（湖南省人民醫(yī)院 胰脾外科/湖南師范大學胰腺疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究所，湖南 長沙 410005）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應[1]，按照臨床病情可分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP），中重癥急性胰腺炎（moderately severe pancreatitis，MSAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。重癥急性胰腺炎約占急性胰腺炎發(fā)病率的10%～20%[2]。據(jù)統(tǒng)計，約10%～70%的SAP中晚期患者可合并胰周感染性壞死（infected peripancreatic necrosis，IPN），易引起多器官功能障礙綜合征和膿毒癥等嚴重并發(fā)癥，病死率高達39%[3-5]。此階段患者保守治療常常效果不佳，且經(jīng)常合并一個或多個器官功能障礙或衰竭[6]，導致預后不良；手術治療主要針對SAP并發(fā)癥，如膿腫、出血、假性囊腫等，但術后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，并可能需一次或多次手術，因此成為胰腺外科醫(yī)生的一個棘手問題。我科從2017年開始使用小切口聯(lián)合腎鏡治療急性壞死性胰腺炎并胰周膿腫取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017年1月—2020年7月收治的30例SAP并IPN的臨床資料，其中男23例，女7例；年齡18～68歲，平均年齡47歲。體檢：30例均有腹部壓痛體征，23例有腰背部抬舉痛；30例患者術前TBIL（31.5±62.2）mol/L，DBIL（16.8±37.6）μmol/L；空腹血糖（6.69±3.41）mmol/L；術前血清淀粉酶（120.2±164.4）U/L；甘油三脂（2.69±3.55）mol/L；術前血鈣（2.3±0.9）mmol/L；APACHE II評分均在8分以上。入組標準：出現(xiàn)上腹部疼痛癥狀，伴有腹脹；B超、CT或MRI（圖1）提示胰周滲出合并壞死/膿性物形成。所有入組患者均符合中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組指南[7-9]。排除標準：經(jīng)保守治療可長時間緩解癥狀。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。

圖1 影像學資料 A：胰周膿腫及壞死物質(zhì)聚集（CT）；B：胰周膿腫及壞死物質(zhì)聚集（MRI）

1.2 治療方法

所有患者入院后按“升階梯”治療。首先予以抗生素、抑酶、補液等對癥治療，并控制原發(fā)病。若患者癥狀緩解不明顯，復查CT或MRI明確胰周壞死及膿腫位置后行經(jīng)皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）（圖2A），并伴術后沖洗引流。經(jīng)過穿刺1次或多次效果不佳，則需手術治療。術前仔細閱讀CT或MRI片，確定膿腫位置及切口位置。根據(jù)術前PCD管位置在患者體表先行做好標記（圖2B）。消毒鋪單后在B超定位下沿著原PCD管做約3～5 cm長切口（圖2C）進入膿腔，“四邊法”[10]懸吊周圍組織后打開膿腔吸盡膿液。逐步清除IPN表面壞死物質(zhì)后置入腎鏡探查膿腔，找到殘余附著在膿腔壁上的壞死物及膿腔分隔，打開后繼續(xù)清除剩余的壞死物至取盡（圖2D）。清膿過程中反復用加入去甲腎上腺素的稀釋絡合碘鹽水及水動力系統(tǒng)沖洗膿腔，至無膿性物及壞死物沖出。再次置入腎鏡探查，查看是否止血徹底及壞死物質(zhì)殘留。膿腔內(nèi)置入多根引流管，可吸收線固定引流管于膿腔內(nèi)，逐層關腹。

圖2 治療相關圖片 A：B超下PCD；B：術前擬定IPN位置及切口位置；C：小切口切開入腹；D：腎鏡下清除IPN后的膿腔

1.3 觀察指標

患者心率、血壓、呼吸、脈搏等生命體征，沖洗液的引流情況及各引流管引流液的量及性狀，定期復查CT查看膿腫消散及吸收情況，酌情升級治療。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

術后持續(xù)以0.9%生理鹽水1 000～3 000mL反復沖洗膿腔。28例患者術后均恢復良好，1～2 d內(nèi)體溫波動在（36.7±0.7）°，較手術前≥38°有明顯下降。心率波動在70～85次/min，較術前≥90次/min有明顯降低；2～3 d內(nèi)肛門排氣排便，并開始進食流質(zhì)。實驗室檢查BR提示W(wǎng)BC由術前＞10×109，降至≤8×109。2例出現(xiàn)術后膿腔出血，Hb一過性≤6 g/L。經(jīng)用腹部加壓、去甲腎上腺素鹽水沖洗、介入下行血管造影及填塞等治療后患者出血停止。30例患者術后復查CT（圖3），IPN范圍較術前明顯縮小，未發(fā)現(xiàn)新增膿腫及壞死區(qū)域。依據(jù)CT提示及引流液情況，逐根拔除無膿液區(qū)域的引流管及無明顯膿液引流出的引流管。

圖3 術后CT 復查胰周膿腫明顯減少

2.2 隨訪情況

術后隨訪2～30個月，所有患者均復查上腹部CT，提示IPN均縮小或消失。30例患者均帶管出院。復查上腹部CT1次/月，根據(jù)恢復情況逐根拔除引流管。28例患者均恢復良好，出院后無發(fā)熱、腹痛等癥狀再發(fā)。2例患者出院后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛癥狀，行CT檢查未見膿腫增多，考慮細菌感染。按照根據(jù)細菌敏感藥敏譜予以對癥抗生素治療后癥狀緩解。

3 討 論

AP是一種以胰腺局部或全身炎癥反應為特征，并可伴有器官功能障礙[11]。在AP患者中，約15%發(fā)生胰腺實質(zhì)和（或）胰周組織壞死（即壞死性胰腺炎），壞死性胰腺炎患者病死率約為15%，其中約1/3會發(fā)生感染，合并感染者病死率就會上升至30%[12]。如何有效的控制壞死性胰腺炎合并感染，過去和現(xiàn)在的處理各有不同。過去治療SAP并IPN的共識是開腹壞死組織及膿腫清除引流術，但是開腹術后并發(fā)癥發(fā)生率為34%～95%，而病死率為11%～39%，同時可能伴有術后長期的胰腺功能不全[13]，無論術中還是術后都會對患者形成巨大的創(chuàng)傷。隨著醫(yī)學水平的提高，現(xiàn)在治療方式越來越傾向于“微創(chuàng)”。包括PCD，腔鏡腹膜后壞死組織清除及內(nèi)鏡下經(jīng)消化道穿刺引流或壞死組織清除術（endoscopic transluminal drainage/endoscopic transluminal necrosectomy，ETD/ETN）[14]等。本中心采用“階梯式”治療模式，遞增漸進式治療SAP合并IPN[15]。本組30例患者在疾病早期均已在B超等影像學指導下行PCD。但臨床發(fā)現(xiàn)PCD雖可以引流膿液，但無法徹底清除壞死物質(zhì)，從根本上清除膿液來源。且反復穿刺容易加重感染及二重感染。因此在復查影像學資料IPN無明顯改善時，按照遞增式的治療模式，仍需考慮行手術清除；ETN術后并發(fā)癥率為2%～21%，病死率為0～6%[16]，且經(jīng)過研究證實并發(fā)癥（如新發(fā)器官功能衰竭、腹腔內(nèi)出血、腸瘺、胰瘺等）發(fā)生率較外科明顯較低[17]。但通過消化道進行壞死組織清除，容易造成胃腸的功能損傷及形成遷延不愈的消化道瘺，仍需二期手術。小切口聯(lián)合腎鏡治療SAP合并IPN嚴格意義上屬于視頻引導下腹膜后壞死組織清除術（video-assisted retroperitoneal debridement，VARD）的一種，是將視頻微創(chuàng)和傳統(tǒng)手術進行了結(jié)合，有效的減少了膿液及炎性組織對患者的刺激，對患者損傷較小，術后恢復較快。本組30例患者均有腹脹腹痛等癥狀，伴有發(fā)熱；經(jīng)B超、CT等影像學檢查結(jié)合實驗室檢查確診為SAP合并IPN，且已經(jīng)保守治療、一次或多次穿刺置管引流+膿腔沖洗效果不佳，需借助手術治療清除壞死物質(zhì)及膿液。行小切口聯(lián)合腎鏡治療后，癥狀較前減輕，IPN較前明顯減少，且術后恢復較快。

目前主要采用的小切口入路包括正中切口的小網(wǎng)膜囊入路及經(jīng)腰背部的腹膜后入路。小網(wǎng)膜囊入路有利于清除整個胰腺的壞死物質(zhì)及膿性物，但對于結(jié)腸旁溝甚至低位到盆腔的膿腫即便加用腎鏡同樣可能因角度問題無法夠及；腹膜后入路能有效的清除腎周甚至結(jié)腸旁溝的膿腫，但因切口顯露的問題對胰腺及胰周的膿腫清除率不高。筆者的經(jīng)驗：⑴ 在選擇切口之前需仔細閱讀CT或磁共振等影像學資料，術中做切口前也需B超再次確定整個膿腔區(qū)域的大小及范圍，選擇有利的切口。⑵ 兩種切口可同時使用，目的在于將膿腔的高位和低位溝通，充分引流。⑶ 經(jīng)小切口入腹后逐步擴張原引流管的竇道，如卵圓鉗無法打開可以采用食指鈍性分離周圍組織進入膿腔。并且在術中也可利用食指的觸覺避開重要的血管及臟器。本組30例患者均順利采用了小網(wǎng)膜囊入路伴/不伴腹膜后入路小切口清膿，術中經(jīng)原PCD引流管進入膿腔，清除表面膿腫后以卵圓鉗取膿和壞死物、食指探查。將可視壞死物及膿腫清理干凈后用腎鏡探查膿腔，找到隱匿的膿腔及殘余的膿腫和壞死物。打開膿腔分隔，將殘余的膿腫和壞死物質(zhì)清除。

手術采取小切口約3～5cm切開入腹，經(jīng)原PCD指引下進入膿腔，用卵圓鉗將表面壞死物取出部分后在食指或腎鏡引導下將膿腔內(nèi)剩余的膿液及壞死物質(zhì)清除，手術過程中用加入去甲腎上腺素的稀釋絡合碘鹽水反復灌洗膿腔，術畢后放置多根多側(cè)孔引流管引流及術后沖洗。筆者認為：⑴ 選擇小切口切開入腹，可以有效的減少患者術后的疼痛刺激和傷口愈合時間，有利于縮短患者的病程和住院時間。⑵ 術前PCD治療，不但可以進行膿腔沖洗，手術時還可以指引經(jīng)引流管進入膿腔，以減少周圍臟器血管的損傷。⑶ 清除膿腫及壞死物質(zhì)的時候動作需小心輕柔，切忌用暴力。首先被膿液腐蝕的組織十分脆弱，容易形成瘺。其次，胰周特別是胰腺頸部有豐富的血管，如SMA、SMV等，被膿腫及壞死物包裹腐蝕后暴力撕扯容易出現(xiàn)術中大出血，導致患者休克甚至死亡。⑷ 結(jié)合影像學資料和術前B超探查，可于高低位兩處甚至多處做切口，目的在于充分將膿腔內(nèi)部溝通，便于術后沖洗引流。⑸ 腎鏡的運用有效的提高了術中膿腫及壞死物的清除率及減少了術后膿腫及壞死物的殘留率。⑹ 引流管的放置筆者科室遵循的原則是：引流管多側(cè)孔，膿腔頭側(cè)和尾側(cè)交叉，高位和低位交叉，保持膿腔術后沖洗及充分引流。筆者的經(jīng)驗：引流管的放置在于“精”，而不在于“多”。筆者發(fā)現(xiàn)：多側(cè)孔、交叉、膿腔高低位放置引流管有利于膿腔的沖洗、引流；引流管數(shù)目過多，容易造成皮膚的感染及潰爛，及沖洗或引流液的外溢，容易延長患者恢復時間及護理的難度；選擇能進行術后沖洗的引流管，不但需單根引流通暢，還需和其他引流管進行對沖、引流。因此膿腔引流管的放置只要位置正確、能進行術后沖洗便可，無需多放。本科室一直以來的觀點：處理SAP合并IPN,通暢引流較強力的抗生素更為有效。

筆者總結(jié)，采用小切口聯(lián)合腎鏡治療SAP合并IPN的適應證：⑴ 術前已行PCD置管引流效果不佳，按照“升階梯”原則進行治療。⑵ IPN較局限，容易顯露。⑶ 膿腔連續(xù)，不會因腎鏡無法進入的角度問題導致壞死物質(zhì)的殘留。⑷合并有多種基礎性疾病無法耐受大切口的患者。若發(fā)現(xiàn)IPN較大且彌漫或術中突發(fā)出血、消化道瘺等特殊情況，需及時延長切口，擴大術野直視下處理。

SAP行小切口清除腹腔及胰周IPN術后最常見的并發(fā)癥是出血和瘺。術后出血原因主要考慮：⑴ 炎癥過重腐蝕周圍組織、血管；⑵ 胰瘺或消化道瘺引起術后出血。筆者認為無論是胰瘺還是炎癥的因素可以合并存在，都可以形成膿腫及IPN腐蝕周圍血管和組織。因此，膿腫及IPN腐蝕血管及組織出血是術后出血的首要因素。胰周清膿手術目的是盡量清除胰周壞死物質(zhì)、膿液，保留胰腺內(nèi)外分泌功能，通暢術后的引流。但過重的炎癥及殘余再發(fā)的IPN腐蝕本就脆性較高的組織及血管及術中已線扎的血管，容易導致術后的出血。本組中有2例患者術后膿腔出血，導致患者心率、脈搏增快，血壓下降，呼吸急促，呈休克表現(xiàn)。在加快輸血、輸液的基礎上，經(jīng)腹腔加壓、去甲腎上腺素鹽水灌洗、介入栓塞等對癥治療后患者出血停止。治療后每日予去甲腎上腺素鹽水100mL經(jīng)引流管滴注，3～5 d后未見明顯再次出血。出院后2個月后隨訪，未見明顯出血及胰腺炎癥狀再發(fā)。

胰腺位于腹膜后，旁邊是胃、十二指腸、橫結(jié)腸等消化器官。胰周IPN往往將這些組織“泡”于膿液中，導致呈明顯炎癥反應，組織滲出較多，脆性增高。在小切口聯(lián)合腎鏡清膿過程中，由于切口顯露有限，術野被膿液及壞死物質(zhì)覆蓋，即便是輕柔的鉗取也容易導致周圍器官的損傷。因此，我中心規(guī)定患者術前在CT檢查的同時需行消化道碘油造影，辨明消化道與膿腫之間的毗鄰關系，定好術前切口的位置避開重要器官，防止術中損傷。術后根據(jù)患者病情酌情予患者行CT檢查+口服碘油消化道造影，與術前對比的同時可辨明是否存在消化道瘺。若出現(xiàn)造影劑外溢考慮消化道瘺時需及時置管引流沖洗。本組30例中無因手術導致消化道瘺，1例術前考慮因長期胰周膿腫刺激導致胃瘺，但術中經(jīng)胃管注入亞甲藍，未發(fā)現(xiàn)明顯瘺口。但術中發(fā)現(xiàn)胃潴留，在吸出約500mL胃內(nèi)容物后置入胃造瘺管術后減壓，術后1個月余拔除胃造瘺管。出院后隨訪11個月，患者恢復良好，復查CT示胰周膿腫明顯減少。

2014版急性胰腺炎診治指南[18]和2019版WSES重癥急性胰腺炎管理指南[19]認為：當患者出現(xiàn)膿毒血癥，腹膜后出現(xiàn)氣泡征，或細針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細菌或真菌，是SAP合并IPN的表現(xiàn)，需外科手術治療。張?zhí)降萚20]同樣認為胰腺炎局部并發(fā)癥繼發(fā)感染是外科干預的主要指征。雖然傳統(tǒng)外科手術并發(fā)癥率是34%～95%，病死率11%～39%[4,21-22]，但筆者認為SAP合并IPN的治療仍無法摒棄傳統(tǒng)開腹手術治療。本組30例中有1例因不排除消化道瘺的可能，并且膿腫較大及分散；術中延長切口后進一步了解及評估病情，行胃造瘺術；打開了隱秘分隔的膿腔并清除殘余的壞死物，并準確的置管引流以便術后沖洗引流。筆者認為小切口聯(lián)合腎鏡清膿在以下情況需隨時做好延長切口擴大術野的準備：⑴ 術前影像學資料提示胰周IPN較廣泛彌散，術中發(fā)現(xiàn)小切口聯(lián)合腎鏡清膿不徹底，需延長切口擴寬術野進行清除。⑵ 胰周炎癥粘連較為嚴重結(jié)構(gòu)不清晰，小切口顯露不滿意，容易損傷周圍血管及器官。⑶ 小切口聯(lián)合腎鏡清膿術中出現(xiàn)大出血或消化道瘺等情況，或發(fā)現(xiàn)復雜病情與術前判斷不一致，小切口可視術野過小無法處理，需延長切口進行處理。總之，外科醫(yī)師需要有手術“微創(chuàng)”的理念，但延長切口可以縮短患者的手術時間和病程，同樣也是“微創(chuàng)”理念的延續(xù)。筆者認為：SAP合并IPN的手術往往較復雜且瞬息萬變，切不可一味的堅持“微創(chuàng)”，而導致慘痛的局面。

在治療SAP微創(chuàng)多元化的時代[23]，小切口聯(lián)合腎鏡作為有效的治療SAP合并IPN的方式之一，適用于臨床廣泛開展。但仍需結(jié)合患者病情，選擇適合的方式進行個體化治療。