（湖南省婦幼保健院 乳腺外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

乳腺癌是婦女常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年全球女性乳腺癌患者已達(dá)138萬(wàn)例，占女性腫瘤的29%[1]。乳腺癌也是亞洲最常見(jiàn)的女性癌癥[2]。有研究報(bào)道亞洲地區(qū)乳腺癌呈上升趨勢(shì)，尤其是中國(guó)和印度[3]。據(jù)我國(guó)國(guó)家癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌位居女性惡性腫瘤發(fā)病的第一位。近10年來(lái)，我國(guó)城市和農(nóng)村乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[4-5]，年遞增率分別為3.9%和6.3%，超過(guò)全球每年2%的增長(zhǎng)速度，而病死率也隨之上升，居女性各類惡性腫瘤的病死率之首[6]。全球疾病負(fù)擔(dān)（global burden of disease，GBD）2013數(shù)據(jù)[7]顯示，我國(guó)乳腺癌傷殘調(diào)整生命年（disabilityadjusted life years，DALY）為166.6萬(wàn)例/年，占全球12.7%，較1990年增加56.7%，我國(guó)女性因乳腺癌所致疾病負(fù)擔(dān)日趨加重[8-9]。

乳腺癌早期檢測(cè)，無(wú)論是通過(guò)篩查還是早期診斷，都被認(rèn)為是有效途徑[10-11]。但是我國(guó)乳腺癌篩查工作起步較晚，不但缺乏規(guī)范的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而且對(duì)各種篩查方法的檢測(cè)效果報(bào)道不一[12]。因此，本研究利用湖南省農(nóng)村35～64歲適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查項(xiàng)目數(shù)據(jù)，旨在研究我省農(nóng)村婦女乳腺癌篩查效果，現(xiàn)將情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于湖南省2016—2018年“兩癌”篩查項(xiàng)目，篩查對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)自愿、未參加過(guò)國(guó)家和全省“兩癌”免費(fèi)檢查且具有湖南省戶籍的35～64歲農(nóng)村常住女性人口。

1.2 研究方法

接受篩查的適齡婦女簽署知情同意書后，接受兩癌健康教育及問(wèn)卷調(diào)查，統(tǒng)一填寫湖南省適齡婦女兩癌篩查個(gè)案記錄卡，詢問(wèn)年齡、文化程度、職業(yè)和月經(jīng)史、孕產(chǎn)史及與宮頸癌相關(guān)的病史，與乳腺癌相關(guān)的高危因素。乳腺癌采用臨床乳腺檢查、乳腺彩色超聲檢查、陽(yáng)性人群乳腺X線檢查。農(nóng)村適齡婦女“兩癌”免費(fèi)檢查項(xiàng)目技術(shù)流程按照《湖南省農(nóng)村適齡婦女“兩癌”免費(fèi)檢查工作方案》（湘婦字[2016]27號(hào)）[13]規(guī)定執(zhí)行。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制

1.3.1 乳腺癌檢查項(xiàng)目依據(jù)國(guó)家第二周期乳腺癌檢查技術(shù)方案，采用臨床乳腺檢查、乳腺彩色超聲檢查、陽(yáng)性人群乳腺X線檢查。⑴ 乳腺觸診和乳腺彩超檢查。對(duì)接受檢查的所有婦女進(jìn)行乳腺視診、觸診和乳腺彩超檢查，乳腺彩超檢查采用乳腺影像分級(jí)評(píng)估報(bào)告系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS分級(jí)）。⑵ 乳腺X線檢查。對(duì)乳腺彩超檢查BI-RADS分級(jí)0級(jí)以及3級(jí)者，進(jìn)行乳腺X線檢查，乳腺X線檢查結(jié)果采用BI-RADS分級(jí)評(píng)估報(bào)告系統(tǒng)。⑶ 組織病理檢查。對(duì)乳腺彩超檢查BI-RADS分級(jí)4～5級(jí)，X線檢查BI-RADS分級(jí)4～5級(jí)應(yīng)當(dāng)直接進(jìn)行組織病理檢查；對(duì)乳腺X線檢查0級(jí)和3級(jí)者應(yīng)當(dāng)由縣級(jí)以上臨床醫(yī)生綜合評(píng)估后進(jìn)行隨訪或活檢或其他進(jìn)一步檢查。

1.3.2 質(zhì)量控制⑴ 乳腺手診檢查和B超檢查的質(zhì)控。所有的檢查人員必須經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)并考核合格。⑵ 乳腺彩超質(zhì)控。觀察所有超聲檢查醫(yī)生的操作，專家抽取質(zhì)控當(dāng)日5%～10% 的檢查婦女現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核，診斷結(jié)果符合率達(dá)到80%。⑶ 可疑病例追訪。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的可疑病例進(jìn)行追訪，追訪率達(dá)到90%。⑷ 數(shù)據(jù)質(zhì)控。隨機(jī)抽取上月1%～5%的各類表冊(cè)進(jìn)行檢查及復(fù)核，錯(cuò)漏項(xiàng)＜5%，完整率達(dá)到95%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 16.0軟件加以處理，所有數(shù)據(jù)均用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 篩查完成情況

從2016年開(kāi)始，湖南省省委、省政府把湖南省農(nóng)村適齡婦女“兩癌”免費(fèi)檢查項(xiàng)目納入湖南省重點(diǎn)民生工程，每年任務(wù)目標(biāo)100萬(wàn)。2016—2018年，共完成檢查人數(shù)3 439 399人，完成比例109.96%（表1）。2016—2018年，我省乳腺彩超實(shí)查人數(shù)3 421 043人，每年乳腺彩超的實(shí)查比例在98%以上，X線實(shí)查比例由2016年的57.02%上升到2018年的84.16%；病理檢查比例由2016年的55.88%上升到2018年的89.51%（表2）。

表1 2016—2018年湖南省農(nóng)村適齡婦女乳腺癌檢查情況一覽表（n）

表2 2016—2018年湖南省農(nóng)村適齡婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目鉬靶檢查和病理檢查情況

2.2 病檢出情況

2016—2018年，項(xiàng)目檢出乳腺不典型增生、小葉原位癌、導(dǎo)管原位癌、浸潤(rùn)性小葉癌及其他惡性腫瘤的例數(shù)較穩(wěn)定，但浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌檢出數(shù)不斷增加，由2016年的176例上升到2018年的435例。TNM分期-獲得分期數(shù)不斷增加，由2016年的182例（76.47%）上升到2018年的464例（85.57%）；2016—2018年共檢測(cè)出0期34例，I期241例，IIA期383例，IIB期164例，III期及以上174例（表3）。

表3 2016—2018年湖南省農(nóng)村適齡婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目疾病檢出情況（n）

2016—2018年湖南省檢出乳腺癌前病變及乳腺癌1 505例，檢出率為43.97/10萬(wàn)，其中乳腺癌1 259例，檢出率36.78/10萬(wàn)。早診率由2017年的61.92%上升到2018年的69.40%，隨訪率由2016年的85.30%上升到2018年的97.21%，治療率由2016年的94.35%上升到2018年的99.82%。2016—2018年乳腺癌前病變及乳腺癌的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.711，P＞0.05），乳腺癌的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.252，P＜0.05）（表4）。

表4 2016—2018年乳腺癌前病變及乳腺癌檢出、早診、隨訪及治療情況

3 討 論

乳腺癌是嚴(yán)重威脅我國(guó)婦女健康的惡性腫瘤。我國(guó)十分重視婦女“兩癌”防治工作,《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》明確提出，“提高宮頸癌和乳腺癌早診早治率，降低病死率”。2016年起，我省加大乳腺癌防治力度，該項(xiàng)目納入我省政府重點(diǎn)民生實(shí)事項(xiàng)目。近3年為我省300多萬(wàn)35～64歲的婦女免費(fèi)進(jìn)行了乳腺癌檢查，其中，2016—2018年檢出乳腺癌及癌前病變檢出率為43.97/10萬(wàn)，乳腺癌的檢出率為36.78/10萬(wàn)，低于2003—2007年全國(guó)32個(gè)腫瘤登記點(diǎn)女性乳腺癌合計(jì)發(fā)病率41.64/10萬(wàn)[14]，略低于2011年全國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率37.86/10萬(wàn)[15]，也低于2011—2015年河北省女性乳腺癌粗發(fā)病率39.25/10萬(wàn)[16]。同時(shí)低于周邊國(guó)家2017年韓國(guó)的乳腺癌年齡標(biāo)化率75.3/10萬(wàn)[17]。我省篩查的乳腺癌患者，近70%是早期診斷，97.21%得到了隨訪，99.82%得到了治療，一方面是我省診療水平的提高，另一方面也是我省乳腺癌篩查項(xiàng)目一定程度上改善了婦女健康水平，降低了疾病的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在乳腺癌早期，乳房X線攝片是最有效的診斷方法。自20世紀(jì)60年代，歐美國(guó)家開(kāi)展基于X射線檢查（mammography，MG）的乳腺癌篩查，使≥50歲乳腺癌患者的病死率下降了25%～35%，并使乳腺癌發(fā)病率下降[18]。我省對(duì)乳腺彩超結(jié)果可疑或異常進(jìn)行乳腺鉬靶X線檢查，篩查比例由2016年的57.02%上升到2018年的84.16%，對(duì)我省乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)早診斷，提高患者的生存質(zhì)量起到重要作用。同時(shí)，乳腺癌的病例類型、臨床分期等都是影響乳腺癌預(yù)后的重要因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌預(yù)后明顯優(yōu)于其他病理類型[19]，且浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是臨床乳腺癌最常見(jiàn)的病理類型，本研究發(fā)現(xiàn)最多的類型也是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌984例，占67.26%。臨床TNM分期被認(rèn)為是乳腺癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TNM分期越晚，預(yù)后越差[20]。2016—2018年，我省共篩查出0期34例，I期241例，IIA期383例，IIB期164例，III期及以上174例，對(duì)I、II和IIIA的病例，外科手術(shù)是目前治療乳腺癌的主要手段之一，也說(shuō)明乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)提高患者的生存質(zhì)量有重要作用。

乳腺癌的自然病程較緩慢，有較明確的癌前病變，早期乳腺癌不具備典型癥狀，多通過(guò)體檢或篩查發(fā)現(xiàn)[4]。乳腺癌的篩查策略，有專家建議完善乳腺癌早期診斷體系，提高診斷準(zhǔn)確率，開(kāi)展篩查技術(shù)評(píng)價(jià)研究，選擇高效益篩查方案[21]。乳腺癌篩查效果與篩查模式和流程等因素相關(guān)。歐美各國(guó)采用基于乳腺X線攝影的篩查模式，對(duì)于40歲或50歲以上女性每1～2年進(jìn)行一次乳腺X線攝影檢查[22]，因其成功的篩查致乳腺癌患者的病死率已開(kāi)始下降[23]。但是，歐美和亞洲女性生理特點(diǎn)存在明顯的差異[24]，所以歐美基于乳腺X線攝影的篩查模式并不一定適合中國(guó)的國(guó)情[25]。上20世紀(jì)80年代，我國(guó)開(kāi)始了乳腺癌篩查模式的探索，但起步較晚，對(duì)各種篩查方法的檢測(cè)效果報(bào)道不一。如余海云[26]等對(duì)廣州市8 753名城市婦女進(jìn)行乳腺篩查，結(jié)果顯示單乳腺超聲檢查檢出率為77.78%，聯(lián)合鉬靶及乳管鏡檢查后檢出率提高到97.22%。許娟等[27]采用臨床乳房檢查聯(lián)合超聲檢查補(bǔ)充X線鉬靶檢查的乳腺癌篩查模式，對(duì)廣州郊區(qū)284 168名35～59歲農(nóng)村婦女進(jìn)行群體性乳腺癌篩查，結(jié)果顯示臨床體檢（CBE）、超聲檢查（US）與乳腺鉬靶X線檢查敏感性為97.35%，特異性為99.89%，均比單一篩查方式的檢出率要高，與西方國(guó)家以X線為基礎(chǔ)的篩查模式相比，不僅在診斷準(zhǔn)確性上具有優(yōu)勢(shì)，而且降低了篩查費(fèi)用。本研究中，我省X線實(shí)查比例不斷提高，病檢組織檢查比例也在增加，發(fā)現(xiàn)的乳腺癌前病變和乳腺癌數(shù)量也在逐年增加，也我說(shuō)明臨床乳房檢查聯(lián)合超聲檢查補(bǔ)充X線鉬靶檢查的乳腺癌篩查模式不失為一種符合我國(guó)國(guó)情的可選擇的乳腺癌篩查模式，值得在基層醫(yī)院推廣。

乳腺癌的發(fā)生存在復(fù)雜的因素[28-29]。對(duì)篩查出來(lái)的乳腺癌患者，我省一方面需加強(qiáng)健康教育，美國(guó)對(duì)幸存乳腺癌患者進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)[30]，自我效能、社會(huì)支持、鍛煉減肥等可以起到良好的作用；另一方面需要督促政府進(jìn)一步主動(dòng)作為，加大財(cái)政投入，擴(kuò)大女性免費(fèi)“兩癌”篩查覆蓋范圍，提高乳腺癌篩查普及率和接受程度。為此，我省在2019和2020年繼續(xù)實(shí)施免費(fèi)宮頸癌、乳腺癌免費(fèi)篩查的民生事實(shí)項(xiàng)目，并將篩查范圍擴(kuò)大至城市低保居民。下一步，我省乳腺癌防控策略將重點(diǎn)放在控制乳腺癌危險(xiǎn)因素、推廣乳腺篩查和提高乳腺癌治療的整體水平，更深層次的分析影響女性乳腺癌發(fā)病的因素，為預(yù)防乳腺癌提供科學(xué)依據(jù)。