呼虹宇，趙君爽，李龍，景治濤

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科，沈陽 110001）

腦室內腦膜瘤占顱內腦膜瘤的0.5%～5%，其中側腦室占80%，第三腦室占15%，第四腦室占5%［1］。側腦室腦膜瘤中大部分腫瘤出現在側腦室三角區(qū)，位于大腦深部，臨近重要的皮質功能區(qū) （頂葉皮層中樞、顳葉的視神經輻射、優(yōu)勢半球的感覺語言中樞等）。位于側腦室腫瘤大多生長緩慢，出現明顯癥狀時腫瘤體積已較大，腫瘤全部切除的同時保護重要神經功能和相關的動靜脈至關重要［2］。側腦室腫瘤需要根據腫瘤周圍結構解剖特點 （視輻射、優(yōu)勢半球語言功能區(qū)、基底節(jié)、脈絡叢動脈和腦深靜脈等）、腫瘤位置、體積大小和生長方向選擇正確的手術入路 （經顳入路、頂枕入路、胼胝體后方入路）。研究［3］顯示，神經導航和術中超聲結合對于腫瘤暴露和供血動脈早期識別有很大幫助。本研究對我科2014年6月至2019年6月手術治療的65例側腦室三角區(qū)腫瘤患者臨床資料進行分析，探討顯微鏡下切除側腦室三角區(qū)腫瘤的臨床效果、手術入路選擇及手術操作技巧。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年6月至2019年6月于我科行手術治療的側腦室三角區(qū)腫瘤患者65例。其中，男36例，女29例，年齡14～71歲，平均年齡 （41.13±6.48） 歲。病程數天至數月。術前顱內高壓癥狀53例，視力、視野障礙9例，運動障礙6例。術后視力、視野障礙7例，癲癇4例，運動障礙2例，失語2例。顱腦CT平掃及顱腦增強磁共振檢查結果顯示，病變位于左側側腦室三角區(qū)39例，位于右側側腦室三角區(qū)26例。腫瘤直徑范圍2.6～7.2 cm，平均直徑3.7 cm。其中侵犯胼胝體1例，偏向腦室體部3例，堵塞室間孔并合并腦積水3例，偏向枕角生長17例，偏向顳角生長19例，局限于三角區(qū)22例。

1.2 顯微手術

患者均在全身麻醉下實施手術，主刀醫(yī)師均為有15年臨床手術經驗的主任醫(yī)師。采用術中導航39例，未采用術中導航26例。46例患者采用俯臥位，19例采用側俯臥位。腫瘤切除選擇經胼胝體后部入路7例，顳中、顳下入路19例，頂枕皮質入路39例，見圖1～3。

圖1 顳葉入路切除腫瘤

圖2 頂枕入路術中導航下切除腫瘤

圖3 頂枕入路切除腫瘤

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。不同年齡、腫瘤直徑、病理分型的術后GOS評分比較采用秩和檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果顯示，年齡≥42歲、腫瘤直徑≥3.7 cm，病理分型為惡性的患者容易術后恢復不良。見表1。

表1 患者年齡、腫瘤直徑、病理分型與預后的關系［n （%）］

2.1 術后病理結果

腦膜瘤37例 （WHOⅠ級31例、WHOⅡ級5例、WHOⅢ級1例）、膠質瘤17例 （WHOⅡ級6例、WHOⅢ級9例、WHOⅣ級2例），海綿狀血管瘤4例，脈絡叢乳頭狀瘤4例，轉移癌3例。

2.2 腫瘤切除情況

37例腦膜瘤患者均達到 SimpsonⅠ級切除；17例膠質瘤中16例全部切除，1例部分切除；8例海綿狀血管瘤及脈絡叢乳頭狀瘤全部切除；3例轉移癌中2例部分切除，1例轉移癌活檢。

2.3 術后并發(fā)癥

術后同向偏盲 7例 （術后均通過眼科治療，其中3例偏盲癥狀好轉，4例未見好轉），癲癇4例 （口服抗癲癇藥物后均未復發(fā)），失語2例 （2例均有運動性失語癥，通過康復科語言練習逐漸好轉），對側肢體偏癱2例 （2例進入康復科肢體鍛煉后好轉）。4例術后出現顱內感染，其中3例行腰大池腦脊液引流，1例腦室外引流管注入萬古霉素，感染均得到控制，預后良好。1例拔出腦室外引流管后出現腦積水，進行了腦室腹腔分流術，術后恢復良好。腦膜瘤1 例術后1 d出現術區(qū)大面積異位血腫，急診清除血腫并去除骨瓣，術后患者呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。

2.4 術后放化療及隨訪

患者術后均定期復查顱腦增強磁共振，腦膜瘤（WHOⅡ級和WHOⅢ級） 6例，膠質瘤17例、轉移癌3例術后均放化療。平均隨訪15個月，腦膜瘤 （WHOⅠ級） 29例，腦膜瘤 （WHOⅡ級） 4例，海綿狀血管瘤4例，脈絡叢乳頭狀瘤3例，膠質瘤 （WHOⅡ級） 6例患者影像學上未見明顯復發(fā)。3例 （腦膜瘤WHOⅠ級2例，脈絡叢乳頭狀瘤1例） 失訪。膠質瘤11例 （WHOⅡ級9例，WHOⅢ級2例），轉移癌3例，腦膜瘤 （WHOⅡ級） 2例復發(fā)。

3 討論

側腦室三角區(qū)位置深且緊鄰重要神經及血管結構，側腦室三角區(qū)腫瘤切除手術對神經外科醫(yī)生來說是巨大挑戰(zhàn)。術前、術中在神經導航幫助下可以了解三角區(qū)病變體積大小、生長方向、不同主體位置、與周圍腦組織結構關系，是否位于優(yōu)勢半球，從而選擇最佳手術入路。然后通過良好的顯微手術操作技巧，爭取全部切除腫瘤的同時最大程度保護神經功能。

3.1 手術入路選擇

3.1.1 經顳入路：經顳入路包括顳中回、顳下回入路，適用于病變位于側腦室三角區(qū)生長偏下且顳角擴大的病變。（1） 顳中回入路，選取顳中回的中后1/3處，腦溝約3～4 cm的造瘺口，進入三角區(qū)，進行腫瘤切除。優(yōu)點是操作者可以獲得充分的操作空間，早期就可以處理脈絡膜前動脈，阻斷腫瘤供血。缺點是損傷視輻射、語言功能區(qū)，可能造成偏盲、失語等并發(fā)癥［4］。該入路顯露內側靜脈及脈絡膜后動脈較晚，處理血管較為困難。（2） 顳下回入路，從顱中窩的底部抬起顳下回，進入側腦室三角區(qū)切除腫瘤。優(yōu)點是可以減少對視輻射及優(yōu)勢半球語言功能區(qū)域的損傷。缺點是對顳葉牽拉較多，容易造成Labbe靜脈損傷，影響腦血液回流，腦水腫加重［5］。本研究19例患者采取顳葉入路，其中選取顳中回入路17例，顳下回入路2例。

3.1.2 頂枕入路：適用于腫瘤向枕角生長或局限于三角區(qū)內體積較小的腫瘤。以頂間溝作為手術入路的參照標志，皮層造瘺的大小主要根據腫瘤直徑大小及生長方向，一般為3 cm左右。優(yōu)點是通過頂間溝的解剖結構選擇與腫瘤最短的距離手術入徑，減少對角回及緣上回的損傷，降低術后視野缺損及優(yōu)勢半球語言障礙的發(fā)生率。缺點是不能早期處理腫瘤的供血脈絡膜前動脈，有可能術中大出血，難以控制。然而在經過頂枕葉下部或頂顳葉交界處時切開皮質，雖然到達病變的距離縮短，但是增加了對視輻射、角回損傷的風險［6］。本研究39例采取頂枕入路。

3.1.3 胼胝體后方入路：適用于病變位于優(yōu)勢半球、脈絡叢后動脈供血或偏向內側壁堵塞室間孔的腫瘤。經大腦后縱列切口胼胝體及透明隔，到達三角區(qū)的上部。優(yōu)點是不需切開腦皮層，脈絡膜后動脈易于處理，術中出血少，術野清晰，術后癲癇、視野缺損及語言功能障礙發(fā)生率低。缺點是術區(qū)操作空間較小，可能造成縱裂內的Galen靜脈、丘紋靜脈、胼周動脈及穹窿的損傷，可能引起記憶障礙、聽覺和視覺失聯(lián)合綜合征［7］。本研究7例采取胼胝體后方入路。

3.2 術中神經導航應用

由于長期腫瘤壓迫，皮質或白質結構可能偏離正常的解剖位置，導致顱內結構重塑［8］。利用彌散張量成像 （diffusion tensor imaging，DTI） 的纖維跟蹤技術來檢測和定位重要的纖維束 （視輻射和錐體束），將其導入神經導航系統(tǒng)，利用神經導航技術，使神經外科醫(yī)生能夠更準確定位［9］。本研究中對語言、運動和視力視野功能相關的區(qū)域進行了神經纖維重建。視力、視野是受三角區(qū)腫瘤影響最大的神經功能之一，這可能與視輻射受損有關。當病變位于側腦室三角區(qū)時，側腦室壁不可避免地受到壓迫或破壞，視輻射也可能在病變生長時受到侵蝕。然而有研究［10］表明使用神經導航技術在語言功能保留方面無顯著差異。利用神經導航定位Wernicle區(qū)和弓狀束，使神經外科醫(yī)生可以設計一種優(yōu)化的手術入路，將腦組織損傷降到最低。術前行顱腦磁共振平掃、磁共振血管成像 （magnetic resonance angiography，MRA）、DTI，術中經神經導航系統(tǒng)進行三維重建，術者可以觀察到病變與顱內重要神經血管結構及纖維束的關系，并可以看到皮層與病變的關系，從而更容易達到完全切除。術中導航定位、準確性是核心問題。術前所獲得的顱腦導航資料是在顱腦完全封密的狀態(tài)下得到的，但是在術中應用高滲性液體時，腦脊液減少。剪開硬腦膜切除腫瘤時，腦脊液會流出，顱內壓力下降，腦組織結構位置會改變，此時術中導航必然會降低手術的精準度 （稱為“術中漂移”）［11］。目前，一些新技術 （使用術中超聲可以動態(tài)顯示殘余腫瘤的位置及已經變換位置的深部血管，減少了腦移位、術中的偏差［12］） 可以減少術中漂移。應用術中低磁場顱腦磁共振平掃可以實時獲得手術信息，顯示出切除腫瘤后腦組織變形的圖像，及時糾正誤差，彌補術中漂移［13］。

3.3 良好的顯微手術技巧有助于改善預后

側腦室三角區(qū)腫瘤大部分為良性，多數的占位病變可以達到完全切除。因此，提高顯微手術技巧最大程度切除病變并保留神經功能對患者預后有利。顯微手術技巧包括： （1） 通過術中導航選取最佳皮質入口，在切除病變過程中避開皮質功能區(qū)。（2） 注意保護丘紋靜脈，丘紋靜脈對靜脈回流十分重要，若損傷則使用大量纖絲或明膠海綿填壓止血，但可能會造成腦水腫、腦梗死。（3） 對于直徑＜3 cm腫瘤，電凝腫瘤使整體縮小，進而便于整體切除；對于直徑≥3 cm腫瘤，應采取分塊切除，減少對脈絡叢及腦室壁的損傷。（4） 減少腫瘤組織出血，防止血液流入腦室內。用大量37 ℃生理鹽水加抗生素反復沖洗腦室，直至腦室內的腦脊液呈清澈，以免腫瘤組織和積血進入腦室內系統(tǒng)，造成腦室壁粘連及室間孔及蛛網膜顆粒堵塞、腦脊液吸收障礙，造成術后高熱及腦積水［14］。（5） 對于殘余腫瘤造成室間孔阻塞引起腦積水時，可以打通透明隔，也可以電凝脈絡叢減少腦脊液分泌［15］。

綜上所述，顱內側腦室三角區(qū)占位病變手術切除程度關系到預后。完整切除腫瘤以及減少術后并發(fā)癥可以保證術后患者預后良好。側腦室有一定的容納能力，當出現明顯癥狀時腫瘤體積已經很大，可能壓迫或侵犯大腦實質。術前影像學檢查及術中使用神經導航技術可以幫助神經外科醫(yī)師完整切除腫瘤，減少并發(fā)癥以及對正常神經組織的損傷。高齡、腫瘤直徑過大、腫瘤惡性程度高是患者預后的影響因素。利用神經導航技術選擇最佳手術入路，良好顯微手術操作技巧有利于完全切除腫瘤，減少術后并發(fā)癥，提高患者生活質量。