（福建省寧德市醫(yī)院 普通外科，福建 寧德 352100）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早于1997年提出，其核心是為減輕炎癥反應(yīng)和加速患者康復(fù)的多學(xué)科合作模式?，F(xiàn)已被證實(shí)在多學(xué)科應(yīng)用安全有效[1-3]。與腹部外科其他患者相比，肝移植患者病情復(fù)雜，術(shù)前狀態(tài)差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。因此，在肝移植圍術(shù)期ERAS應(yīng)用較少。2016年發(fā)表的專家共識(shí)[4]為我國(guó)肝膽胰外科手術(shù)ERAS標(biāo)準(zhǔn)提供了參考意見(jiàn)，但ERAS理論在肝移植領(lǐng)域仍處于探索階段[5]。本文通過(guò)檢索相關(guān)研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)ERAS在肝移植患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果，為臨床具體實(shí)施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、維普網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)，同時(shí)追蹤相關(guān)參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年7月8號(hào)。中文檢索式：“加速康復(fù)外科”O(jiān)R“快速康復(fù)外科”O(jiān)R“快速通道外科”（#1）；“肝移植”O(jiān)R“肝臟移植”（#2）。檢索策略：#1 AND #2。英文檢索詞：MeSHTerms “Enhanced Recovery After Surgery”（#1）；MeSHTerms“Liver Transplantation”（#2），用“AND”連接，所有檢索詞均采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。此外，檢索了臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)（h t t p s://c l i n i c a l t r i a l s.g o v）以及灰色文獻(xiàn)（http://www.opengrey.eu），保證納入文獻(xiàn)的全面性和結(jié)論的準(zhǔn)確性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)⑴ 研究對(duì)象：行擇期肝移植的患者，不考慮疾病類(lèi)型；⑵ 干預(yù)措施：ERAS 組采用ERAS 管理（包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段），傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方法；⑶ 研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT）；⑷ 結(jié)局指標(biāo)：文獻(xiàn)有記錄本研究所涉及的結(jié)局指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)⑴ 評(píng)論、信件、講座、或綜述等無(wú)法提取研究數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；⑵ 無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；⑶ 對(duì)同一研究小組重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，取更完整和最新的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取

1.3.1 基本信息第一作者、出版時(shí)間、文獻(xiàn)類(lèi)型、病例數(shù)、性別、平均年齡和疾病類(lèi)型。

1.3.2 結(jié)局指標(biāo)⑴ 主要結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后總并發(fā)癥、術(shù)后出血、術(shù)后排斥反應(yīng)、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間、ICU 治療時(shí)間、滿意度評(píng)價(jià)；⑵次要結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、無(wú)肝期和首次排氣時(shí)間。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

RCT采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估方法評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法、分配隱藏方法、盲法、數(shù)據(jù)完整性、是否選擇性報(bào)告結(jié)果以及是否存在其他來(lái)源偏倚。若滿足以上所有條件評(píng)為A級(jí)，表示低度偏倚；均不滿足評(píng)為C級(jí)，表示高度偏倚。介于兩者之間，則評(píng)為B級(jí)[6]。CCT采用Newcastle-Ottawa Scale量表（NOS量表）評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括：研究對(duì)象選擇（4分），組間可比性（2分）和結(jié)果指標(biāo)（3分），總分共計(jì)9分，6分以上可認(rèn)為質(zhì)量較好[7]。以上步驟均有2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，如有分歧，則通過(guò)討論或第三方協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Stata1 6.0 軟件對(duì)納入數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。連續(xù)資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）作為合并統(tǒng)計(jì)量；二分類(lèi)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比（odds ratio，OR）作為合并統(tǒng)計(jì)量；所有統(tǒng)計(jì)量均計(jì)算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，若為同質(zhì)性研究（P ＞0.1 0，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型（fixed-effect model，F(xiàn)E）；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random-effect model，RE）。對(duì)于異質(zhì)性較大的結(jié)局指標(biāo)，采用逐個(gè)剔除法進(jìn)行敏感度分析。根據(jù)研究類(lèi)型的不同進(jìn)行亞組分析。漏斗圖、Egger檢驗(yàn)、Begg檢驗(yàn)及剪補(bǔ)法進(jìn)行發(fā)表偏移檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

共檢索文獻(xiàn)180篇，最終納入21篇[8-28]共2 136例患者，其中ERAS組1 008例，傳統(tǒng)組1 128例；RCT研究13篇，CCT研究8篇。此外，侯妙珍等[29]研究未報(bào)道本研究所涉及的結(jié)局指標(biāo)，張萍等[30]研究未提供具體數(shù)據(jù)，故排除。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)基本情況和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1-2。納入文獻(xiàn)的ERAS項(xiàng)目見(jiàn)表3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure1 Literature screening process

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

2.2.1 術(shù)后總并發(fā)癥共13篇[8-13,16,19-21,24,27-28]報(bào)道（RCT 10篇，CCT 3篇）、1 131例患者納入分析。各研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0%，P=0.786），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，ERAS 組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（OR=0.31，95% CI=0.22～0.43，P＜0.001）。進(jìn)一步行亞組分析結(jié)果顯示，RCT研究和CCT研究的結(jié)果與總體研究的結(jié)果基本一致（RCT：OR=0.29，95% CI=0.19～0.46，P＜0.001；CCT：OR=0.32，95% CI=0.19～0.54，P＜0.001）（圖2）。

2.2.2 其他并發(fā)癥對(duì)各種并發(fā)癥的Meta分析結(jié)果見(jiàn)表4，其中ERAS 組術(shù)后排斥反應(yīng)（OR=0.26，95% CI=0.13～0.53，P＜0.001）、胸腔積液（OR=0.31，95% CI=0.17～0.57，P＜0.001）、膽汁漏（OR=0.19，95% CI=0.05～0.65，P=0.008）、感染（OR=0.28，95% CI=0.16～0.50，P＜0.001）和肺部感染（OR=0.53，95% CI=0.33～0.86，P=0.010）并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組。其余并發(fā)癥發(fā)生率在兩組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分表Table1 Characteristics of the included studies and quality assessment

表2 納入RCT研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)Table2 Quality assessment of the included RCTs

表3 納入文獻(xiàn)的ERAS項(xiàng)目Table3 The ERAS iterms of the included literature

圖2 兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥比較的森林圖Figure2 Comparison of total postoperative complications between the two groups

表4 ERAS 組和傳統(tǒng)組術(shù)后其余并發(fā)癥發(fā)生率比較Table4 Comparison of other complications after operation between ERAS group and traditional group

2.3 治療時(shí)間

2.3.1 住院時(shí)間共15篇[8-10,12-17,21-25,28]報(bào)道（RCT 7篇，CCT 8篇），1 776例患者 納 入分析。各研究之間存在明顯異質(zhì)性（I2=73.4%，P＜0.001），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，ERAS組住院治療時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組（WMD=-5.76，95% CI=-6.89～-4.63，P＜0.001）。亞組分析顯示，RCT研究和CCT研究的結(jié)果與總體研究的結(jié)果基本一致（RCT：WMD=-5.53，95% CI=-5.94～-5.13，P＜0.001；CCT：WMD=-5.82，95% CI=-7.96～-3.68，P＜0.001），且RCT研究無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.826）（圖3A）。

2.3.2 ICU治療時(shí)間共12篇[8-10,12,14-15,17,19-20,22-24]報(bào)道（RCT 4篇，CCT 8篇），539例患者納入分析。各研究之間存在顯著異質(zhì)性（I2=95.8%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，ERAS組ICU治療時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組（WMD=-2.26，95% CI=-3.21～-1.31，P＜0.001）。亞 組分析結(jié)果顯示，RCT研究和CCT研究的結(jié)果與總體研究的結(jié)果基本一致（RCT：WMD=-4.01，95% CI=-4.63～-3.39，P＜0.001；CCT：WMD=-1.66，95% CI=-2.71～-0.62，P=0.002），且RCT研究無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P= 0.806）（圖3B）。

2.4 滿意度

共有4篇[18,21,26-27]RCT研究，402例患者納入分析。其中，宋理等[21]采用自制的患者滿意度百分制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分。聶月霞等[18]和殷秀碧等[26]也均采用百分制問(wèn)卷，但均未說(shuō)明所使用的評(píng)分問(wèn)卷的出處。趙云峰等[27]采用“滿意”和“不滿意”的二分類(lèi)變量對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。由于各研究間所使用滿意度評(píng)價(jià)方式差別較大，故進(jìn)行描述性分析。4篇研究均顯示ERAS組滿意度評(píng)價(jià)高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 術(shù)中指標(biāo)

2.5.1 手術(shù)時(shí)間共10篇[8-9,11-12,14,19-20,22-24]報(bào)道（RCT 5篇，CCT 5篇），1 420例患者納入分析。各研究間存在明顯異質(zhì)性（I2= 92.2%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，ERAS組手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組（WMD=-41.07, 95% CI=-67.82～-14.32，P=0.003）。亞組分析結(jié)果顯示，RCT研究的結(jié)果與總體研究的結(jié)果基本一致（WMD=-73.88，95% CI=-83.00～-64.77，P＜0.001）， 且無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.966）；而 在CCT研究中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-9.69，95% CI=-38.12～18.74，P=0.504）（圖4A）。

2.5.2 術(shù)中失血量共8篇[8-9,11-12,20,22-24]報(bào)道（RCT 4篇，CCT 4篇），931例患者納入分析。各研究之間存在明顯異質(zhì)性（I2=95.0%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)中失血量明顯少于傳統(tǒng)組（WMD=-794.67, 95% CI=-1302.96～-286.39，P=0.002）。亞組分析顯示，RCT研究的結(jié)果與總體研究的結(jié)果基本一致（WMD=-1332.17，95% CI=-1512.04～-1152.30，P＜0.001），且 無(wú)異質(zhì)性（I2= 0%，P=0.468）；而在CCT研究中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-224.43，95% CI=-478.73～29.88，P=0.084）（圖4B）。

2.5.3 無(wú)肝期共8篇[8-9,11-12,14,19-20,23]報(bào)道（RCT5篇，CCT 3篇），920例患者納入分析。各研究之間存在明顯異質(zhì)性（I2=95.7%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)中無(wú)肝期明顯短于傳統(tǒng)組（WMD=-5.78，95% CI=-11.50～-0.0，P=0.047）。亞組分析顯示，RCT研究的結(jié)果與總體研究的結(jié)果基本一致（RCT：WMD=-11.19，95% CI=-13.02～-9.33，P＜0.001），且無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.763）；而在CCT研究中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（CCT：WMD=2.28，95% CI=-1.44～-6.01，P=0.229）（圖4C）。

圖3 兩組患者比較的森林圖 A：住院時(shí)間；B：ICU 治療時(shí)間Figure3 Comparison of treatment time between the two groups A:hospital stay;b:ICU treatment

圖4 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較的森林圖 A：手術(shù)時(shí)間；B：術(shù)中失血量；C：無(wú)肝期Figure4 Comparison of the intraoperative variables between the two groups A:Operative time;B:Intraoperative blood loss;C:Anhepatic stage

2.6 敏感度分析和發(fā)表偏倚

住院時(shí)間、ICU治療時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和無(wú)肝期等結(jié)局指標(biāo)存在明顯異質(zhì)性，故對(duì)其進(jìn)行敏感度分析。通過(guò)逐一排除不同研究的方法進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)結(jié)論均未發(fā)生變化，說(shuō)明結(jié)果的穩(wěn)定性較好。住院治療時(shí)間是本Meta分析的主要結(jié)局指標(biāo)，且納入研究最多，對(duì)其進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)顯示，漏斗圖分布不對(duì)稱，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚（圖5）。Begg檢驗(yàn)（P=0.276）和Egger檢驗(yàn)（P=0.519）結(jié)果顯示不存在發(fā)表偏移。因此，采用剪補(bǔ)法進(jìn)一步驗(yàn)證，以調(diào)整潛在的發(fā)表偏倚。然而，住院時(shí)間合并結(jié)果在修補(bǔ)法調(diào)整前后無(wú)變化，表明發(fā)表偏倚不影響Meta分析的最終結(jié)論。按以上方法對(duì)其余指標(biāo)（納入研究數(shù)＞6）進(jìn)行發(fā)表偏移檢驗(yàn)，均無(wú)發(fā)表偏移存在。

圖5 住院治療時(shí)間的漏斗圖Figure5 The funnel plot of hospitalization time

3 討 論

ERAS是一個(gè)需要麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士、家屬及患者本人積極參與的共同協(xié)作過(guò)程。其主要包括圍術(shù)期ERAS路徑宣教、術(shù)前不常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備、不常規(guī)置尿管和胃管或早期拔除尿管和胃管、多模式疼痛管理、口服碳水化合物、控制性輸液、術(shù)中保暖、術(shù)后早期飲水及進(jìn)食、術(shù)后早期下床活動(dòng)等措施[31]。ERAS的應(yīng)用能提高護(hù)理工作的質(zhì)量，降低手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者引起的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者康復(fù)[32]。例如，肝切除患者圍術(shù)期中應(yīng)用ERAS可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[33]。

近年來(lái)，隨著ERAS理念的逐漸成熟，國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼將ERAS應(yīng)用到肝移植圍手術(shù)期的護(hù)理工作中。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，與其他全麻患者相比，肝移植患者手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、接受的供體肝臟溫度較低，因此更容易出現(xiàn)術(shù)中低溫。ERAS措施中的術(shù)中保暖，可預(yù)防低溫導(dǎo)致的組織缺氧、免疫抑制、蛋白質(zhì)消耗增加、凝血功能異常、術(shù)中失血增加等不良后果[34]。此外，術(shù)中保暖尚可促進(jìn)麻醉劑在體內(nèi)的代謝，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間、插管時(shí)間和ICU時(shí)間[35]。不常規(guī)置尿管和胃管、多模式疼痛管理、術(shù)后早期下床活動(dòng)等ERAS措施，均有利于患者的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究[36]對(duì)肝移植術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)外科進(jìn)行Meta分析，但僅納入5篇文獻(xiàn)，因此所得出的結(jié)論需要更多研究予以驗(yàn)證。本研究通過(guò)對(duì)21篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)組，ERAS可降低術(shù)后總并發(fā)癥、排斥反應(yīng)、胸腔積液、膽汁漏、感染和肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間、ICU治療時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和無(wú)肝期，減少術(shù)中失血量，提高患者滿意度。

本研究也存在一些局限性。首先，大多數(shù)RCT文章未詳細(xì)描述隨機(jī)化和分配隱藏的方法，且沒(méi)有進(jìn)行雙盲試驗(yàn)以避免主觀判斷引起的偏差。其次，各項(xiàng)研究ERAS具體實(shí)施方案的差異，可能對(duì)某一特定的結(jié)局指標(biāo)造成影響。此外，絕大部分文獻(xiàn)未明確肝移植手術(shù)方式，或?qū)⒉煌中g(shù)方式和不同疾病類(lèi)型的人群均納入分析，因此未能進(jìn)行亞組分析。隨著肝移植技術(shù)成熟和普及，未來(lái)會(huì)有更多高質(zhì)量RCT研究，使分析結(jié)果得到進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，ERAS在肝移植術(shù)中應(yīng)用是安全有效并可行的，為肝移植圍術(shù)期護(hù)理工作的決策提供了理論依據(jù)，可以在臨床推廣應(yīng)用。