（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院 影像科，安徽 合肥 230001）

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）好發(fā)于30～60歲男性[1]。由于部分患者不具備臨床典型特征，各種病灶造影重疊，難以被發(fā)現(xiàn)，而失去了最佳治療時(shí)間[2]。早期鑒別診斷、選擇合適的治療方案，控制病情進(jìn)展是治療HCC的關(guān)鍵之所在[3]。肝臟穿刺是診斷HCC的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其具有有創(chuàng)性，導(dǎo)致臨床使用受限，目前多采用影像學(xué)進(jìn)行診斷[4-5]。目前用于檢查HCC的主要方法包括B超、CT、X線等，其中CT檢查是主要方法，能夠明顯觀察到病灶大小、邊緣、病灶周圍及轉(zhuǎn)移情況，但對(duì)于影像學(xué)特點(diǎn)不典型的HCC則存在一定的難度[6-7]。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，其對(duì)軟組織的分辨率提高，成為檢查腫瘤病變的常用方法[8]。多模態(tài)MRI包括動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查（dynamic contrast enhancement，DCE）和彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI），DCE可反映組織血供情況，DWI可反映分子運(yùn)動(dòng)情況[9]。目前MRI技術(shù)廣泛應(yīng)用于乳腺腫瘤良惡性鑒別[9]以及缺血性腦卒中[10]的診斷，在影像學(xué)特點(diǎn)不典型的HCC中研究較少。本研究選取我院收治的80例影像學(xué)特點(diǎn)不典型的HCC患者作為研究對(duì)象，分析多模態(tài)磁共振成像的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年8月—2020年2月80例影像學(xué)特點(diǎn)不典型的HCC患者為研究對(duì)象，女28例，男52例；年齡25～73歲，平均年齡（50.35±20.92）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：甲胎蛋白＞400μg/L維持4周以上或者是甲胎蛋白＞200μg/L維持8周以上且病理活檢確診為HCC[11]；⑵ 缺乏HCC典型的“快升快降”影像表現(xiàn)；⑶年齡28～75歲；⑷ 臨床資料完整；⑸ 患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 檢查前接受治療者；⑵ 意識(shí)模糊、精神障礙者；⑶ 妊娠或哺乳期婦女。本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理批件號(hào)：2018KY倫審第08號(hào)）。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描檢查前去除患者身上的電子、磁性級(jí)金屬器件。檢查前需禁食6～8 h，取仰臥位，掃描肝臟。所有患者均行CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：采用GE Discovery CT750 HD螺旋CT掃描儀（美國(guó)通用公司），從膈頂向下掃描，至肝臟下緣。先平掃，再經(jīng)肘靜脈給予碘海醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H10970327，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司），1.5 mL/kg，行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，速率3.5 mL/s，30 s后動(dòng)脈期掃描，60 s后門脈期掃描，120 s延遲期掃描，圖像分析。

1.2.2 多模態(tài)MRI掃描采用3.0T磁共振（Siemens Trio 3.0 Tesla超導(dǎo)型磁共振掃描儀和體部相控柔軟線圈，德國(guó)西門子）。掃描序列：平掃T1WI，快速擾相梯度回波序列（TE 3.5 ms，TR 180.0 ms，矩陣320×320，層厚6.5 mm，間隔2 mm，視野400 mm×300 mm），激勵(lì)2次，T2WI，呼吸觸發(fā)快速自旋回波序列（TE 87.8 ms，TR 4500.0 ms，矩陣320×210）。掃描序列：層間隔2 mm，厚度6.5 mm，視野：380 mm×380 mm，矩陣256×256，激勵(lì)2次。DWI掃描：?jiǎn)未渭ぐl(fā)自旋回波-平面回波（single-shot spin echo-plane echo，SE-EPI）序列，TR4 800.0 ms，層厚6.5 mm，TE 120.0 ms，矩陣256×256，間隔2 mm，視野450 mm×450 mm，激勵(lì)2次。擴(kuò)散敏感系數(shù)（b值）依次?。?、600、1 000 s/mm2），同時(shí)在X、Y、Z軸上施加梯度脈沖。DCE掃描：三維容積式插入法屏氣檢查序列，靜脈注射釓噴酸葡胺注射液10 mL，速度2.5 mL/s，生理鹽水10 mL。注射后20、60、120 s在門靜脈期、動(dòng)脈期、延遲期采集圖像。

1.2.3 圖像分析將得到的DWI圖像及DEC圖像數(shù)據(jù)傳入西門子工作站，使用軟件包處理圖像。觀察病灶形態(tài)、數(shù)目、大小、病灶周圍及信號(hào)特點(diǎn)。測(cè)量b值為400、800、1 000 s/mm2時(shí)病灶感興趣區(qū)（region of interest，ROI）。ROI選 擇：以 病變組織類圓形或圓形范圍，避開壞死區(qū)域、血管、中央出血、膽管等，為保證正常組織和病灶ROI區(qū)域相一致，盡量選取相同層面位置。

獲得ADC、相對(duì)表觀彌散系數(shù)（relative apparent diffusion coefficient，rADC）值及動(dòng)態(tài)時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC）。至少測(cè)量3次然后取平均值。采用雙盲法分析圖像及數(shù)據(jù)，兩名或兩名以上資深醫(yī)師并不知診斷前的病理檢查結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

選取不典型HCC多模態(tài)磁共振成像影像特點(diǎn)、不同b值下肝組織和肝癌組織ADC值、敏感度、特異度、準(zhǔn)確度為觀察指標(biāo)。敏感度、特異度、準(zhǔn)確度以病理結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，不同b值采用方差分析，相同b值采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不典型HCC 患者多模態(tài)MRI 影像特點(diǎn)

80例不典型HCC患者共97個(gè)病灶，其中81個(gè)病灶（83.51%）為慢升快降型（門靜脈和動(dòng)脈期信號(hào)強(qiáng)，平衡期信號(hào)低，早期門靜脈期最明顯）；11個(gè)病灶（11.34%）為平臺(tái)型（動(dòng)脈期信號(hào)較高，晚期強(qiáng)化明顯，等信號(hào)為門靜脈期、平衡期）；5個(gè)病灶（5.15%）為無強(qiáng)化型（門靜脈期、平衡期、動(dòng)脈期均未見強(qiáng)化）。

2.2 不同b值下肝組織和肝癌組織ADC值比較

隨b值升高，肝組織和肝癌組織ADC值逐漸降低。相同b值，與正常肝組織比，肝癌組織ADC值明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 不同b值下肝癌組織和正常組織ADC值比較

2.3 多模態(tài)MRI診斷不典型HCC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度

以病理結(jié)果為參照，97個(gè)病灶中經(jīng)CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)89個(gè)病灶，錯(cuò)誤診斷6個(gè)，其中轉(zhuǎn)移瘤3個(gè)，血管瘤2個(gè)，膽管瘤1個(gè)。經(jīng)多模態(tài)MRI（DCE+DWI）診斷均獲確診。多模態(tài)MRI診斷影像學(xué)特點(diǎn)不典型的HCC敏感度為100.00%、特異度100.00%、準(zhǔn)確度100.00%，而CT增強(qiáng)掃描為95.06%、75.00%、91.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩者診斷不典型的HCC的ROC曲線見圖1。

圖1 兩種診斷手段診斷不典型HCC的ROC曲線 A：多模態(tài)MRI；B：CT增強(qiáng)掃描

3 討 論

影像學(xué)是診斷HCC的主要方法，包括、超聲、MRI、CT等，典型HCC影像特點(diǎn)如下：腫瘤組織血供豐腴、形成假包膜、動(dòng)脈與靜脈分流、癌栓形成等，臨床鑒別和診斷容易[12]。CT掃描多為肝癌低密度灶，少數(shù)為高密度或低密度，而密度的不同取決于腫瘤自身成分、分化以及周圍肝臟密度[13]。若肝癌細(xì)胞呈良好分化，其密度與正常肝組織相近，等密度肝癌與背景密度一致，單一進(jìn)行CT掃描易出現(xiàn)漏診[14]。超聲診斷獲得的信息易受技術(shù)模式、操作水平的影響而導(dǎo)致結(jié)果失真。MRI在診斷腫瘤中具有一定的優(yōu)勢(shì)，包括多參數(shù)、高分辨率、多序列成像等，能夠清楚的顯示軟組織病變特征及病理變化，肝動(dòng)脈期是指動(dòng)脈灌注期相，動(dòng)脈相持續(xù)和灌注時(shí)間較短，隨著門靜脈相開，肝實(shí)質(zhì)呈高表達(dá)直至到達(dá)高峰稱為門靜脈灌注期，正常肝臟是雙重供血，且門靜脈為主要供血，但肝癌則是以肝動(dòng)脈供血，新血管生成，腫瘤組織損害血管壁，形成動(dòng)靜脈瘺，動(dòng)脈血流量增加、動(dòng)力學(xué)改變，而腫瘤組織多出現(xiàn)動(dòng)脈期增強(qiáng)，到達(dá)門靜脈期時(shí)，增強(qiáng)的病灶區(qū)域快速減退，但此種征象并非每個(gè)HCC患者均存在。近些年來影像學(xué)特點(diǎn)不典型的HCC患者數(shù)量呈現(xiàn)出明顯增加態(tài)勢(shì)，此類患者難以通過CT掃描、超聲檢查、MRI檢查獲得明確診斷[15]。多模態(tài)MRI成像的涌現(xiàn)給臨床診斷工作提供了強(qiáng)大的助力，吳津民等[16]采用多模態(tài)MRI診斷和鑒別乳腺癌，結(jié)果顯示，多模態(tài)MRI成像能夠提高診斷正確率。但是，多模態(tài)MRI成像在影像學(xué)特點(diǎn)不典型的HCC診斷中仍需臨床研究證實(shí)。

本研究中80例影像學(xué)特點(diǎn)不典型的HCC患者共97個(gè)病灶，包括慢升快降型、平臺(tái)型、無強(qiáng)化型3種，各占比分別為83.51%、11.34%、5.15%，由此可知，在影像學(xué)特點(diǎn)不典型的HCC中慢升快降型十分常見。以病理結(jié)果為參照，多模態(tài)MRI診斷影像學(xué)特點(diǎn)不典型的HCC敏感度100.00%、特異度100.00%、準(zhǔn)確度100.00%，均大于CT增強(qiáng)掃描的95.06%、75.00%、91.75%，由此表明多模態(tài)MRI診斷在影像學(xué)特點(diǎn)不典型的HCC診斷中能夠取得良好的診斷結(jié)果。總結(jié)原因在于多模態(tài)MRI是在傳統(tǒng)MRI上做出的改進(jìn)，借助多種成像技術(shù)聯(lián)合，不同模態(tài)信息融合，信息能夠交叉互補(bǔ)，進(jìn)而提高診斷準(zhǔn)確性[17]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可以根據(jù)病變組織性質(zhì)增強(qiáng)行為改變，反映血管通透性和血流灌注的變化情況，對(duì)診斷病變定性具有決定性的作用[18-19]。在DWI成像中，用ADC值體現(xiàn)癌變組織水分子運(yùn)動(dòng)，使其成為病變?cè)\斷的重要指標(biāo)[20]。MRI和DWI成像b值聯(lián)合，能夠提高肝癌診斷的準(zhǔn)確率。除此之外，本研究中隨b值升高，正常肝組織和肝癌組織ADC值逐漸降低，相同b值下正常肝組織ADC值均大于肝癌組織，表明不同組織的ADC值存在著明顯的差異。王迎等[21]分析多模態(tài)MRI在小肝癌中的診斷價(jià)值，顯示DCE-MRI與多b值DWI聯(lián)合能夠提高診斷效能，所得近結(jié)果與本研究相吻合。原因在于磁共振DWI是探測(cè)活體中水分子運(yùn)動(dòng)僅有的方法，它反映了常規(guī)ADC分析水分子擴(kuò)散的布朗運(yùn)動(dòng)[22-23]。水分子布朗運(yùn)動(dòng)由細(xì)胞膜內(nèi)、外、跨膜運(yùn)動(dòng)、循環(huán)灌注組成，細(xì)胞膜外和微循環(huán)灌注的水分子運(yùn)動(dòng)是形成DWI信號(hào)的生理基礎(chǔ)[24]。DWI通過水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，反映細(xì)胞密度、組織結(jié)構(gòu)等信息，病變不同水分子擴(kuò)散情況不同，所以可以采用DWI定性診斷[25]。水分子運(yùn)動(dòng)的大小用彌散系數(shù)表示，彌散系數(shù)越大，水分子擴(kuò)散越強(qiáng)[26]。不同b值下，不同組織的彌散系數(shù)不同，由獲得的圖像信號(hào)可計(jì)算出。雖然彌散系數(shù)能反映彌散運(yùn)動(dòng)程度，但其還受脈搏、呼吸、血壓、血流灌注、細(xì)胞膜通透性等的影響，所以測(cè)得的彌散系數(shù)大于真實(shí)的彌散系數(shù)[27]。相對(duì)于彌散系數(shù)，目前臨床多采用ADC反映水分子運(yùn)動(dòng)，其更接近于真實(shí)運(yùn)動(dòng)情況[28]。章智敬等[29]在其研究中發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌鑒別診斷中b值設(shè)定400、800、1000s/mm2時(shí)獲得的細(xì)胞學(xué)特征效果越好。本研究中將b值分別設(shè)置為400、800、1 000s/mm2，更有利于探究肝臟病變真實(shí)的信號(hào)強(qiáng)度及ADC，所得結(jié)果與已有研究相吻合。原因在于人體內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)與組織間隙有關(guān)，間隙越大，擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)越不會(huì)受到限制，ADC值就越大[30]。間隙大小與細(xì)胞成分有關(guān)，成分越復(fù)雜，細(xì)胞越密集，間隙也就越小，所以病變組織不同擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況就會(huì)不同[31]。肝轉(zhuǎn)移瘤、肝細(xì)胞癌、膽管癌等成分復(fù)雜，細(xì)胞密集，組織間隙小，自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，因此b值增加，DWI信號(hào)減慢，ADC值減小[32]。

本研究局限性在于樣本量少，ADC值在肝臟與其他腫瘤惡性病變之間的變化規(guī)律，需擴(kuò)大樣本量更深一步的研究。另外，對(duì)于多b值DWI需進(jìn)一步探究如何降低組織血流灌注并且目前關(guān)于多b值DWI診斷腫瘤良惡性的ADC值未統(tǒng)一。主要有兩方面原因：一是血流灌注容易影響DWI，二是各家醫(yī)院的MRI設(shè)備不一樣，b值的選擇以及他掃描參數(shù)選擇也不同。

綜上所述，在影像學(xué)特點(diǎn)不典型的HCC診斷中多模態(tài)MRI成像診斷效能較CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描更高，可作為優(yōu)選影像學(xué)檢查手段推廣使用。