是熱毒、瘀毒、水毒，三者并非獨(dú)立存在，而是相互關(guān)聯(lián)，且可以相互膠結(jié)及轉(zhuǎn)化。熱甚灼絡(luò)，可生瘀；水毒內(nèi)蘊(yùn)，阻礙氣機(jī)，亦可生瘀；水毒、瘀毒蘊(yùn)久，皆可化熱；血不利則可病水，而化水毒。

3 治療

3.1 清熱毒杜金輝等［11］將“毒邪”概念引入到慢性心力衰竭的治療當(dāng)中，認(rèn)為瘀熱互結(jié)、日久成毒是慢性心力衰竭纏綿難愈的重要原因，在臨床試驗(yàn)當(dāng)中納入60例CHF患者，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加入益氣溫陽、清熱解毒的中藥（人參、附子、黃芪、桂枝、金銀花、茯苓、丹參、甘草等），研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者心功能明顯改善，洋地黃用量減少，證明益氣溫陽、清熱解毒法可以明顯改善CHF患者的癥狀和體征。張雙偉等［12］基于慢性炎癥狀態(tài)在CHF發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用，發(fā)現(xiàn)活血解毒中藥毛冬青可以降低CHF大鼠的血清IL－1β、NF－κB值，從而改善CHF大鼠的炎癥狀態(tài)，改善心功能。趙潔等［13］納入76例CHF患者，治療6個(gè)月后隨訪6～12個(gè)月，研究發(fā)現(xiàn)，加入益氣通絡(luò)解毒湯的治療組心功能改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，再次住院率及病死率低于對(duì)照組。周凌云等［14］采用清熱解毒方四妙勇安湯治療氣滯血瘀型CHF患者，研究發(fā)現(xiàn)觀察組血液流變學(xué)及血脂情況均有改善，治療氣滯血瘀型CHF臨床療效顯著。賈俊兵等［15］納入110例男性CHF患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，溫陽活血解毒湯（桑白皮、葶藶子、黃柏等）能更好地改善CHF患者的臨床癥狀，使左心室射血分?jǐn)?shù)明顯提高、NT－proBNP明顯下降。

3.2 化瘀毒CHF病位在“心與血脈”，病機(jī)與血瘀關(guān)系密切，血瘀既是病理產(chǎn)物也是致病因素，活血化瘀的治法貫穿本病治療的始終。而活血化瘀法治的就是“瘀毒”。溫腎活血湯具有溫腎助陽、活血化瘀之功效，臨床研究發(fā)現(xiàn)溫腎活血湯組可以明顯降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CHF陽虛血瘀證患者的血清NT－proBNP、C反應(yīng)蛋白、IL－6水平，提高左心室射血分?jǐn)?shù)值，改善心肌重構(gòu)，療效顯著［16］。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，益氣通脈飲（黃芪、人參、紅花、丹參等）可以改善CHF大鼠的一般狀況，提高心功能，降低血清心房鈉尿肽、腦鈉肽含量，降低血清TNF－α、IL－6和IL－1β水平，從而延緩CHF的發(fā)生發(fā)展［17－18］。加味生脈顆粒（丹參、赤芍、紅花等）對(duì)于氣陰兩虛、血瘀水停型CHF臨床療效顯著，研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合加味生脈顆粒的試驗(yàn)組患者治療后左心室射血分?jǐn)?shù)顯著提高，左心室收縮末期直徑、左心室舒張末期容積顯著降低，腦鈉肽、IL－17、TNF－α水平降低，可明顯改善CHF患者的臨床癥狀，提高患者心功能改善預(yù)后［19］。馮慶濤等［20］納入124例CHF患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)參桂益心湯組的外周血單核細(xì)胞TLR4、NF－κB、TNF－α、IL－6、IL－1β的mRNA和蛋白質(zhì)表達(dá)顯著降低，并且患者的再住院率和病死率均顯著降低，能夠抑制心力衰竭患者外周血單核細(xì)胞Toll樣受體4／核轉(zhuǎn)錄因子－κB信號(hào)通路，抑制炎癥，改善患者心功能。

3.3 利水毒隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)CHF的治療逐漸深入，許多中醫(yī)學(xué)者將CHF歸為“喘證”“水腫”“痰飲”等范疇［21］。東漢張仲景在《傷寒論》中提出了“心水”的概念，認(rèn)為“心水為病，其身重而少氣，不得臥?！边@與CHF的胸悶胸痛、呼吸困難、不得平臥、身體浮腫等臨床癥狀相似［1］。臨床上仍將真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等治水方劑作為治療CHF的常用方［22］。苓桂術(shù)甘湯見于《金匱要略方論》，具有溫陽化飲、健脾利水的功效，近年來對(duì)于苓桂術(shù)甘湯用于防治CHF的研究很多［23］。朱艷等［24］將60例CHF患者分為治療組與對(duì)照組，研究發(fā)現(xiàn)給予苓桂術(shù)甘湯的治療組血清TNF－α、TGF－1β降低水平和血清IL－10升高水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，證明苓桂術(shù)甘湯能夠調(diào)節(jié)炎性水平，改善心功能。真武湯聯(lián)合葶藶大棗瀉肺湯具有溫陽化氣利水的功效。有研究發(fā)現(xiàn)兩方合用可以提高左心室射血分?jǐn)?shù)、降低N末端B型利鈉肽前體水平，有效改善心功能［25］。溫陽利水活血湯對(duì)于CHF陽虛水泛兼血瘀證有明顯治療效果，可以有效降低患者血清炎性因子水平，并且改善心臟超聲指標(biāo)，降低血漿NT－proBNP水平［26］。

4 結(jié)語

綜上，筆者在病因、病機(jī)、治療等3個(gè)維度對(duì)“毒”與慢性心力衰竭的關(guān)系分別進(jìn)行了論述。可以發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不同的毒邪，所致病機(jī)不同，對(duì)應(yīng)的治法有異。而不同的毒邪相互之間又可以相互關(guān)聯(lián)、膠結(jié)、轉(zhuǎn)化，只有詳加辨析，才能夠制定出更適宜的治療方法，為立法選方用藥提供理論依據(jù)。