周燕， 劉戀， 王麗紅， 馬蓉

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 神經(jīng)內科，上海，200127)

吞咽障礙是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一，常導致患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸和營養(yǎng)不良等，嚴重影響其生活質量[1]。因此，對腦卒中后吞咽障礙患者進行科學且及時的康復訓練和護理至關重要。吞咽功能訓練是促進腦卒中后吞咽障礙患者康復的常用方式。循證護理能夠將科學研究成果和既往施護經(jīng)驗與患者的實際情況進行有機結合，各項護理措施均有證可循、有據(jù)可依，故能保證護理工作質量[2]。本研究將吞咽功能訓練結合循證護理應用于腦卒中后吞咽障礙患者中，取得了較好的護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2019年6月至2020年10月上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院收治的86例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象。納入標準：① 經(jīng)頭顱計算機體層成像(CT)和磁共振成像(MRI)證實為腦卒中；② 存在吞咽功能障礙；③ 病情穩(wěn)定；④ 知情同意且簽署知情同意書。排除標準：① 入組前因其他因素(如帕金森病)而引發(fā)的吞咽功能障礙；② 肝臟等主要臟器功能異常；③ 合并惡性腫瘤；④ 有精神系統(tǒng)疾病史。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組(n=43)和觀察組(n=43)。2組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理和常規(guī)康復訓練 對照組患者接受常規(guī)護理和常規(guī)康復訓練，為期8周。

護理人員督促患者遵醫(yī)囑用藥，并囑其正確且規(guī)律地服用營養(yǎng)神經(jīng)細胞等藥物。向患者介紹腦卒中知識和腦卒中后吞咽障礙診護知識，并給予患者營養(yǎng)指導。護理人員給予患者攝食訓練指導， 指導其攝食時取軀干30°半坐臥位，同時頭頸部微微前傾，進食量先控制在1～4 mL， 再逐漸增量，每餐進食時間控制在40 min以內。并幫助患者掌握交叉吞咽和側方吞咽等吞咽技巧。

1.2.2 吞咽功能訓練結合循證護理 觀察組患者在對照組護理方案的基礎上接受吞咽功能訓練結合循證護理，為期8周。

1.2.2.1 吞咽功能訓練 ① 發(fā)音練習：護理人員指導患者練習單音和單字發(fā)音，每次10 min，每天3次；② 舌肌和咀嚼肌訓練：護理人員指導患者先深吸氣，再緩慢呼氣，舌頭多方位轉動，舌尖主動抵住上齒和下齒，每次10 min，每天3次；③ 吮吸訓練：護理人員指導患者徹底清潔手部，放入口，練習吸吮動作，每次10 min，每天3次；④ 感覺刺激：護理人員取冰凍的棉簽，蘸取鹽水，觸碰患者的舌根和軟腭等部位，每次10 min，每天3次；⑤ 閉鎖聲門練習：護理人員指導患者雙手按壓墻體，同時大聲發(fā)“啊”，每次10 min，每天3次。

1.2.2.2 循證護理 ① 組建循證護理小組，主治醫(yī)師、主管護師和護師各1名成立循證護理小組。小組成員統(tǒng)一參加培訓，學習并掌握循證護理的實施方法。② 提出問題，小組成員依據(jù)腦卒中后吞咽障礙患者的實際護理需求，同時結合既往護理經(jīng)驗提出問題，主要研究對腦卒中后吞咽障礙患者健康構成負面影響的問題，如吞咽功能康復訓練和營養(yǎng)支持等。③ 尋找證據(jù)與證據(jù)評價，以“腦卒中、吞咽功能”等為關鍵詞，在萬方、知網(wǎng)、PubMed和循證衛(wèi)生保健中心(JBI)等數(shù)據(jù)庫檢索文獻，納入權威指南或系統(tǒng)評價等文獻，匯總證據(jù)，同時逐項評價其有效性和臨床實踐可行性。④ 制訂并落實護理措施，借鑒文獻，結合以往的護理經(jīng)驗和患者的實際情況，制訂護理計劃，并落實護理措施。具體如下：a. 洼田飲水試驗評估結果為Ⅴ級，護理人員先回抽胃液再行鼻飼，囑患者鼻飼時做吞咽動作。鼻飼時應嚴格無菌操作，鼻飼喂食量和速度要循序漸進，每次鼻飼前后均用10 mL涼開水沖管。b. 洼田飲水試驗評估結果為Ⅳ級，護理人員協(xié)助患者取適宜的進食體位，選擇密度均勻且不易被誤咽的食物，從健側喂食。在每次進食前對患者進行咽部冷刺激，明確其存在吞咽反射后再開始進食。c. 洼田飲水試驗評估結果為 Ⅱ～Ⅲ級，護理人員鼓勵患者多加練習吞咽和咀嚼動作，加強咽肌、口周肌肉和舌頭等訓練。從健側進食，控制進食量和速度，以量小且速度緩為原則，按“液體—粥—半固體食物—軟食—常規(guī)飲食”的進食方案逐步過渡，且要有意識地培養(yǎng)患者進食技巧。

1.3 觀察指標

① 采用洼田飲水試驗評估2組患者的吞咽功能?；颊叨俗蛉“肱P位，記錄其喝下30 mL溫開水所需時間和飲水期間有無嗆咳情況。Ⅰ級為優(yōu)，1次喝完且無嗆咳；Ⅱ級為良，分2次以上喝完且無嗆咳；Ⅲ級為中，1次喝完但有嗆咳；Ⅳ級為可，分2次以上喝完且有嗆咳；Ⅴ級為差，頻繁嗆咳且無法喝完[3]。② 采用吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)[4]評估2組患者的生活質量。該量表包括心理負擔、食欲、進食時間、癥狀頻率和食物選擇等11個維度，共44個條目。各條目評分范圍為1～5分，最高分220分，得分越高表示患者的生活質量越好。③ 統(tǒng)計2組患者護理期間的誤吸發(fā)生情況，包括嗆咳、噎食和窒息。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組吞咽功能比較

護理前，2組間洼田飲水試驗Ⅰ～Ⅴ級構成比的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；護理8周后，觀察組的洼田飲水試驗Ⅰ級和Ⅱ級構成比均顯著高于護理前(P均<0.05)，Ⅳ級和Ⅴ級構成比均顯著低于護理前(P均<0.05)；對照組的洼田飲水試驗Ⅰ級和Ⅱ級構成比均顯著高于護理前(P均<0.05)，Ⅳ級構成比顯著低于護理前(P<0.05)。護理8周后，觀察組的洼田飲水試驗Ⅰ級構成比顯著高于對照組(P<0.05)，Ⅲ級構成比顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組洼田飲水試驗評估結果比較 [例(%)]

2.2 2組生活質量比較

護理前，2組間SWAL-QOL各維度得分的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；護理8周后，2組的SWAL-QOL各維度得分均顯著高于同組護理前(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組SWAL-QOL評分比較分)

2.3 2組誤吸發(fā)生情況比較

觀察組的誤吸總發(fā)生率為6.98%，顯著低于對照組的25.58%(P<0.05)，見表4。

表4 2組誤吸發(fā)生率比較

3 討論

本研究結果顯示，護理后，觀察組的洼田飲水試驗Ⅰ級構成比顯著高于對照組(P<0.05)，Ⅲ級構成比顯著低于對照組(P<0.05)，提示吞咽功能訓練結合循證護理能促進腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能恢復，與鄧彬等[5]和黃寶弟[6]的研究結果基本一致。分析原因可能是，吞咽功能訓練通過對吞咽肌肉群的運動控制，能顯著改善吞咽肌肉群的力量和協(xié)調性，進而恢復患者的吞咽功能。循證護理重視給予患者專業(yè)的康復指導，如膳食指導能保障患者每日科學攝入營養(yǎng)，維持身體各項正常生理活動；正確進食能提高患者吞咽反射的靈敏度，促進其吞咽功能恢復。本研究結果顯示，觀察組的誤吸總發(fā)生率為6.98%，顯著低于對照組的25.58%(P<0.05)，提示吞咽功能訓練結合循證護理可有效降低誤吸的發(fā)生率。分析其原因可能是，通過開展有序的吞咽功能訓練，能促進吞咽肌敏感性提高，刺激咽喉感受器，恢復其反射功能，咽喉肌力量相應增強，一定程度上可防止發(fā)生誤吸[7]。循證護理依據(jù)腦卒中后吞咽障礙患者的洼田飲水試驗評估結果，針對性地指導患者進食，使其更好地掌握進食體位技巧，順利完成吞咽動作，避免食物積聚，故能有效防范誤吸發(fā)生。本研究結果還顯示，護理后，觀察組的SWAL-QOL各維度得分均顯著高于對照組(P均<0.05)，提示吞咽功能訓練結合循證護理能改善腦卒中后吞咽障礙患者的生活質量。分析原因可能是，通過實施吞咽功能訓練，持續(xù)向腦細胞傳遞刺激信息，有助于延長運動神經(jīng)突觸傳遞，重建神經(jīng)反饋通路，逐漸恢復腦細胞功能。與此同時進行循證護理干預，能顯著改善患者的心理狀態(tài)，促進其吞咽功能恢復，減少誤吸發(fā)生，從而提高其生活質量[8]。

綜上所述，吞咽功能訓練結合循證護理能夠有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，且能提高其生活質量，減少誤吸的發(fā)生，值得推廣應用。