馬玉虎，王巍，高潔，何少娥，徐曉敏，樹(shù)夢(mèng)萱，移康，尤濤

急性心肌梗死（AMI）引起的心肌損傷可導(dǎo)致血液循環(huán)障礙和胸悶，與胃灼熱癥狀相似，甚至可導(dǎo)致心力衰竭或血流停止。AMI是一種常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈（冠脈）疾病，近90%的患者存在吸煙和高血壓等危險(xiǎn)因素。環(huán)境污染，包括噪音和空氣污染，也可能對(duì)心肌梗塞（MI）產(chǎn)生不良影響[1]。AMI的發(fā)病機(jī)制涉及膠原纖維的積累，導(dǎo)致心肌纖維化，在全球有高發(fā)病率和死亡率[2]。AMI作為臨床上常見(jiàn)的危急重癥，早期診斷對(duì)防止疾病進(jìn)展和改善預(yù)后尤其重要[3]。雖然超聲，生物標(biāo)志物如C3G蛋白和干細(xì)胞移植等診斷，評(píng)估和治療技術(shù)已成功用于心肌損傷的檢測(cè)，診斷和治療，但仍需進(jìn)一步研究探索AMI診斷和治療的新方法。

有研究發(fā)現(xiàn)，心肌產(chǎn)生的microRNA（miRNA）在外周血中表達(dá)豐富，可以作為AMI診斷的新型分子生物學(xué)標(biāo)志[4]。miRNA是一種短鏈編碼的非編碼單鏈核糖核苷酸，可與非編碼區(qū)的多腺苷酸化尾端（3"-UTR）上的信使RNA（mRNA）結(jié)合，從而抑制或促進(jìn)其降解。一種miRNA可與多種mRNA相互作用，且一種mRNA可與多種miRNA相互作用，一起形成復(fù)雜的調(diào)節(jié)系統(tǒng)[5]。microRNA-499（miRNA-499）是一個(gè)新近發(fā)現(xiàn)的由肌球蛋白基因家族編碼的miRNA，已被證明在哺乳動(dòng)物心肌和骨骼肌中能夠特異表達(dá)，具有成為新的生物學(xué)標(biāo)志的潛力[6]。

近年有很多miRNA-499的研究展開(kāi)。D"Alessandra等[7]研究發(fā)現(xiàn)ST段抬高性心肌梗死發(fā)病2.5 h后血漿中的miRNA-499水平即出現(xiàn)明顯升高，第5 d時(shí)便恢復(fù)到正常水平，其升高快消退迅速的特點(diǎn)可以補(bǔ)充肌鈣蛋白T（cTnT）檢測(cè)的不足；Olivieri等[8]研究發(fā)現(xiàn)以健康志愿者為對(duì)照組時(shí)，miRNA-499診斷非ST段抬高性心肌梗死具有極高的準(zhǔn)確性。然而各個(gè)研究關(guān)于miRNA-499診斷AMI的敏感度和特異度差別較大，本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法分析miRNA-499對(duì)AMI的診斷價(jià)值，評(píng)估m(xù)iRNA-499作為AMI的生物標(biāo)志物的可行性。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于miRNA-499對(duì)AMI患者診斷價(jià)值的研究。能提取的四格表數(shù)據(jù)包括：真陽(yáng)性（TP）、假陽(yáng)性（FP）、假陰性（FN）和真陰性（TN）。

1.1.2 研究對(duì)象 臨床根據(jù)冠脈造影確診為AMI的患者。

1.1.3 診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn) 目前臨床廣泛應(yīng)用作為AMI診斷的生化標(biāo)記物主要包括心肌肌鈣蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK），其中cTn是診斷AMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 敏感度（Sen）、特異度（Spe）、陽(yáng)性似然比（+LR）、陰性似然比（-LR）、診斷比值比（DOR）和受試者工作特征曲線（ROC）及曲線下面積（AUC）。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為動(dòng)物等非人類的研究；②沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組的研究；③無(wú)靈敏度、特異度等評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究；④綜述、會(huì)議摘要及信件類的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的研究。

1.2 檢索策略 以miRNA-499、microRNA-499、AMI、acute myocardial infarction為檢索詞檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase英文數(shù)據(jù)庫(kù)，以miRNA-499、microRNA-499、AMI、急性心肌梗死為檢索詞檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），檢索時(shí)間截止至2019年3月1日，同時(shí)手工檢索相關(guān)綜述類文章及追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例，其具體檢索策略見(jiàn)框1。

框1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀標(biāo)題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括：第一作者姓名、文章發(fā)表年份、國(guó)家、樣本類型及大小、病例組和對(duì)照組的樣本量、靈敏度、特異度和曲線下面積（AUC）。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由兩名研究者采用QUADAS-2條目獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)每個(gè)條目做出“是”（低度偏倚或適用性好）、“否”（高度偏倚或適用性差）或“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Stata 14.0軟件匯總各個(gè)研究的TP、FP、TN、FN，得到相應(yīng)的合并靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比及診斷分。并繪制ROC，計(jì)算AUC，AUC的值越接近1，說(shuō)明診斷的效能越高。試驗(yàn)間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估，若卡方檢驗(yàn)結(jié)果I2＞25%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型。采用Revman 5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用Stata 14.0軟件作Deek’s漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚，若P＜0.05，則提示存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索基本情況 總共檢出139篇相關(guān)文章，通過(guò)標(biāo)題、摘要、全文文章篩除后，排除與研究目的無(wú)關(guān)、重復(fù)、數(shù)據(jù)不全的5篇文獻(xiàn)：章麗珠等[29]研究，通讀全文，其對(duì)照組人群特征描述不清；Adachi和Oerlemans等[30,31]研究，無(wú)靈敏度、特異度和AUC值，不能提取四格表；Li等[5]報(bào)道了6種miRNA診斷AMI的總體效能，沒(méi)有單獨(dú)miRNA-499診斷AMI的數(shù)據(jù)；許浩軍等[32]研究，經(jīng)2名研究人員，認(rèn)為他的數(shù)據(jù)報(bào)道有誤。最后剩余16篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，納入Meta分析。文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)基線信息見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

表1 納入研究文獻(xiàn)基線信息（例/±s）

表1 納入研究文獻(xiàn)基線信息（例/±s）

注：AMI：急性心肌梗死；Healthy：健康；STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非急性ST段抬高型心肌梗死；non-MI：非心肌梗死；non-AMI：非急性心肌梗死；CHD：冠心??；non-CHD：非冠心?。籆HF：急性心力衰竭；UA：不穩(wěn)定型心絞痛；NCCP：非心臟性胸痛

第一作者 語(yǔ)言 發(fā)表時(shí)間 分組 男/女 年齡（歲） 吸煙 高血脂 高血壓 糖尿病SBP（mmHg）舒張壓（mmHg）蔡新宇[19] 中文2018 Healthy 28/22 64.26±6.48 / / / / / /1組 25/18 64.32±6.49 / / 24 10 / /2組 27/19 64.65±6.50 / / 26 10 / /3組 26/19 64.33±6.52 / / 25 11 / /4組 25/19 63.90±6.55 / / 25 10 / /韓志君[20] 中文2013 STEMI / / / / / / / /NSTEMI / / / / / / / /非AMI的患者 / / / / / / / /Healthy / / / / / / / /謝華[21] 中文2017 非AMI的胸痛患者 19/14 53.15±12.3516 21 20 6 124.38±18.46 77.32±10.58 AMI 17/13 52.50±11.2517 20 20 4 121.62±17.89 75.64±11.25李穎慶[22] 中文2012 Healthy 22/10 62±10 13 14 15 5 126±12 80±7 AMI 52/15 64±11 32 36 38 13 130±15 82±10 Xian L[6] 英文2015 Healthy 35/37 62.3±10.3 29 31 34 11 126.3±12.4 80.3±7.2 AMI 34/36 64.2±11.2 33 37 40 13 130.1±15.1 82.6±10.2 Olivieri F[8] 英文2013 NSTEMI / / / / / / / /CHF / / / / / / / /Devaux Y[9] 英文2012 Healthy 87/0 53 / 12 17 0 / /NSTEMI 78/35 62 / 53 56 25 / /STEMI 303/94 62 / 164 179 91 / /Devaux Y[10] 英文2015 AMI 158/66 72 56 117 179 57 142 83 Non-AMI 610/32161 225 398 583 151 143 84 Li YQ[11] 英文2012 Healthy 22/10 61.75±9.58 13 14 15 5 125.56±12.52 79.75±6.81 AMI 52/15 63.84±11.1732 36 38 13 129.66±15.35 81.57±9.76 Gidl?f O[12] 英文2011 Healthy / / / / / / / /STEMI / / / / / / / /Gidl?f O[13] 英文2013 non-MI / / / / / / / /AMI / / / / / / / /Corsten MF[14] 英文2010 非AMI疾病人群 / / / / / / / /AMI / / / / / / / /Shalaby SM[15] 英文2016 NCCP 17/8 49.2±10.2 8 3 5 7 / /UA 26/11 53.5±9.8 12 14 18 19 / /NSTEMI 32/16 54.3±8.3 18 20 22 19 / /Wang GK[16] 英文2010 AMI 23/10 63..5±10.1 12 20 17 8 129.3±14.9 78.2±9.3 CHD 10/6 63.4±6.7 7 8 6 4 132.5±13.9 75.9±7.3 Non-CHD 12/5 65.1±8.5 6 4 8 3 127.0±10.7 81.8±8.2 Zhang L[17] 英文2015 Healthy 80/20 66.97±11.0653 31 60 / / /Non-AMI 59/26 66.45±10.6131 18 59 / / /AMI 102/40 64.86±12.8479 37 91 / / /Zhao CH[18] 英文2015 Healthy 30/30 61.9±12.1 / / / / / /AMI 34/25 60.1±11.3 / / / / / /

2.2 納入研究的基本特征（表2～3）

2.3 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)結(jié)果（表4、圖2～3） 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：所有納入研究在域1病例的選擇和域2待評(píng)價(jià)試驗(yàn)方面偏倚風(fēng)險(xiǎn)程度高，臨床適用性低；在域3金標(biāo)準(zhǔn)方面偏倚風(fēng)險(xiǎn)程度低，臨床適用性高；在域4病例流程和進(jìn)展情況的偏倚風(fēng)險(xiǎn)程度低。

表2 納入文獻(xiàn)基本特征

表3 納入文獻(xiàn)基本特征

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)和適用性問(wèn)題圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)和適用性問(wèn)題總結(jié)

2.4 診斷性能分析

2.4.1 健康人群為對(duì)照組的研究 其中AMI組人數(shù)為1073，健康組人數(shù)為431。AMI與健康人群比較，miRNA-499診斷AMI的合并靈敏度為0.88（95%CI：0.83～0.92），特異度為0.95（95%CI：0.88～0.98），陽(yáng)性似然比為17.13（95%CI：7.05～41.61），陰性似然比為0.12（95%CI：0.08～0.19），診斷比值比為138.32（95%CI：40.49～472.54），診斷分為4.93（95%CI：3.70～6.16），ROC曲線的AUC為0.96。Deek’s漏斗圖顯示不存在發(fā)表偏倚（P＞0.05）。靈敏度合并圖、特異度合并圖、陽(yáng)性似然比合并圖、陰性似然比合并圖、診斷比值比與診斷分合并圖、ROC曲線圖、Deek’s漏斗圖見(jiàn)圖4。

2.4.2 非AMI疾病人群為對(duì)照組的研究 其中AMI組人數(shù)為1051，非AMI疾病組人數(shù)為1390。AMI與非AMI疾病人群比較，合并靈敏度為0.76（95%CI：0.64～0.85），特異度為0.83（95%CI：0.77～0.88），陽(yáng)性似然比為4.52（95%CI：3.22～6.35），陰性似然比為0.29（95%CI：0.19～0.45），診斷比值比為15.71（95%CI：18.27～29.85），診斷分為2.75（95%CI：2.11～3.40），ROC曲線的AUC為0.87。Deek’s漏斗圖顯示可能存在發(fā)表偏倚（P＜0.05）。靈敏度合并圖、特異度合并圖、陽(yáng)性似然比合并圖、陰性似然比合并圖、診斷比值比和診斷分合并圖、ROC曲線圖和Deek’s漏斗圖見(jiàn)圖5。

圖4 miRNA-499診斷AMI的診斷性能-基于健康人群對(duì)照

表4 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

圖5 miRNA-499診斷AMI的診斷性能-基于非AMI疾病人群對(duì)照

2.4.3 總體分析 本研究共納入16篇文獻(xiàn)，其中AMI組人數(shù)為2124，對(duì)照組人數(shù)為1821。miRNA-499診斷AMI的合并靈敏度為0.83（95%CI：0.76～0.88），特異度為0.91（95%CI：0.85～0.94），陽(yáng)性似然比為8.80（95%CI：5.15～15.05），陰性似然比為0.19（95%CI：0.13～0.28），診斷比值比為46.61（95%CI：20.03～108.51），診斷分為3.84（95%CI：3.00～4.69），ROC曲線的AUC為0.93。Deek’s漏斗圖顯示不存在發(fā)表偏倚（P＞0.05）。靈敏度合并圖、特異度合并圖、陽(yáng)性似然比合并圖、陰性似然比合并圖、診斷比值比合并圖、ROC曲線圖、Deek’s漏斗圖（圖6）。

3 討論

急性心肌梗死（AMI）嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。迄今為止，臨床癥狀、心電圖（ECG）和特定心臟生物標(biāo)志物是AMI臨床診斷的主要方法。在臨床實(shí)踐中，肌鈣蛋白（cTn）I和cTnT在AMI的診斷中起著關(guān)鍵作用，也被認(rèn)為是AMI早期診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[17]。然而，cTn水平不僅在某些缺血性心臟損傷病例中增加，也在其他嚴(yán)重疾病中增加，例如心力衰竭、嚴(yán)重?cái)⊙Y和感染性休克[18]。另一個(gè)弱點(diǎn)是其時(shí)間限制，cTn只能在心肌缺血的臨床癥狀發(fā)作后3～6 h檢測(cè)到，因此迫切需要尋找新的潛在生物標(biāo)志物來(lái)早期診斷AMI。自miRNA-499被報(bào)道可能作為診斷AMI的生物標(biāo)記物以來(lái)，國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)了較多關(guān)于miRNA-499診斷AMI的研究與Meta分析。本研究通過(guò)Meta分析的方法來(lái)評(píng)價(jià)miRNA-499在AMI患者診斷中的臨床價(jià)值。

圖6 miRNA-499診斷AMI的診斷性能-基于總體人群

全面檢索后發(fā)現(xiàn)已發(fā)表7篇有關(guān)miRNA-499診斷AMI的Meta分析，經(jīng)本課題研究人員核對(duì)，存在一些問(wèn)題：Chao等[23]發(fā)表的miRNA-499診斷AMI的研究中，納入文獻(xiàn)Olivieri[8]靈敏度、特異度提取有誤；Overlemans等[31]的原文中無(wú)法提取靈敏度和特異度，不應(yīng)納入。

王倩等[26]發(fā)表的miRNA-499診斷AMI的研究中，納入文獻(xiàn)[8,11,15,17]等研究都沒(méi)有進(jìn)行健康人群和非AMI疾病人群亞組分析；Devaux等[9]的AMI人數(shù)提取有誤，正確人數(shù)為510；Devaux等[10]沒(méi)有進(jìn)行健康人群和非AMI疾病人群亞組分析，且靈敏度和特異度提取有誤，正確靈敏度為0.357，正確特異度為0.903。

張高明等[28]發(fā)表的miRNA-499診斷AMI的研究中，納入文獻(xiàn)等[9,11,18,22]研究都沒(méi)有進(jìn)行健康人群和非AMI疾病人群亞組分析；納入文獻(xiàn)[13,17,19]等數(shù)提取有誤；Olivieri等[8]的正確特異度為0.75。

李春雨等[25]發(fā)表的miRNA-499診斷AMI的研究中，納入文獻(xiàn)Wang等[16]的正確靈敏度為0.6，正確特異度為0.903；肖蕾等[27]發(fā)表的miRNA-499診斷AMI的研究中，納入文獻(xiàn)[9,10]的人數(shù)、靈敏度和特異度提取有誤；Li等[11]的人數(shù)提取有誤；Corsten等[14]的正確特異度為0.89；Gidlof等[13]的正確靈敏度為0.75，正確特異度為0.72。

Wang等[23]發(fā)表的miRNA-499診斷AMI的研究中，納入文獻(xiàn)[15,17]等研究都沒(méi)有進(jìn)行健康人群和非AMI疾病人群亞組分析；Adachi等[30]原文中無(wú)靈敏度、特異度和AUC值，不應(yīng)納入。

Xian等[6]發(fā)表的miRNA-499診斷AMI的研究中，納入文獻(xiàn)Devaux等[9]的AMI人數(shù)提取有誤，正確人數(shù)為510；Devaux等[10]的正確靈敏度為0.357，特異度為0.903；Li YQ等[11]的正確靈敏度應(yīng)為0.8，特異度應(yīng)為0.94。

Chao等[24]，王倩等[26]，張高明等[28]，Wang等[23]，Xian等[6]均納入Li等[5]的研究，Li等報(bào)道了6種miRNA診斷AMI的總體效能，沒(méi)有單獨(dú)miRNA-499診斷AMI的數(shù)據(jù)，不應(yīng)納入；李春雨，王倩均納入章麗珠等[29]的研究，其對(duì)照組人群特征描述不清，不應(yīng)納入；王倩，張高明，Wang Q，李春雨均納入許浩軍等[32]的研究，經(jīng)研究人員核對(duì)，認(rèn)為其數(shù)據(jù)有誤，不應(yīng)納入。

本文共納入16篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果指出AMI與健康人群比較，miRNA-499的合并靈敏度為0.88（95%CI：0.83～0.92），特異度為0.95（95%CI：0.88～0.98），AUC為0.96，診斷優(yōu)勢(shì)比為138.32（95%CI：40.49～472.54）。AMI與非AMI的疾病患者比較，合并靈敏度為0.76（95%CI：0.64～0.85），特異度為0.83（95%CI：0.77～0.88），AUC為0.87，診斷優(yōu)勢(shì)比為15.71（95%CI：8.27～29.85）。miRNA-499診斷AMI的總的合并靈敏度為0.83（95%CI：0.76～0.88），特異度為0.91（95%CI：0.85～0.94），AUC為0.93，診斷優(yōu)勢(shì)比為46.61（95%CI：20.03～108.51）。以上數(shù)據(jù)表明，miRNA-499對(duì)診斷AMI均具有較高的靈敏度和特異度，可作為診斷AMI的一項(xiàng)生物指標(biāo)。cTn和CKMB是目前臨床廣泛應(yīng)用于診斷 AMI的生物標(biāo)志物，但其濃度在心力衰竭、感染性休克和肝硬化等多種疾病中均有升高，且只能在心肌缺血的臨床癥狀發(fā)作后3～6 h檢測(cè)到，給臨床醫(yī)師增加了診斷AMI的困難。miRNA-499與臨床常用指標(biāo)cTn相比，在AMI患者臨床癥狀發(fā)作后升高的速度更快，且能夠較好的區(qū)分AMI與其他疾病，可與cTn聯(lián)合檢測(cè)，幫助臨床醫(yī)師更及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷AMI。

本研究的局限性：①由于語(yǔ)言限制，本研究檢索的文獻(xiàn)僅限于中、英文。且納入的中文文獻(xiàn)較少，只有4篇，雖然盡可能的收集國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，但也存在漏檢的情況，且陽(yáng)性結(jié)果的文獻(xiàn)更容易發(fā)表；②在一些文章中，患者包括含有AMI的急性冠脈綜合征（ACS），AMI的具體數(shù)量在組中不清楚。我們?cè)?jīng)向作者詢問(wèn)了數(shù)據(jù)，但是沒(méi)有得到相關(guān)信息；③所有文獻(xiàn)在miRNA-499檢測(cè)之前均未設(shè)定閾值，且檢測(cè)的時(shí)間點(diǎn)不同。因此可能對(duì)檢測(cè)的實(shí)施帶來(lái)影響，進(jìn)而影響結(jié)果的論證強(qiáng)度。因此需要更多的臨床病例對(duì)照數(shù)據(jù)驗(yàn)證此分析結(jié)果的可靠性。

綜上所述，miRNA-499診斷AMI具有較高的靈敏度和特異度，可與其他生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，更加準(zhǔn)確的診斷AMI。