尹毓瑤，劉艷莉，張新鑫，王瀟，潘一龍，李曉東

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦俏：ξ覈嗣窠】档闹饕膊≈?。心血管病死亡率約占全因死亡率的45%，冠心病在心血管疾病中占很大比例。我國目前已有超過1100萬冠心病患者，其患病率和死亡率仍呈上升趨勢[1]。冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展與炎癥息息相關(guān)[2]。S100A8/A9也稱為髓樣相關(guān)蛋白（MRP）8/14或鈣連蛋白A/B，它們是由髓系細胞產(chǎn)生的異源二聚體[3]。細胞外的S100A8/A9具有促炎作用，可能與冠脈粥樣硬化病變間存在關(guān)系[4]。有研究者認(rèn)為S100A8/A9蛋白通過增加動脈壁中性粒細胞和單核細胞的募集與激活來加速動脈粥樣硬化的形成[5]。還有報道稱S100A8/A9水平增高與血小板異常聚集導(dǎo)致的動脈血栓形成有關(guān)[6]。由此看來，S100A8/A9蛋白水平可能與冠脈病變及其嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性。本研究擬探討S100A8/A9蛋白在預(yù)測冠脈病變及其嚴(yán)重程度中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年3月至2020年5月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科行冠脈造影術(shù)患者225例，其中男性123例，女性102例，年齡60.60±9.75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)心電圖、運動負(fù)荷試驗等檢查懷疑存在冠脈病變的患者；②年齡＞20歲；③不明原因胸痛但無法通過無創(chuàng)檢查明確診斷，臨床懷疑存在冠脈病變的患者；④無癥狀但疑有存在冠脈病變，高危職業(yè)或嚴(yán)重冠心病高危因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行經(jīng)皮冠脈介入或冠脈搭橋術(shù)治療；②心源性休克；③存在嚴(yán)重感染者；④具有嚴(yán)重的瓣膜疾病、心肌炎或心肌病者 ⑤嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑥自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或其他疾病使用糖皮質(zhì)激素或細胞毒性藥物。本研究通過中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會審查，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 研究分組：經(jīng)動脈穿刺行冠脈造影后，根據(jù)結(jié)果將患者分為冠脈病變組（147例）和對照組（78例）。由至少2名高年資心內(nèi)科冠脈介入醫(yī)師對冠脈病變組患者病變進行評估，病變按照SYNTAX評分和Gensini評分要求計算。根據(jù)STNYAX評分[7]進行分組：冠脈病變程度分為輕度病變組（評分＜22）、中度病變組（≥22評分＜32）和重度病變組（評分≥32）。根據(jù)Gensini評分[8]將冠心病患者分為（嚴(yán)重冠脈病變組：Gensini≥40分；輕微冠脈病變組：Gensini＜40分）。

1.3 研究指標(biāo) 一般情況：患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史。臨床指標(biāo)：白細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平、腦鈉肽、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、空腹血糖、血脂水平等數(shù)據(jù)由醫(yī)院檢驗科提供。S100A8/A9水平：患者于入院次日清晨使用EDTA抗凝管抽取靜脈血，3000 r/min離心10 min后，置于-40℃冰箱冷凍保存，避免反復(fù)凍融。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清S100A8/A9濃度。試劑盒購自美國R&D Systems公司，嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理和分析數(shù)據(jù)。對于服從正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)，兩組間比較使用獨立樣本t檢驗，結(jié)果用（±s）表示；對于服從非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)，兩組間比較應(yīng)用獨立樣本的非參數(shù)檢驗，結(jié)果用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗分析。使用多因素Logistic分析出現(xiàn)冠脈病變的危險因素。使用Spearman相關(guān)分析方法分析S100A8/A9水平與兩種評分間的關(guān)系。采用多重比較鄧尼特T3法進行多重檢驗，根據(jù)Bonferroni法校正P值。使用受試者工作特性（ROC）曲線來評價S100A8/A9水平對嚴(yán)重冠脈病變程度的診斷價值。以雙側(cè)檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 冠脈病變組和對照組患者一般臨床資料比較 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者行冠脈造影，根據(jù)其結(jié)果分為冠脈病變組和對照組。冠脈病變組患者的吸煙率，高血壓患病率、糖尿病患病率、白細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值、hs-CRP濃度、空腹血糖水平明顯高于對照組。冠脈病變組的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）濃度、左室射血分?jǐn)?shù)低于對照組，上述指標(biāo)皆存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），其余指標(biāo)無顯著差異（表1）。

2.2 冠脈病變組和對照組血清S100A8/A9水平比較 冠脈病變組S100A8/A9水平為明顯高于對照組S100A8/A9水平[0.86（0.37～1.47） vs. 0.30（0.22～0.45）μg/ml，P＜0.001]，圖1。

2.3 冠脈病變危險因素的多變量Logistic回歸分析 將單因素分析后有統(tǒng)計學(xué)差異的變量和臨床獲取的可能對結(jié)果有意義的變量使用多變量Logistic回歸進行分析。結(jié)果表明S100A8/A9是冠脈病變的獨立危險因素（表2）。

2.4 S100A8/A9與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性 對同一患者計算SYNTAX評分和Gensini評分以此綜合評價冠脈病變的嚴(yán)重程度。散點圖可見S100A8/A9與Syntax評分或Gensini評分間存在一定相關(guān)性（圖2～3）。采用Spearman法分析S100A8/A9與SYNTAX評分或Gensini評分的相關(guān)性，冠脈病變組患者S100A8/A9濃度與SYNTAX評分呈正相關(guān)（r=0.786，P＜0.001），與Gensini評分也呈正相關(guān)（r=0.746，P＜0.001）。

2.5 S100A8/A9水平在SYNTAX評分下不同分組間的比較 使用多重比較鄧尼特T3法分析不同組別中S100A8/A9水平，校正后P值為0.0167。血清S100A8/A9水平隨病變程度加重而升高。重度病變組S100A8/A9水平顯著高于輕度病變組（P＜0.001），但與中度病變組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）。中度病變組S100A8/A9水平顯著高于輕度病變組（P＜0.001），圖4。

表1 基線資料比較

圖1 研究流程圖

圖2 S100A8/A9與SYNTAX評分相關(guān)性的散點圖

圖3 S100A8/A9與Gensini評分相關(guān)性的散點圖

表2 冠脈病變危險因素的多變量Logistic回歸分析

2.6 受試者工作特征（ROC）曲線分析 根據(jù)Gensini評分將冠心病患者分為兩組：嚴(yán)重冠脈病變組：Gensini≥40分（89例）；輕微冠脈病變組：Gensini＜40分（58例）。對嚴(yán)重冠脈病變組繪制ROC曲線，曲線下面積0.904（95%CI：0.86～0.95，P＜0.001），最截斷值為0.86 μg/ml，對應(yīng)靈敏度為0.897，特異度為0.775。在血清S100A8/A9水平超過0.86 μg/ml，認(rèn)為患者可能存在嚴(yán)重冠脈病變的風(fēng)險（圖5）。

圖4 不同病變程度組間S100A8/A9水平比較

圖5 ROC曲線分析

3 討論

本研究比較了冠脈病變組及對照組患者的一般資料，發(fā)現(xiàn)冠脈病變組患者吸煙，高血壓、糖尿病、白細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值、hs-CRP濃度、空腹血糖水平及S100A8/A9水平明顯高于對照組。冠脈病變組的HDL-C濃度、左室射血分?jǐn)?shù)低于對照組。吸煙、高血壓和糖尿病是冠心病的危險因素，與本研究結(jié)果相一致。血脂代謝異常是冠心病的獨立預(yù)測因素，HDL-C有抑制動脈粥樣硬化的作用[9,10]，在冠脈病變組水平相對較低。在本研究中，冠脈粥樣硬化患者的白細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值、hs-CRP濃度高于正常人。冠脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展與炎癥反應(yīng)密不可分，白細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值、hs-CRP濃度是炎癥相關(guān)指標(biāo)，可在一定程度上反應(yīng)冠脈病變的嚴(yán)重程度[11]。

S100A8/A9蛋白可存在于多種細胞，可在中性粒細胞、單核細胞等細胞組成中表達[12]，也可在成熟巨噬細胞[13]、血管內(nèi)皮細胞[5]和纖維母細胞[14]誘導(dǎo)中表達。循環(huán)血中的S100A8/A9主要來源于中性粒細胞釋放，其濃度也可受吸煙、高血糖和血脂異常等因素影響[15]。將吸煙史、高血壓病史、糖尿病史，空腹血糖、白細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、hs-CRP、HDL-C、LVEF及S100A8/A9共同納入多因素Logistic回歸。結(jié)果示S100A8/A9是冠脈病變的獨立危險因素。當(dāng)其他變量不變時，S100A8/A9每升高1 μg/ml，冠脈病變風(fēng)險提高17.58倍。S100A8/A9蛋白可能通過其促炎作用對冠脈病變的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。在冠脈病變組患者hs-CRP、白細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)均高于對照組。

許多臨床研究討論了S100A8/A9水平升高對心血管疾病預(yù)后的影響[16-18]。SYNTAX評分和Gensini評分是評估冠脈病變嚴(yán)重程度的常見方法，但二者評估時的側(cè)重點有區(qū)別。SYNTAX評分側(cè)重于反應(yīng)斑塊的類型、長度以及是否為鈣化扭曲病變等，Gensini評分則側(cè)重于反映斑塊的位置和負(fù)荷情況。用兩種方法評估冠脈病變，提高了結(jié)果的可信度。S100A8/A9濃度和SYNTAX評分存在明顯的正相關(guān)性（r=0.786，P＜0.001）。根據(jù)SYNTAX評分將患者分為三組，輕、中和重度冠脈病變中S100A8/A9水平逐漸升高。輕度病變與中、重度病變存在差異，而中度與重度病變之間無顯著差異。此結(jié)果表明了可以根據(jù)S100A8/A9水平區(qū)分輕度和中重度患者，但對于中重度患者則辨別困難。S100A8/A9濃度和Gensini評分也存在明顯的正相關(guān)性（r=0.746，P＜0.001）。S100A8/A9與兩種冠脈病變嚴(yán)重程度評分均有較強的正相關(guān)性，可以認(rèn)為該蛋白對冠脈病變嚴(yán)重程度有一定的預(yù)測價值。同時當(dāng)S100A8/A9超過0.86μg/ml（靈敏度0.897，特異度0.775）即可能存在嚴(yán)重冠脈病變風(fēng)險，這與它是出現(xiàn)冠脈病變強危險因素的結(jié)果相吻合。S100A8/A9可區(qū)分輕度與中重度冠脈病變的患者，同時在評價冠脈病變程度時具有較高的靈敏度和特異性。使用S100A8/A9作為冠脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)，使患者更易被發(fā)現(xiàn)。

冠脈病變嚴(yán)重程度與臨床癥狀常不一致[19]。嚴(yán)重的冠脈病變可能會導(dǎo)致急性心肌梗死、心源性休克、惡性心律失常甚至死亡。因此早發(fā)現(xiàn)冠脈病變嚴(yán)重的患者并對其進行醫(yī)學(xué)干預(yù)是減少其危害性的重要方法。臨床中，評價冠脈病變嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)是冠脈造影術(shù)，但其存在創(chuàng)傷大和費用高等缺點。S100A8/A9蛋白可作為冠脈病變的預(yù)測指標(biāo)，且對于預(yù)測嚴(yán)重冠脈病變有較高靈敏度，且血清S100A8/A9蛋白具有獲取容易、創(chuàng)傷小和費用低等優(yōu)點。本研究的局限性在于，樣本量較少且隨訪時間較短。樣本中患者對普通人群的代表性存在一定不足，且各組患者樣本量差異可能對統(tǒng)計分析結(jié)果造成影響，未來將通過進一步大樣本多中心的臨床試驗結(jié)果進行補充。S100A8/A9蛋白作為冠脈病變及其嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)為臨床診治冠心病患者提供了新的方向。