（中南大學湘雅醫(yī)院 肝臟外科，湖南 長沙 410008）

自1991年Reich實施第一例腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）[1]，經(jīng)過近30年的發(fā)展，其安全性和有效性已經(jīng)得到公認[2]。但長期以來，LH，尤其是腹腔鏡解剖性肝切除術（anatomic laparoscopic hepatectomy，ALH）的發(fā)展比較緩慢，這主要和腹腔鏡下空間有限、操作不便，肝臟游離和病灶顯露困難，肝實質(zhì)解剖過程中容易出血等原因有關。因此，ALH需要較長的學習曲線，制約了其迅速普及。不同于開腹手術相對固定的切口位置和從肝臟腹側到背側的固有視角[3]，根據(jù)腫瘤位置和肝臟切除范圍不同，ALH有自成特色的個體化手術入路設計，其基本要求和原則是不但要有助于腫瘤的顯露，而且要有利于減少術中出血[4]?？梢哉f，手術入路的個體化選擇是ALH成功實施的基礎和前提。本文重點闡述這一方面的內(nèi)容。

1 ALH 手術的特點

肝臟是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，與胃腸道這些空腔臟器不同，它很難通過腔鏡器械充分翻動和顯露，尤其對于處于特殊部位比如右肝后葉（特別是位于VII段），或體積巨大的腫塊，肝周韌帶的游離和腫塊顯露更加困難。這就需要采用特殊的體位和布孔來建立腔鏡下的操作空間。另一個影響布孔的因素是術者的操作習慣，例如術者站位、右利手或左利手等。一般來說，布孔的原則一是以病灶為中心呈扇形展開，目鏡位于扇形的中點，主操作孔基本平行于手術切面；二是各Trocar的連線要兼顧符合開腹肝切除的手術切線，以備中轉。筆者習慣站在患者右側操作，兩位助手站立與患者左側，患者不分腿，通常采用5孔法（圖1）[5]。

ALH手術的另一個特點是止血困難，肝臟血供豐富，同時接受肝動脈和門靜脈的雙重血供，肝內(nèi)脈管結構縱橫交錯，肝實質(zhì)離斷過程中稍有不慎就容易造成大出血。術中出血的來源主要有兩個：一是肝靜脈，二是肝蒂。肝靜脈來源的出血目前可通過低中心靜脈壓（控制在0～5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）麻醉技術[6]有效緩解。肝蒂來源出血可采用經(jīng)典的Pringle手法（每阻斷肝十二指腸韌帶15 min，放開5 min）控制[7]，且對肝功能影響較小。但如果術前沒有做好手術規(guī)劃，選擇合適的切肝平面，仍會面臨疲于止血的窘境。

2 ALH 手術入路的選擇原則

一個好的手術入路選擇必然是個體化的，這一方面是由于不同患者的腫塊位置不一樣，一方面是由于肝蒂及肝靜脈均存在眾多變異?？梢哉f，任何一個患者的肝內(nèi)脈管走行都不完全一樣。因此，術前的手術規(guī)劃尤為重要。A肝后葉（特別是LH手術入路的選擇原則：⑴ 合理選擇患者體位和Trocar分布位置，建立合適的操作空間，以便于操作和腫塊顯露；⑵ 建議LH術前進行肝臟腫塊及肝內(nèi)脈管結構的三維重建[8]，以便在術前對可能影響手術的脈管變異及要處理的肝蒂、肝靜脈分支做到心中有數(shù)；⑶ 在三維重建圖中選擇合適的切除平面，既要保證一定的手術切緣，又要避開不必要的肝內(nèi)脈管離斷，造成剩余肝臟的缺血或淤血。另外，建議術前均行吲哚菁綠15 min殘留率（ICG-R15）檢測以了解肝臟儲備功能，預估患者能耐受的肝切除體積[9]。對于2～5 cm的腫塊，在肝功能允許前提下，盡量選擇解剖性肝切除（基于Couinaud八段劃分法的肝段或肝葉切除），可獲得更安全的手術邊界。對于巨大肝腫塊，局部切除的腫瘤學效果不遜于解剖性肝切除[10]。必要時，可在術中使用熒光腹腔鏡，由于吲哚菁綠（ICG）的熒光穿透距離約1 cm左右，對于肝內(nèi)腫塊的安全邊界把控具有良好的指示作用（即在斷肝過程中看到熒光時就說明距離腫塊約1 cm，需要適當擴大切除范圍）。

3 ALH 的常用手術入路

3.1 左肝腫塊手術入路

左肝包含Couinaud分段法的II、III、IV段，相對于右肝來說，肝實質(zhì)比較薄，更容易游離，使得左肝腫塊切除的難度相對于右肝腫塊切除要小。患者取仰臥、頭高腳低位即可。最常用的仍然是“足側+腹側入路”（即從足側向頭側，從腹側向背側離斷肝實質(zhì)），因其符合腹腔鏡從足側向頭側的視野及傳統(tǒng)開腹手術的操作習慣。按照是否先解剖第一肝門，可分為經(jīng)典的“肝蒂優(yōu)先法”和新近提出的“肝實質(zhì)優(yōu)先法”[5,11]。簡言之，前者先處理目標肝蒂，獲得相應肝段或肝葉的缺血范圍后再解剖肝實質(zhì)[12]，它符合幕內(nèi)雅敏教授提出的解剖性肝切除理念[13-15]。按照具體操作方式，又可分為肝蒂“鞘內(nèi)解剖法”和“鞘外解剖法”：前者是指將Glisson鞘內(nèi)的肝動脈，門靜脈和膽管單獨解剖出來后離斷。但這一方法有其缺點：一是耗時，一般要耗費20～30 min左右才能達到目的；二是容易出血，在解剖門靜脈時，由于視野及操作空間有限，可能損傷門靜脈壁或肝門短靜脈[16]導致大出血，特別是當術者經(jīng)驗不足或肝蒂存在變異時；后者即日本高崎健教授[17-18]提出的肝蒂橫斷式肝切除術，目前目前已被廣泛應用于ALH中[19-21]。這一方法節(jié)省了鞘內(nèi)解剖的手術時間，但是，由于肝外肝蒂很短，操作空間有限等原因，采用該技術仍有很大難度，需要較長的學習曲線。最新的“肝實質(zhì)優(yōu)先法”是在用Pringle手法行全入肝血流阻斷下，直接離斷肝實質(zhì)，待目標肝蒂充分暴露后再予離斷。它在左外葉切除[22]，左內(nèi)葉切除和左半肝切除過程中，相對于“肝蒂優(yōu)先法”，均具有簡化操作步驟，降低出血風險的優(yōu)勢[5,10-11]。而所謂的“經(jīng)左縱溝入路”[23]或“肝圓韌帶入路”[3]，即在肝臟臟面沿左縱溝或肝圓韌帶解剖出II、III、IV段肝蒂再行斷肝，實際上也屬于“肝蒂優(yōu)先法”。另外，有學者[3]提出，“Arantius管入路”特別適合肝內(nèi)膽管結石伴肝管擴張并左肝萎縮的患者行左半肝切除。其手術要點是沿Arantius管解剖，顯露左肝靜脈根部后離斷，再顯露出中肝靜脈，采用“頭側入路”向足側循中肝靜脈主干離斷肝實質(zhì)。該入路的優(yōu)勢是能在遠離擴張肝管的近側部位預先顯露和控制中肝靜脈，減少出血風險。值得一提的是，近年來，“肝蒂優(yōu)先法+背側入路”[24]在半肝切除中逐漸引起重視，其理論基礎是，肝中靜脈主干位于肝臟深背側，經(jīng)“腹側入路”顯露需離斷大量的肝實質(zhì)，經(jīng)背側只需要解剖少量的肝實質(zhì)，即可將其全程顯露。其手術要點是先解剖肝靜脈韌帶，顯露左肝靜脈根部背側，以左肝蒂離斷點處肝實質(zhì)為起點，在肝臟背側沿缺血線解剖出中肝靜脈主干，再從腹側循該靜脈左側向左肝靜脈根部方向解剖[25]。具體采用哪一種方法，術者可結合患者病情，自身操作習慣及技術水平靈活選用。

3.2 右肝腫塊手術入路

右肝包含Couinaud分段法的V、VI、VII、VIII段，相對于左肝來說，其位置較深，肝實質(zhì)較厚，較難游離及充分翻動，尤其是位于VII段的肝腫塊，顯露更為困難。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，右肝腫塊切除的患者需采取仰臥位，右側腰背部用沙袋墊高，同時用約束帶綁住雙腿及肩部，便于術中改變體位。在肝功能及殘肝體積允許前提下，盡量選擇ALH，可獲得更安全的手術邊界，遠期預后優(yōu)于腫塊局部切除[10]?！案螌嵸|(zhì)優(yōu)先法”[5,26]行右半肝、右前葉，中肝葉[27]ALH同樣具有簡化操作步驟，降低出血風險優(yōu)勢，值得臨床推廣。但它不大適合門脈1、2級分支有癌栓的患者，因在肝實質(zhì)解剖過程中，癌栓有可能脫落轉移到對側門脈，此種情況，采用“肝蒂優(yōu)先法”先結扎病側肝蒂更符合腫瘤學原則[5]。對于右肝巨大腫塊，建議采取“前入路”[28]的操作程序，即先離斷肝實質(zhì)，再游離肝周韌帶。腹腔鏡前入路手術可避免反復翻動肝臟，降低術中腫瘤血行或醫(yī)源性播散的風險，特別適合累及周圍組織如膈肌，后腹壁，右腎上腺的大肝癌切除[29]。與傳統(tǒng)手術相比，具有術中出血少，手術時間短，術后并發(fā)癥少，腫瘤復發(fā)率低，患者生存時間長的優(yōu)勢[30]。

右后葉切除有其特殊性，主要是其位置深在，游離與暴露較困難，術者側Trocar位置的分布需要更靠右，目鏡可置于右側腹直肌外緣臍水平，操作孔設置寧高勿低。游離右肝周韌帶后需將肝臟向左下方持續(xù)牽引，以利于肝臟切除平面的穩(wěn)定。右肝后葉的范圍可以采用腔鏡下超聲確定右肝靜脈走行，再循肝靜脈進行肝實質(zhì)離斷。這種以肝靜脈指導切除平面的方法也可稱為“肝靜脈入路”，它不但符合Makuuchi教授解剖性肝切除的定義，而且主動顯露肝靜脈并沿其解剖所遇到的血管分支較少，出血風險反而較低[3]。還可采用“Rouviere溝入路”，在此溝中解剖并阻斷右后葉（或VI，VII段）肝蒂，從而顯示出右后葉（或VI，VII段）缺血線[3]。但值得注意的是，Rouviere溝中走行的肝蒂不一定都是右后葉肝蒂，筆者曾遇到一例血管變異：V段背側支肝蒂亦走行于Rouviere溝中（圖2），將其阻斷后發(fā)現(xiàn)并非右后葉缺血，仔細解剖才發(fā)現(xiàn)右后葉肝蒂位于其深面。因此，ALH術前行肝臟的三維重建，了解肝內(nèi)脈管走行及變異情況非常重要。對于V I I 段腫瘤或位于肝裸區(qū)的腫瘤，有學者采用“胸腔入路”[31-32]或“腹膜后入路”[33]或“肝蒂優(yōu)先法+背側入路”[34-35]，能避開腹腔前入路肝實質(zhì)的遮擋，更方便、直接地到達病灶。但“胸腔入路”由于操作空間局限，止血不便，術中只能單肺通氣，對患者的手術耐受能力（主要是心肺功能）要求較高，目前多用于表淺的較小腫塊局部切除，在ALH中的應用有待進一步研究。“腹膜后入路”手術時，患者取左側臥位，于右側腋后線肋沿下切口在腹膜后建立人工氣腹，繼而在腋中線髂脊上方和腋前線肋沿下分別建立操作孔，從右腎周脂肪囊向肝后游離，打開后腹膜進入腹腔操作。它同樣存在視野和操作空間受限，止血較為困難的問題。而且，采用這兩種入路，需要熟悉肺部和腹膜后解剖，術后有發(fā)生肺部并發(fā)癥，或腫瘤胸腔/腹膜后種植的風險，適合有經(jīng)驗的醫(yī)療團隊開展。

圖2 Rouviere 溝內(nèi)的解剖變異 A：右后葉肝蒂根部發(fā)出一分支走行于Rouviere 溝；B：肝臟右側面觀，可見該分支走行于右肝靜脈前方，為V 段背側支Figure2 Anatomical variations of the Rouviere's sulcus A:A branch rising from the root of the right posterior biliovascular pedicle located in the Rouviere's sulcus;B:Right lateral view of the liver,the branch running in the front of the right hepatic vein,which is the dorsal branch of segment V

VIII段腫塊的切除，筆者體會站立于患者左側操作較為方便，可以避免右側操作時V，VI段肝實質(zhì)的遮擋，從左側向右側逐步離斷、掀開肝組織，直至切除腫塊。有兩種手術入路可供選擇[3]。一種是“頭側入路”，即先從第二肝門靜脈陷凹處解剖出中肝靜脈和右肝靜脈，循靜脈向足側解剖至V、VIII段肝蒂分叉，該入路的優(yōu)勢是可減少“足側入路”解剖靜脈主干時撕裂肝靜脈的風險。一種是通過腔鏡超聲定位VIII段肝蒂，在其肝表面投影下方1～2 cm處離斷肝實質(zhì)，找到并將其結扎，再依據(jù)缺血范圍繼續(xù)解剖，兩側以中肝和右肝靜脈為界。

3.3 尾狀葉肝腫塊手術入路

尾狀葉由Spiegel葉，腔靜脈旁部和尾狀突組成。它位于肝臟后方，三個肝門之間，緊靠左右肝蒂，三支肝靜脈及下腔靜脈，前方被肝實質(zhì)遮擋，傳統(tǒng)的開腹手術暴露較困難，通常需要游離掀起或切除左肝外葉以便于顯露。由于位置特殊，解剖關系復雜，尾狀葉一度被認為是肝臟手術“最后的禁區(qū)”[36]。但是腹腔鏡，尤其是3D腹腔鏡的視野放大作用，讓LH在尾狀葉腫塊切除方面具有開腹手術不可比擬的優(yōu)勢。尾狀葉腫塊切除常用的有四種入路：左側入路、右側入路、左右聯(lián)合入路和前入路[37]。

Spiegel葉的切除采用左側入路，筆者仍習慣立于患者右側，打開小網(wǎng)膜囊，助手將左肝外葉掀起同時撥開胃腸道或?qū)⒏问改c韌帶向右側牽拉，Trocar分布同左肝腫塊切除，從臍上沿插入的目鏡從足側可以提供較好的手術視野，一般不需要先切除左肝外葉，仔細分離肝短靜脈，將Spiegel葉與下腔靜脈游離開，再沿外切跡（Spiegel葉與腔靜脈旁部的分界）離斷肝實質(zhì)。

腔靜脈旁部和尾狀突的腫塊采用右側入路，即充分游離右半肝后將其向左側挑起，仔細分離肝短靜脈和門靜脈支配尾狀葉的分支，再將腫塊連同部分肝組織與右后葉肝實質(zhì)分離。如果直徑不大，可以行局部切除。如果腫塊巨大或累及整個尾狀葉，通常單側入路顯露困難，需要左右聯(lián)合入路，將尾狀葉的肝短靜脈處理后，再逐一離斷左右肝蒂進入尾狀葉的分支，根據(jù)尾狀葉缺血范圍和腫塊位置離斷肝實質(zhì)，將尾狀葉與右肝后葉分離。必要時可采用前入路法劈開左右半肝，以便于腫塊顯露[38]。手術成功的關鍵在于對肝短靜脈的處理及門靜脈，肝靜脈和下腔靜脈的保護[39]。Pringle手法行間歇性全入肝血流阻斷及低中心靜脈壓有助于減少術中出血。建議盡量減少氬氣刀使用，因其為惰性氣體，不像CO2可溶于血，如肝短靜脈撕裂，腔靜脈出現(xiàn)破口時，容易造成氣栓。此時可升高靜脈壓，采用頭低腳高位，用分離鉗鉗夾出血點，4-0 Prolene線迅速縫合（如縫合條件不佳，破口較大，出血難控時須果斷中轉）。肝斷面使用雙極電凝止血和可吸收止血紗壓迫為宜。

4 結 語

30年來，經(jīng)過外科醫(yī)生的不懈努力，ALH已經(jīng)逐漸成為肝膽外科的常規(guī)手術，目前可供選擇的手術入路眾多，其選擇必須遵循個體化的原則，以患者肝功能，腫塊大小、位置及術前肝臟三維重建為基礎，認真規(guī)劃，兼顧手術操作的便利性，術中止血的安全性，和手術團隊的技術可及性，靈活選用1個或數(shù)個入路的組合，以達到最佳的腫瘤根治和臟器功能保護效果。隨著外科理念和腹腔鏡手術器械的不斷進步，ALH手術入路的選擇仍值得深入研究和探討。