張歡， 趙靜， 陶文靜

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 重慶市腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤中心，重慶，400030)

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)2020年公布的數(shù)據(jù)顯示，中國乳腺癌患者高達(dá)226萬例，位居全球第一[1]。乳腺癌患者接受手術(shù)治療后的5年生存率可達(dá)80%以上，但術(shù)后常引起并發(fā)癥，其中以患肢淋巴水腫較為常見，其不僅影響患者的外在形象，還會增大患肢的感染風(fēng)險[2]。有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，微波理療、空氣波理療和康復(fù)運動等方案可促進(jìn)患者血液循環(huán)，減少患肢淋巴水腫的發(fā)生，緩解疼痛。本研究通過分析乳腺癌患者術(shù)后影響淋巴水腫治療效果的相關(guān)因素，優(yōu)化其術(shù)后護理質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2019年6月至2020年8月于重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤中心接受治療的104例乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 確診為乳腺癌；② 擇期行乳腺癌改良根治術(shù)；③ 術(shù)后患肢首次并發(fā)淋巴水腫；④ 治療依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 行雙側(cè)乳腺癌手術(shù)；② 合并其他惡性腫瘤、嚴(yán)重心血管或肺部疾病；③ 患肢具有瘤栓、血栓、出血傾向或嚴(yán)重皮膚??；④ 合并影響運動神經(jīng)、關(guān)節(jié)或肌肉的疾病。將所有患者采用方便抽樣法分為對照組和觀察組，每組52例。2組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

2組患者由同一個乳腺外科團隊行乳腺癌改良根治術(shù)，均接受圍手術(shù)期基礎(chǔ)護理，并在術(shù)后由?？谱o士行徒手淋巴引流。具體方法為：將食指、中指和無名指并攏，以輕柔打圈的手勢旋轉(zhuǎn)撫摸患者的乳腺淋巴結(jié)區(qū)，并指導(dǎo)患者采用旋轉(zhuǎn)、勺狀或環(huán)狀等手法于胸部切口處至上臂外側(cè)進(jìn)行行走按摩。

1.2.1 常規(guī)護理 對照組患者接受常規(guī)護理，為期6個月。?？谱o士向患者及其家屬講解乳腺癌的治療方案、術(shù)后淋巴水腫等并發(fā)癥的預(yù)防以及其他注意事項。給予患者用藥、飲食和日常生活指導(dǎo)，并指導(dǎo)其進(jìn)行乳腺癌自我檢測。

1.2.2 復(fù)合理療護理 觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上接受復(fù)合理療護理，為期6個月。① 健康教育：患者在術(shù)后易產(chǎn)生焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，護理人員應(yīng)注意觀察其情緒，及時與其溝通并為其答疑解惑。如通過轉(zhuǎn)移注意力等方法改善其消極情緒，增強其治療信心。同時向患者講解術(shù)后注意事項，指導(dǎo)其采取合適的體位以避免創(chuàng)面感染。② 微波理療：術(shù)后，待患者的基本情況穩(wěn)定之后，專科護士對其進(jìn)行微波理療。理療前，向患者講解微波理療的操作方法和治療效果等。理療中，患者取平臥位，?？谱o士于其患肢一側(cè)的腋窩處進(jìn)行理療。操作時，微波治療儀探頭距腋窩處1～2 cm，設(shè)置功率為5～7 W，每次 20 min，每周3次，8次為1個療程，根據(jù)患者的實際情況給予其1～3個療程的理療。③ 空氣壓力波理療：術(shù)后3 d，患者開始接受空氣壓力波理療。于患者的水腫肢體下放置充氣袖套，?？谱o士采用空氣壓力波循環(huán)治療儀對其進(jìn)行間斷性加壓，最后使用繃帶進(jìn)行包扎。每次15 min，每天1次，15次為1個療程，共治療4個療程。④ 系統(tǒng)康復(fù)運動：責(zé)任護士對患者的患肢功能進(jìn)行評估后，為其制訂運動計劃，主要包括康復(fù)操和器械訓(xùn)練。a. 康復(fù)操包括放松運動、八段錦和有氧運動操。放松運動主要包括適當(dāng)放松頭部、單肩或雙肩等部位，每組30次，每天2組，每次運動時間為10 min。八段錦可擴大肢體和肌肉的伸展度，運動時間為每次 10 min，每天1次。有氧運動操可有效增強患者全身肌肉和各關(guān)節(jié)的活動度，運動時間為30 min，每天1次。b. 器械訓(xùn)練主要通過借助擴胸器、劃船器、負(fù)重拉力器或摸高器等多功能康復(fù)器械對腕、肘、肩等關(guān)節(jié)進(jìn)行訓(xùn)練，每組20次，每天3組?；颊哌M(jìn)行康復(fù)運動時應(yīng)循序漸進(jìn)，即根據(jù)自身康復(fù)狀況和耐受程度適當(dāng)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

① 于理療6個月后，評價2組患者的淋巴水腫治療效果。顯效：水腫僅限于上臂近端，且最明顯水腫處的臂周周徑與對側(cè)之差<3 cm。有效：水腫范圍縮小，且最明顯水腫處的臂周周徑與對側(cè)之差為3～6 cm。無效：水腫范圍累及上肢，且最明顯水腫處的臂周周徑與對側(cè)之差>6 cm。淋巴水腫治療有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。② 于術(shù)后1周、理療1個月、理療3個月和理療6個月，分別計算2組患者患側(cè)上肢增加的體積。采用測徑器(軟尺)對2組患者患側(cè)手的厚度和寬度進(jìn)行測量，并用擬柱體體積公式計算患側(cè)上肢的體積?；紓?cè)上肢總體積=手的體積+上肢體積。用同樣的方法測量和計算健側(cè)上肢的總體積。患側(cè)上肢增加的體積=患側(cè)上肢總體積 - 同期健側(cè)上肢總體積。③ 收集2組患者的臨床資料，包括年齡、文化程度、月收入、絕經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、TNM分期、手術(shù)術(shù)側(cè)、化療方案、家庭和社會支持度、自我效能感。同時記錄2組患者淋巴水腫治療有效或無效2種不同情況下的臨床特征，對其進(jìn)行單因素和多因素回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組淋巴水腫治療效果比較

理療6個月后，觀察組的淋巴水腫治療有效率為92.31%，顯著高于對照組的76.92%(P<0.05)，見表2。

表2 2組淋巴水腫治療有效率比較

2.2 2組患側(cè)上肢增加的體積比較

術(shù)后1周，2組間患側(cè)上肢增加體積的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；理療1個月和3個月后，2組的患側(cè)上肢增加體積均顯著大于同組術(shù)后1周(P均<0.05)，但觀察組均顯著小于同期對照組(P均<0.05)；理療6個月后，2組的患側(cè)上肢增加體積均顯著小于同組術(shù)后1周(P均<0.05),且觀察組小于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組患側(cè)上肢增加的體積比較

2.3 單因素分析結(jié)果

單因素結(jié)果顯示，文化程度、月收入、絕經(jīng)狀態(tài)、TNM分期、手術(shù)術(shù)側(cè)、化療方案以及家庭和社會支持度對2組淋巴水腫治療效果的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)和自我效能感均是影響2組淋巴水腫治療效果的因素(P均<0.05)，見表4。

表4 乳腺癌患者治療效果的單因素分析結(jié)果[例(%)]

2.4 多因素分析結(jié)果

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、腫瘤>2 cm、淋巴結(jié)狀態(tài)為陽性和較高自我效能感是影響乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫治療效果的獨立因素(P均<0.05)，見表5。

表5 乳腺癌患者治療效果影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

乳腺癌根治術(shù)會使患者腋窩組織的正常淋巴回流受阻，淋巴液集聚在上肢，從而引起患肢局部水腫和發(fā)硬[5]。有學(xué)者[6]指出，乳腺癌患者術(shù)后接受微波復(fù)合理療可有效緩解其淋巴水腫癥狀，促進(jìn)恢復(fù)。本研究探討復(fù)合理療對患者術(shù)后淋巴水腫的治療效果，并分析其影響因素。

本研究結(jié)果顯示，理療1個月、3個月和6個月后，觀察組的患側(cè)上肢增加體積均顯著小于同期對照組(P均<0.05)；理療6個月后，觀察組的淋巴水腫治療有效率顯著高于對照組(P<0.05)。這提示復(fù)合理療可起到緩解乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫的效果。究其原因可能為，微波理療通過釋放一定量的微波，被局部組織吸收，從而擴張局部血管且加快血液循環(huán)，并增強白細(xì)胞吞噬作用[7]。微波理療還可促進(jìn)患處病理產(chǎn)物的吸收和消散，加速機體的修復(fù)和再生，進(jìn)而起到緩解淋巴水腫的效果[8]。此外，空氣壓力波理療通過運用氣囊反復(fù)充氣和放氣的方式模擬手動淋巴引流，并通過由遠(yuǎn)及近的加壓按摩刺激患者的皮下淋巴結(jié)，改善其淋巴微循環(huán)，從而預(yù)防發(fā)生淋巴水腫[9]。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、腫瘤>2 cm、淋巴結(jié)狀態(tài)為陽性和較高自我效能感是影響乳腺癌患者治療效果的獨立因素(P均<0.05)，與黃婧慧等[10]的研究結(jié)果相似。周桂榮等[11]的研究中，關(guān)于年齡是否影響乳腺癌患者的術(shù)后恢復(fù)存在爭議，而本研究結(jié)果顯示，年齡是影響乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫治療效果的因素。筆者認(rèn)為，高齡不利于術(shù)后治療效果的原因是，高齡患者的身體功能減弱，術(shù)后淋巴回流速度減慢。本研究結(jié)果顯示，較高自我效能感是影響患者術(shù)后淋巴水腫的因素。其原因可能為，提高自我效能感可通過調(diào)節(jié)情緒對患者的行為產(chǎn)生影響，進(jìn)而對緩解其不良心理狀態(tài)具有積極作用，有助于其提高淋巴水腫的治療效果[12]。這也提示接受乳腺癌手術(shù)治療后的患者應(yīng)增強自我效能感，保持良好的心態(tài)，積極接受復(fù)合理療，以減輕淋巴水腫造成的不良影響。

綜上所述，乳腺癌患者術(shù)后接受復(fù)合理療可有效緩解淋巴水腫。年齡≥60歲、腫瘤>2 cm、淋巴結(jié)狀態(tài)為陽性和較高自我效能感是影響乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫治療效果的獨立因素。