朱榮欣，任獻(xiàn)青，丁櫻，蘇杭，張凱，蔡明陽

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000

紫癜性腎炎（henoch－sch?nlein purpura nephritis，HSPN）是兒童時期常見的慢性腎臟疾病之一，繼發(fā)于過敏性紫癜（henoch－sch?nlein purpura，HSP），表現(xiàn)為皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛及血尿、蛋白尿等腎臟損傷的臨床癥狀［1］，病情反復(fù)，治療周期較長，約15%～20%可出現(xiàn)腎功能衰竭［2］。西醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)病機制可能與藥物及食物過敏、感染、遺傳等多種因素有關(guān)，至今尚未十分明確，治療本病的過程中常采用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素，往往出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。近年來，中醫(yī)藥對HSPN的治療優(yōu)勢逐漸凸顯，因此對其病因病機及臨床診治的探討有重要的意義［3］?！澳I與三焦相通”理論在古代已有論述，故筆者發(fā)微啟蒙，結(jié)合兒童HSPN的臨床特點，從三焦出發(fā)著手論治。

1 腎與三焦相通

《靈樞·本臟》言：“腎合三焦膀胱?！敝赋瞿I臟與三焦、膀胱生理上的相關(guān)性。明代李梴所著的《醫(yī)學(xué)入門》［4］轉(zhuǎn)引《五臟穿鑿論》提出的“腎與三焦相通”理論，并注解道：“腎病宜調(diào)和三焦，三焦病宜補腎為主?！睆堧[庵曰：“三焦乃少陽之相火，生于腎陰，從下而上通會于周身之腠理，臟腑之膜原，總屬一氣耳?！薄吨形麽t(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義》認(rèn)為三焦之根，起源于腎［5］。由此可見，眾多醫(yī)家認(rèn)為腎與三焦關(guān)系密切，二者生理功能亦聯(lián)系緊密。從中醫(yī)學(xué)整體觀念來看，腎主水，三焦主持諸氣，二者相互依賴，腎中陽氣與津液之游行輸布、精氣之轉(zhuǎn)輸封藏、水液之代謝均離不開三焦的氣化功能，而三焦決瀆亦離不開腎中陽氣的蒸騰供養(yǎng)［6］。

2 從三焦分論HSPN之臨床癥狀

三焦乃氣血津液升降出入之通道［7－8］?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》言：“三焦病者，腹氣滿。小腹尤墜，不得小便。窘急，溢則水留即為脹?！比羝錃饣δ苁д{(diào)，通道不暢，則腎精的濡潤滋養(yǎng)能力下降，水液輸布異常。由此可見，三焦與腎臟病理上有密切關(guān)系，腎臟作為三焦中極為重要的部分之一，在兒童HSPN病程中，若早期各種病邪侵犯中、上二焦，累及腎絡(luò)，腎氣虧虛，致三焦決瀆失司；若疾病發(fā)展至后期，絡(luò)傷腎敗，命門之火衰微，上、中、下三焦失去腎陽的溫養(yǎng)，水腫、血尿、蛋白尿長期存在，久治不愈，嚴(yán)重者出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。

清代吳鞠通結(jié)合前人觀點提出了三焦辨證理論。吳尚先《理瀹駢文》［9］中汲取各位先賢與三焦理論相關(guān)的思想精華，進(jìn)一步提出“三焦分治”思想，將人體從上至下分為三部，分別為上、中、下三焦，認(rèn)為心肺在頭至胸之間，屬于上焦；脾胃在胸至臍之間，屬于中焦；腎、大小腸、膀胱在臍至足之間，屬于下焦，主張根據(jù)上中下三焦分病位施治。故從三焦分論HSPN不同階段的病變特點，按照其在三焦不同的臨床癥狀，上可見發(fā)熱惡寒、咳嗽、咽干咽痛、鼻衄等；中可見身熱不揚、腹痛腹脹、惡心嘔吐、納差、大便稀溏等；下可見消化道出血、腰膝酸軟、肢體水腫、按之凹陷不起等癥狀。

3 從三焦分論HSPN之病機

3.1 邪犯上焦與HSPN《溫病條辨》云：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！狈尉佑谏辖?，肺為水之上源，為嬌臟。肺合皮毛，若風(fēng)、濕、熱等邪氣自衛(wèi)表入侵，首先易入侵手太陰肺經(jīng)，邪氣在經(jīng)絡(luò)走竄，積累到一定程度可迫血妄行，導(dǎo)致血液外溢于肌表而發(fā)為瘀點、瘀斑，小兒體質(zhì)純陽，若此階段失治、誤治或傳變，因腎為肺之子，母經(jīng)之病下傳于子，邪氣循經(jīng)入里，傷及腎絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻可出現(xiàn)血尿，正如《諸病源候論》曰：“風(fēng)邪入于少陰則尿血。”傷及肺經(jīng)日久，其通調(diào)水道能力下降，精微下泄，自小便漏出，可見蛋白尿。

3.2 毒滯中焦與HSPN《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！逼⑽妇佑谥薪?，脾主統(tǒng)血，主升清，主運化腐熟水谷精微。一方面，上焦之邪氣郁滯日久可傳至中焦，形成內(nèi)毒；另一方面，毒邪亦可直接入侵中焦。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“地氣通于嗌……谷氣通于脾?！笔扯净蛩幎咀钥诙耄鳛橥舛緷摲純后w內(nèi)，首先傷及脾胃，滯于中焦。內(nèi)毒與外毒相合郁于陽明，脾胃受毒所傷，脾主統(tǒng)血功能受損，導(dǎo)致血液溢于脈外，毒滯中焦日久下行傷及腎絡(luò)，均可形成血尿；清代黃元御曰：“脾主升清，胃主降濁，在下之氣不可一刻不升，在上之氣不可一刻不降，一刻不升則清氣下陷，一刻不降則濁氣上逆［10］。”闡述了脾主升清與胃主降濁之功能不可失調(diào)的道理，毒滯中焦后導(dǎo)致脾胃之氣虧虛，二者之宣降發(fā)揮失常，中氣下陷，則水谷精微之物下流，形成蛋白尿。

3.3 濁留下焦與HSPN吳鞠通《溫病條辨》云：“溫邪久羈中焦，陽明陽土，未有不尅少陰癸水者［11］?！蹦I居于下焦，主封藏，主固攝，可助小腸分清泌濁。上焦與中焦之邪氣久久不去，延至下焦時，正氣耗傷嚴(yán)重，已是虛邪占據(jù)主導(dǎo)地位。一方面，若郁久化火，導(dǎo)致虛火旺盛，灼烤腎臟而使絡(luò)脈受損，血不循經(jīng)則出現(xiàn)血尿；另一方面，如巢元方言：“小兒臟腑之氣軟弱?！币蚓貌〔挥?，腎陽逐漸虛損，蒸騰及溫煦功能受影響，腎臟司開闔及封藏功能失常，腎精不固，精微物質(zhì)自小便而外泄，表現(xiàn)為蛋白尿。若此時水濕濁毒留滯體內(nèi)無法排出，臨床甚可出現(xiàn)水腫，肌酐、尿酸、尿素氮等增高的病理表現(xiàn)。

4 “三焦與腎相通”理論在HSPN治療過程中的應(yīng)用

4.1 上焦宜宣散，以透邪外出上焦之病變大多屬于HSPN初期，此期紫癜顏色較紅，伴咳嗽、發(fā)熱、咽痛、便秘等，多同時出現(xiàn)血尿與蛋白尿?！爸紊辖谷缬穑禽p不舉”，因此本階段多從肺經(jīng)入手論治，邪在衛(wèi)分，風(fēng)、濕、熱等邪氣輕淺，尚未入里，若急于治腎而不宣肺易引邪氣入里，當(dāng)以解表宣散、芳香化濕為主要治法，引入里之邪氣外出，臨床中多予“辛涼平劑”銀翹散加減［12］。此方用藥多為輕揚上升之花、葉、莖，方中質(zhì)輕味薄之金銀花、連翹共為君藥引藥直達(dá)病所，外散風(fēng)熱、內(nèi)清毒熱，以透上焦之表邪外出；臣以薄荷、牛蒡子、荊芥疏風(fēng)解毒利咽，且現(xiàn)代藥理研究表明，牛蒡子可使尿蛋白排泄減少［13］；佐以蘆根、竹葉等清熱生津；若血尿者，可加大薊、小薊、紫草以涼血止血利尿。臨床中應(yīng)注意，宣散上焦時慎用重鎮(zhèn)沉降之品，此類藥物不利于透邪外出。

4.2 中焦宜疏通，可斡旋氣機中焦之病變大多屬于HSPN中期，此期經(jīng)過治療后皮膚紫癜顏色較前變淡，若隱若現(xiàn)，可伴腹痛腹脹，反復(fù)出現(xiàn)血尿或蛋白尿。辨明正邪之強弱是本階段的治療關(guān)鍵。故臨床選擇方藥時應(yīng)考慮以下兩個方面：一方面，若毒邪壅盛脾胃，阻滯氣機，患兒多伴見腹脹腹痛、惡心嘔吐，則祛邪為先，方選犀角地黃湯加減［14］。方以咸寒之水牛角粉為君，清除血分之毒邪，以生地黃為臣，清內(nèi)毒復(fù)陰血；佐以牡丹皮、赤芍，共奏清熱涼血之功。若尿血者，可加白茅根、仙鶴草涼血止血。另一方面，若脾虛兼邪實，患兒多伴見形體偏瘦面色萎黃、納呆便溏，則補虛以扶正，李時珍提出“土愛暖喜芳香”，方選參苓白術(shù)散加減，本方以四君子湯為基礎(chǔ)，加山藥、砂仁、白扁豆、薏苡仁、桔梗、蓮子以芳香醒脾、行氣悅脾，達(dá)到標(biāo)本兼顧、深入中焦斡旋氣機、使其升降達(dá)到平衡狀態(tài)的作用。臨床中血尿者，予紫草、茜草、蒲黃、仙鶴草等，涼血止血，止血不留瘀，活血不傷正；蛋白尿者，予土茯苓、芡實以固攝精微。用藥時，避開寒涼之品，此類藥物阻滯脾胃運化。

4.3 下焦宜補虛，助分清泌濁下焦之病變大多屬HSPN后期，因“小兒臟腑之氣軟弱”，病情纏綿日久，此時患兒多正氣虧虛，已無力抵抗外邪，臨床多見無明顯紫癜新出或斑疹隱隱，血尿與蛋白尿久久不退，此時以補虛為首要任務(wù)，恢復(fù)腎臟固攝及閉藏之功能。臨床用藥亦從兩個方面著手論治：一方面，此期若治療過程中應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，導(dǎo)致津液虧損，虛火旺盛，若伴腰膝酸軟，五心煩熱，痤瘡較多者，多予知柏地黃丸加減，此方由六味地黃丸加減而成，有“補五臟之陰納于腎”的作用，其中以“壯水之主”之熟地黃作為君藥以滋陰補腎，益精填髓；臣以山萸肉、山藥補腎益脾，乃金匱腎氣丸隱藏的治腎法則［15］；茯苓、澤瀉滲濕降濁。全方清補兼施，共奏滋陰降火，散瘀瀉濁之功；尿血者，予墨旱蓮、側(cè)柏葉以涼血止血；蛋白尿者，予蓮子、芡實以固腎攝精。現(xiàn)代臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)，HSPN肝腎陰虛證患兒在激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上，以知柏地黃丸為基礎(chǔ)方加減用藥者，病程明顯縮短，血尿與蛋白尿的消失速度加快，并在一定程度上改善T淋巴細(xì)胞亞群，炎癥反應(yīng)減輕，高凝狀態(tài)得到糾正［16］。另一方面，若肢涼畏寒，肢體水腫，按之凹陷者，此時腎陽衰微，水液蒸騰氣化失常，津液內(nèi)停，小腸泌別清濁功能失調(diào)，出現(xiàn)肢體水腫者多予右歸丸加減。方中以滋補腎陽之附子、肉桂、鹿角膠為君藥，以溫里散寒；熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥為臣藥，以益氣補脾、滋補腎陰，共奏“陰中求陽”之功；佐以菟絲子、杜仲、當(dāng)歸固精縮尿、強壯筋骨、養(yǎng)血和血。諸藥相合，在兼顧肝脾腎陰陽的同時，以溫補腎陽、元陽歸原為主；若血尿者，予石韋、三七粉、葎草以活血化瘀止血；蛋白尿者，予“固密精氣”之芡實、金櫻子以收斂固澀；肢體水腫者，予豬苓以利水消腫。臨床用藥時應(yīng)注意，滋膩之品不可過用，以免邪氣留戀。

5 重視預(yù)防調(diào)護(hù)

本病的預(yù)防調(diào)護(hù)亦相當(dāng)重要。HSPN多由HSP進(jìn)展而來，臨床中由上呼吸道感染誘發(fā)者占多數(shù)［17］，故本病初期、邪在上焦時，應(yīng)囑患兒注意鍛煉身體，適量運動，增強抵抗力，預(yù)防感冒，可予玉屏風(fēng)散類方藥增強免疫力。同時應(yīng)密切監(jiān)測尿常規(guī)及尿微量白蛋白，及早掌握腎臟損害的程度，應(yīng)盡早藥物干預(yù)，減輕腎損傷程度，改善預(yù)后。本病中期，邪在中焦時，應(yīng)注意脾胃的調(diào)理，正如明代萬全《育嬰家秘·五臟證治總論》所言：“脾司土氣，兒之初生……脾未用事，其氣尚弱［18］?！眹诨純杭墒承晾庇湍?、海鮮、羊肉等食物，以免助長濕濁毒邪。本病后期，邪在下焦時，若蛋白尿者，應(yīng)注意優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，肢體水腫、按之凹陷不起者應(yīng)注意低鹽飲食，并囑患兒注意休息，減少劇烈運動。

6 結(jié)語

HSPN是兒童時期較為常見的繼發(fā)性腎臟疾病，在亞洲，約30%～40%的紫癜患兒發(fā)展為HSPN［19］。西醫(yī)多以對癥治療為主，激素及免疫抑制劑的使用雖改善臨床癥狀，起效快，效果顯著，但不良反應(yīng)明顯。中藥可以減少尿蛋白漏出、保護(hù)腎臟功能，并與西藥協(xié)同增效［20］。

兒童HSPN病因病機復(fù)雜、臨床癥狀多樣而治療方案尚未統(tǒng)一。該病累及肺脾腎等臟腑，涉及面廣，從臟腑辨證論治HSPN存在一定的局限性。《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦通行水液，是水液升降出入之道路，肺脾腎為主水液之臟［21］。文章結(jié)合“腎與三焦相通”理論與《理瀹駢文》提出的“三焦分治”思想，以上、中、下三焦為辨證綱領(lǐng)，認(rèn)為初期邪犯上焦，可選銀翹散加減以透邪外出，并慎用重鎮(zhèn)沉降之品。邪傳中焦，若毒邪壅盛、阻滯氣機，可選犀角地黃湯加減以清熱化濕；若脾虛兼邪實，可選參苓白術(shù)散加減以健脾利濕，并慎用寒涼之品。前期失治誤治，纏綿日久，邪羈下焦，則以補虛為主，若腎陰虧虛、內(nèi)生火熱，可選知柏地黃丸加減以滋陰降火；若腎陽虛衰、失于溫煦，可選右歸丸加減以溫補腎陽，并慎用滋膩之品。從三焦論治兒童HSPN，既結(jié)合了臟腑辨證和病因辨證，又充分融合了中醫(yī)整體觀念、辨證論治，扶正培本的治療原則，為臨床診治兒童HSPN提供了新思路。