何忠，劉佳明，鄭銳

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，沈陽 110022）

靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE）的發(fā)病機制絕大部分可由Virchow三要素解釋：靜脈血流淤滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態(tài)［1］。人們已經認識到，除了已知的暫時性或可逆性危險因素（如制動、手術、創(chuàng)傷、妊娠或產褥期等） 外，急性感染也是患者住院期間發(fā)生VTE的常見觸發(fā)因素［2-5］。所有類型的急性感染都可能導致VTE［3］，因為感染會增加血液的凝固性并引起靜脈血流淤滯［4］。近期研究［5］報道，呼吸道感染與VTE有很強的關聯(lián)性，呼吸道感染后發(fā)生VTE的風險增加2～3倍。肺炎和肺栓塞有相同的危險因素，如惡性腫瘤、制動和慢性心肺疾病等，且有類似的臨床表現(xiàn)，如均可出現(xiàn)發(fā)熱和胸膜炎性胸痛，但肺炎和肺栓塞各自的主要癥狀不同［6］。目前的證據(jù)表明，肺栓塞合并肺炎的患病率很低［7］，我國針對這類患者的臨床研究較少。

本研究通過對我科收治的45例肺栓塞合并肺炎患者的臨床資料進行回顧性分析，探討了伴隨肺炎的肺栓塞患者的患病率和臨床特點，以期提高對該病的診治水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧檢索電子病案系統(tǒng)，納入2013年1月至2017年12月我科收治的因急性肺栓塞住院的患者。所有患者肺栓塞的診斷均符合2018年中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組制定的《肺血栓栓塞癥診治和預防指南》［8］。肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎診斷標準參考2016年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南》［9］；醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標準參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南 （2018年版） 》［10］，且要求肺CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部實變影與栓塞動脈分布區(qū)域不一致。

1.2 方法

將符合入組標準的因急性肺栓塞住院的患者分為單純肺栓塞組和肺栓塞合并肺炎組，比較2組患者的基本臨床資料，包括年齡、性別和吸煙史等；統(tǒng)計2組患者的肺栓塞嚴重程度指數(shù) （pulmonary embolism severity index，PESI）、氧合指數(shù) （oxygenation index，PaO2/FiO2）、C反應蛋白 （C-reactive protein，CRP）、氨基末端B型利鈉肽前體 （N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、血漿肌鈣蛋白Ⅰ的水平。測量右心室 （right ventricle，RV） 和左心室 （left ventricle，LV） 的直徑，計算RV/LV直徑比。其中栓塞部位累及肺動脈干和左、右肺動脈的肺栓塞被稱為中心型肺動脈栓塞，通過CT肺動脈造影檢查，計算2組中心型肺動脈栓塞的比例。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，采用t檢驗進行比較；非正態(tài)分布資料以M（P25～P75） 表示，采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較。計數(shù)資料構成比采用χ2檢驗進行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基本臨床資料的比較

本研究共納入我科收治的肺栓塞患者531例，符合入組標準的共177例。肺栓塞合并肺炎組45例，其中，男30例，女15例，平均年齡 （57.4±19.3） 歲；單純肺栓塞組132例，其中，男67例，女65例，平均年齡（63.4±15.6） 歲。2組患者年齡、性別的差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05）。

單純肺栓塞組和肺栓塞合并肺炎組比較，腦卒中、發(fā)熱、中心型肺栓塞的發(fā)生率以及PESI評分的差異均有統(tǒng)計學意義 （均P＜ 0.05）；肺栓塞合并肺炎組患者的住院病死率高于單純肺栓塞組，但差異無統(tǒng)計學意義 （P=0.254）。見表1。

2.2 2組患者生化指標和超聲心動圖結果的比較

肺栓塞合并肺炎組血CRP水平高于單純肺栓塞組，而RV/LV直徑比低于單純肺栓塞組，差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.001和P=0.001），2組患者的血清NT-proBNP、血漿肌鈣蛋白Ⅰ水平及PaO2/FiO2的差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05）。見表2。

表1 肺栓塞合并肺炎組與單純肺栓塞組患者基本臨床資料的比較

3 討論

急性肺栓塞可引起肺梗死、盤狀肺不張及少量胸腔積液，胸片表現(xiàn)與肺炎相似，伴發(fā)肺部感染時易漏診。炎癥通過補體激活、內毒素及與血栓形成相關的炎性細胞因子，誘導組織因子激活凝血級聯(lián)中的組織因子途徑，從而導致血栓形成。一項基于人群的回顧性隊列研究［11］表明，深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)病率在肺炎后的前4周最高，并且在急性感染后13周～2年仍略微升高。本組患者急性肺栓塞伴發(fā)肺炎的發(fā)病率為8%，與文獻［9］報道相近。與單純肺栓塞組相比，肺栓塞合并肺炎組腦卒中的發(fā)生率更高。有研究［12］表明，肺栓塞和肺炎是腦卒中后常見的并發(fā)癥，腦卒中后肺栓塞的發(fā)生率為1%～13%，而肺炎的發(fā)生率約為10%～12%。

急性肺栓塞的患者可以出現(xiàn)發(fā)熱 （24%～43%），多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱 （11%）［8］。本研究中，單純肺栓塞組患者中9.8%出現(xiàn)發(fā)熱，肺栓塞合并肺炎組患者發(fā)熱的發(fā)生率明顯升高（77.8%），與文獻［6］報道相似。CRP是由肝臟組織合成和分泌的急性期蛋白，各種炎癥刺激因素均可升高血清CRP的表達水平。VTE患者中血清CRP也會有不同程度的升高，但合并肺炎時會明顯升高，提示急性肺栓塞患者如果出現(xiàn)CRP明顯升高，除考慮病情加重外，需注意除外合并肺炎。就肺栓塞的嚴重程度而言，肺栓塞合并肺炎組患者PESI評分高于單純肺栓塞組，但中央動脈受累較少，而中央動脈受累情況是判斷急性肺栓塞患者短期預后的獨立預測因子［13］。這些研究結果表明，雖然肺炎導致PESI評分升高，但由于中央動脈受累較少，因此2組患者病死率無明顯差異。

表2 肺栓塞合并肺炎組與單純肺栓塞組患者生化指標和超聲心動圖結果的比較

本研究存在的不足之處：首先，由于是回顧性研究，而且納入的是單一機構中的患者，因此存在選擇性偏移。部分肺栓塞患者漏診或在我院其他科室診治，并非所有肺栓塞患者都接受了篩查。其次，本研究的樣本量較小，無法得出有效的結論。由于伴有肺炎的肺栓塞患病率很低，因此需要付出巨大的努力和時間才能招募足夠數(shù)量的患者進行此類研究。

總之，肺栓塞和肺炎共存在臨床中不常見，并且通常與腦卒中有關。與單純肺栓塞患者相比，伴有肺炎的肺栓塞患者發(fā)熱的發(fā)生率更高，CRP水平更高，而中心型肺栓塞的發(fā)生率較低。