姜盈盈，任獻(xiàn)青，丁櫻，許玉龍，白晗

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000

小兒急驚風(fēng)是兒科常見的急危重癥之一，以3歲以下的小兒多見，該病起病急、來勢(shì)猛、傳變速、病情險(xiǎn)，臨床常以高熱、抽搐、神昏為主要癥狀。兒科鼻祖錢乙以“心主驚，肝主風(fēng)”為理論依據(jù)，創(chuàng)“急驚風(fēng)”病名。《幼科發(fā)揮》［1］言：“急驚風(fēng)者，肝風(fēng)甚而心火從之?！备螌儇赎庯L(fēng)木，《四圣心源》［2］言：“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長(zhǎng)。凡病之起，無不因于木氣之郁。”黃元御認(rèn)為諸病病因多與肝有關(guān)，遂提出“肝為五臟之賊”的理論。《幼科釋謎·驚風(fēng)》［3］云：“小兒之病，最重惟驚?！币蛐褐申幹申栔w，臟腑嬌嫩，外易受六淫之邪所侵，內(nèi)易為飲食、藥物所傷。凡外感時(shí)邪，常從陽化熱，熱極生痰，痰甚生驚，驚盛則動(dòng)風(fēng)、發(fā)搐；凡內(nèi)傷食毒，常蘊(yùn)生濕熱，阻滯氣機(jī)，積久生熱，化生內(nèi)風(fēng)而驚搐。肝風(fēng)甚而發(fā)搐，心火盛，無以平肝木而化風(fēng)生驚，如《素問·至真要大論》所言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”小兒急驚風(fēng)與肝生理相關(guān)、病理相連，故筆者基于“肝為五臟之賊”探討從肝論治小兒急驚風(fēng)，以饗同道。

1 “肝為五臟之賊”的內(nèi)涵

人體生命活動(dòng)的根本是氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，且《素問·六微旨大論》曰：“故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏?！币蚋沃魃鲃?dòng)，主疏泄氣機(jī)，故五臟六腑之生理功能的正常調(diào)節(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血的通暢運(yùn)行，肢體百骸的自如活動(dòng)，均賴肝疏泄功能的正常發(fā)揮［4］。清代沈金鰲《沈氏尊生書》［5］云：“一陽發(fā)生之氣起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘，肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化，若衰與亢，則能為諸臟之殘賊。”中醫(yī)之肝，生理復(fù)雜，屬厥陰風(fēng)木，主藏血，主筋，其體屬陰，司疏泄，其用屬陽，具“體陰而用陽”之性；其性主升主動(dòng)，喜條達(dá)而惡抑郁，可貫陰陽、統(tǒng)氣血，故與五臟均聯(lián)系密切，“五臟以肝為貴”?！吨t(yī)必辨》［6］云：“人之五臟，惟肝易動(dòng)難靜。其他臟有病，不過自病……惟肝一病，即延及他臟。”中醫(yī)之肝，病理紛繁，如肝失疏泄、郁滯不行、氣血失和。除自病外，可上逆犯心、橫逆克脾、直逆侮肺、下陷擾腎，五臟皆受其害［7］。清代張璐《張氏醫(yī)通》亦指出：“肝藏升發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著?！敝嗅t(yī)講究整體觀，肝木之氣機(jī)通暢，氣血沖和，則臟腑功能協(xié)調(diào)，百病不生；若肝木之氣失條達(dá)，怫郁不暢，氣血失和，則臟腑功能失調(diào)，諸病生焉，故言“肝為五臟之賊”。故五臟病，除調(diào)理本臟外，皆可責(zé)之于肝。

2 肝主驚風(fēng)

《讀醫(yī)隨筆》［8］言：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)血?dú)狻丈抵畼小！备螌儇赎?，主風(fēng)，“厥陰之上，風(fēng)氣治之”。保證全身氣機(jī)通暢的關(guān)鍵在厥陰，尤其是肝。明代魏玉璜在《續(xù)名醫(yī)類案》中言：“肝為萬病之賊，殆以生殺之柄不可操之人耳。”驚風(fēng)發(fā)病，始由肝起而致他臟病，其關(guān)系可從以下幾個(gè)方面探討。

從“其體為陰”來說，肝藏血、心主血，肝血充足可涵養(yǎng)肝陽。小兒稚陰未長(zhǎng)，肝陰、心血皆不足，無以制肝陽，致肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。從“其用為陽”來說，肝主疏泄，一為太過，二為不及，若肝失疏泄、肝氣太過，則氣機(jī)逆亂，氣郁化火，火熾生風(fēng)。《中風(fēng)斠詮》云：“肝火自熾，生風(fēng)上揚(yáng)。”從小兒生理來講，肝常有余、肺常不足，又肝侮肺，肺虛則易感外邪，入里化熱，熱極生風(fēng)；從氣機(jī)變化來講，肝主升，肺主降，二者共同調(diào)暢氣機(jī)，若肝氣失司，肺失宣肅，升降失職，氣機(jī)郁滯，則郁而化火，或肝陽上亢而化生內(nèi)風(fēng)。脾主統(tǒng)血、主運(yùn)化，若肝失條達(dá)或肝陰不足，均可致脾運(yùn)化失職，助脾生痰，痰盛生驚，驚而發(fā)搐。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“人虛急者，其肝風(fēng)必先動(dòng)。”肝主疏泄、藏血，腎主封藏。若肝失疏泄，下陷腎水，腎失封藏，腎精不足，肝血虧耗則無以制陽，肝陽上亢，肝風(fēng)則動(dòng)。若肝致病，五臟皆可受其累，致郁而化火、肝陽上亢或肝血虧耗而化生內(nèi)風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而驚搐；若肝之陰陽調(diào)和、血養(yǎng)其體、氣資其用，則肝調(diào)暢而不病。

3 小兒生理、病理特點(diǎn)及與肝之關(guān)系

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮?！弊匀唤缛f物的變化規(guī)律均先始于春之升發(fā)之氣，春氣升，則萬物榮。肝氣通于春，主升生之氣，春天陽氣始發(fā)，肝氣正常升發(fā)則諸臟之氣生生有由，氣機(jī)調(diào)暢、氣血沖和，五臟安定。肝之氣、陰謂之肝體，肝之氣、陽謂之肝用［9］。其體陰用陽，體柔用剛，主藏血以養(yǎng)肝體，暢條達(dá)以助肝用，剛?cè)嵯酀?jì)則不病。肝屬厥陰，中有少陽之化。且“少陽”者，含初初之意，主升發(fā)之氣，萬物始生。如初生之兒，雖為少陽之體，稚陰稚陽，卻欣欣向榮。

3.1 小兒屬稚陰稚陽之體吳鞠通首次提出“稚陰稚陽”一詞?！稖夭l辨·解兒難》［10］云：“古稱小兒純陽，非盛陽之謂，小兒稚陽未充，稚陰未長(zhǎng)者也?！薄爸伞币鉃椤爸扇?、不成熟”?！爸申幹申枴币辉~高度概括了小兒無論在屬陰的形、質(zhì)方面，還是在屬陽的各種生理功能方面，都是幼稚、不成熟的。亦如《小兒藥證直訣》言：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯?！薄芭K腑嬌嫩、形氣未充”，小兒臟腑隨著年齡的不斷增長(zhǎng)而逐漸趨于完善，處于日漸成熟的過程之中。肝在體為陰，其用為陽，肝陰需肝陽的溫養(yǎng)。小兒屬稚陰稚陽之體，肝陰相對(duì)易虧虛，精血不足以濡養(yǎng)筋脈；肝陽若不足，則肝陰得不到肝陽的溫養(yǎng)而虧虛。肝陰精血虧，則易生虛火，虛火上炎，擾動(dòng)神明，可致驚風(fēng)。

3.2 小兒體稟少陽少者小也，未大也；少陽指初生之陽、未大之陽?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》［11］云：“小兒為少陽之體，于時(shí)為春……于五行為木，木喜上達(dá)者也?！笨梢娚訇柤娓文局?，具生長(zhǎng)、升發(fā)、條達(dá)之特性，且合小兒如旭日初生、生機(jī)蓬勃之生理特點(diǎn)。在少陽學(xué)說中，陽氣占主導(dǎo)，且處于變動(dòng)的狀態(tài)，小兒生長(zhǎng)發(fā)育隨陽氣的升發(fā)、充實(shí)而成熟?！队卓瓢l(fā)揮》言：“蓋肝乃少陽之氣，兒之初生，如木方萌，乃少陽生長(zhǎng)之氣。”若肝氣充，少陽之氣長(zhǎng)，小兒發(fā)育則日趨完善，陽氣足而百病不生。小兒素體神氣怯弱，若肝失條達(dá)，肝氣郁滯，樞機(jī)失和，郁則生痰，內(nèi)擾心神，則生小兒夜驚、抽動(dòng)穢語綜合征等病。

3.3 小兒肝常有余北宋錢乙首次提出小兒“肝常有余”之說。明代萬全［12］云：“肝屬木，旺于春，春乃少陽之氣……兒之初生，如草木之芽……亦少陽之氣方長(zhǎng)而未已，故曰肝有余”。意為肝屬東方之木，應(yīng)春生氣，小兒初生有賴少陽之氣，肝木春生之氣乃小兒“本臟之氣”［13］。小兒“肉脆、血少、氣弱”，其氣血臟腑津液的生長(zhǎng)成熟賴于肝木之氣的生、升之特性，“有余”體現(xiàn)出小兒春之初生、陽氣蓬勃生長(zhǎng)之意，但生理與病理狀態(tài)的有余并非相同。若肝氣過度有余，轉(zhuǎn)化為亢盛狀態(tài)，易致氣機(jī)不暢，肝氣郁滯，郁久化火、生熱，熱盛動(dòng)風(fēng)。若“肝主風(fēng)，小兒病則有熱，熱則生風(fēng)”，風(fēng)勝則動(dòng)，動(dòng)則驚風(fēng)、抽搐。

4 從“肝”論治小兒急驚風(fēng)

4.1 清肝瀉實(shí)王懷隱《太平圣惠方·治小兒急驚風(fēng)諸方》［14］云：“夫小兒急驚風(fēng)者，由氣血不和，夙有實(shí)熱……若熱盛則血亂，血亂則氣并于血，氣血相并，又被風(fēng)所搏，故驚而不安也。”小兒體屬肝陽有余，肝火盛，肝陰相對(duì)不足，且肝為剛臟，主疏泄、性條達(dá)，體陰而用陽。若小兒肝氣不疏，則易郁而化火，火盛直入肝經(jīng)，致熱極生風(fēng)；火又易傷肝木陰血，陰火熾盛，剛?cè)岵粷?jì)，筋脈失充，引動(dòng)肝風(fēng)，相博則驚。治療小兒急驚風(fēng)時(shí)應(yīng)遵古人之訓(xùn)：療驚必先豁痰，豁痰必先祛風(fēng)，祛風(fēng)必先瀉熱，熱解諸證隨之而安［15］，故而應(yīng)先清肝火、瀉肝實(shí)而療驚風(fēng)。代表方常以龍膽瀉肝湯加減，君以大苦大寒之龍膽草瀉厥陰之火，苦寒之黃芩、梔子清肺、三焦之火，助君清瀉肝火；肝氣不疏，熱郁肝經(jīng)，故以肝經(jīng)引經(jīng)藥柴胡疏暢氣機(jī)，平少陽之熱，使熱得以消散；火易傷陰，以當(dāng)歸、生地黃滋陰養(yǎng)血而補(bǔ)肝，達(dá)邪祛而不傷肝陰之效；柴胡與當(dāng)歸、生地黃三者相合，也體現(xiàn)了養(yǎng)肝體、調(diào)肝用的配伍特點(diǎn)，全方清中有養(yǎng)、瀉中有滋，體用并治，使火得以清，驚則可止。

4.2 柔肝達(dá)郁肝主疏泄，主升主動(dòng)，故其用為陽，用能陽剛則體得陰柔，故治宜疏柔［16］。葉天士說：“肝為剛臟，必柔以濟(jì)之，至臻效驗(yàn)耳?！备螢殛杽傊K，若其失疏泄，木不能達(dá)，郁滯體內(nèi)，氣滯血不行，筋脈失其濡養(yǎng)，引發(fā)驚風(fēng)，故宜用疏柔結(jié)合之法，體用結(jié)合，氣血兼顧。治宜柔肝解郁止驚，代表方如柴胡疏肝散?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸笆杵溲?dú)?，令其條達(dá)，而致和平?！本圆窈韪危窈鸀楦谓?jīng)引經(jīng)藥，可使肝氣條達(dá)；臣以酸苦之白芍、甘辛之當(dāng)歸以斂陰柔肝、養(yǎng)血和血，同柴胡共用以補(bǔ)肝體、助肝用，使血和而肝柔；佐以白術(shù)、茯苓健脾益氣，脾統(tǒng)血、為后天之本，健脾可使?fàn)I血生化有源；配以少許辛散之薄荷使木氣得疏、郁熱得透，此方肝脾同治、氣血兼顧，使木郁達(dá)之，血虛得養(yǎng)、肝用得柔得疏，補(bǔ)肝體之不足，瀉肝用之有余。

4.3 養(yǎng)肝榮血肝主藏血，血屬陰，故其體為陰，體得陰養(yǎng)而用能陽剛，故體宜滋養(yǎng)［16］。因小兒體稟陽常有余，又屬稚陰稚陽之體，體現(xiàn)在風(fēng)木之肝上，即為肝氣、肝陽常有余，肝陰、肝血相對(duì)不足?！杜R證指南醫(yī)案》［17］云：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。”“旁走者，血虛為多”，肝風(fēng)旁走四肢，以肝血不足多見。又小兒氣血未充，若肝血不足，陰不滋陽，柔不濟(jì)剛，肝熱生于內(nèi)，肝陽上亢，筋脈失濡而驚風(fēng)抽搐。肝剛喜柔、肝陰易虛，故在小兒急驚風(fēng)的治療上應(yīng)“養(yǎng)肝之體”，陰血得養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)平，驚風(fēng)即止。若肝陰不足不能濡養(yǎng)肝經(jīng)，肝陽上亢，肝火上承引發(fā)驚風(fēng)者，治宜柔肝養(yǎng)陰止驚，代表方有一貫煎。方中重用滋陰養(yǎng)血之生地黃、枸杞、當(dāng)歸、麥冬、北沙參以柔肝，涵養(yǎng)肝木，滋陰榮木，少佐辛涼之川楝子以疏肝理氣泄熱，順條達(dá)、升發(fā)之性，但無苦燥傷陰之弊，全方養(yǎng)肝之體、榮肝之用。

4.4 暖肝煦陽元代朱丹溪謂相火：“天非此火不能生物，人非此火不能有生?！备蝺?nèi)寄相火，可知肝之陽氣在人體生命活動(dòng)中占據(jù)重要作用。肝為剛臟，體陰而用陽，其體陰以藏血、其用陽以疏泄，如溫病大家宋鷺冰教授所言：“肝主疏泄，亦有賴陽氣之溫煦?！备螝獾酶侮柕臏仞B(yǎng)才得以正常疏泄，肝陰得肝陽的溫煦才不致耗損［18］。張景岳在《類經(jīng)附翼》中云：“或拘攣痛痹者，以木臟之陽虛，不能營(yíng)筋也?！笨芍侮柼澨?，肝陰得不到溫煦，致陰血不能濡潤(rùn)筋脈，引發(fā)風(fēng)動(dòng)而驚搐。又因肝內(nèi)寄相火，若肝陽虛，則無力疏泄、升發(fā)，相火亦不得敷布，則氣郁而化熱，熱盛風(fēng)動(dòng)而驚搐［19］。古代文獻(xiàn)雖對(duì)肝陽虛的詳細(xì)論述較少，但肝陽虛致病亦不可小覷。肝陽充，氣機(jī)暢，則相火得以敷布，陰血得以溫煦，五臟才得以安寧。若屬肝陽虛而致驚風(fēng)者，治宜暖肝養(yǎng)肝滋陰，代表方常用暖肝煎加減，方以性溫之小茴香、肉桂、烏藥暖肝、補(bǔ)肝陽，以適其用為肝之意；以枸杞、當(dāng)歸補(bǔ)肝之陰血，合肝陰易虛之性；少佐柴胡疏暢肝氣，以合肝喜條達(dá)之性。肝之陽氣不足則氣血不暢，常郁滯化熱，或肝陰失溫，筋脈失養(yǎng)而動(dòng)風(fēng)，故在治療時(shí)不可過溫其陽，亦不可過清其熱，必要時(shí)需寒熱兼顧、溫清補(bǔ)兼施［20］。

5 結(jié)語

小兒急驚風(fēng)起病較急，又因小兒生理上屬少陽、稚陰稚陽、肝常有余之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，若不及時(shí)治療，極易傳變，病情危重。小兒急驚風(fēng)病因與肝密切相關(guān)。本文基于“肝為五臟之賊”理論，以肝木之生理特性結(jié)合小兒生理來論治小兒急驚風(fēng)，旨在以肝為根，清肝實(shí)、暖肝體、養(yǎng)肝血、柔肝性，并結(jié)合五臟，同時(shí)注重痰、瘀、濕、濁、飲等病理與六淫之邪，以期在治療小兒急驚風(fēng)的過程中，充分考慮小兒肝木之體，標(biāo)本同治，緩急分施。