趙鶴，顧兆偉，時棟，曹志偉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110004）

鼻腔鼻竇骨源性腫瘤是比較常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，可分為骨瘤、骨化纖維瘤以及骨纖維異常增殖癥。目前，骨源性腫瘤的發(fā)病機制尚不明確。通常較小的骨源性腫瘤無明顯臨床癥狀，多為體檢或行相關(guān)影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，無需特殊處理。當(dāng)腫瘤生長到一定大小并影響鼻腔鼻竇引流或壓迫周圍組織器官引起癥狀時，則需要手術(shù)切除［1-2］。

由于鼻竇鄰近重要的解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。近年來，隨著手術(shù)影像導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開始接受和使用導(dǎo)航系統(tǒng)手術(shù)［3］。影像導(dǎo)航系統(tǒng)是利用特殊設(shè)計的計算機軟件，將患者的術(shù)前電子計算機斷層掃描 （computed tomography，CT） 或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 圖像進行三維重建，并以骨性結(jié)構(gòu)為參照。影像導(dǎo)航技術(shù)的優(yōu)點在于能夠減少術(shù)中并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，增強術(shù)者自信，改善手術(shù)效果［4］。將導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于鼻腔鼻竇骨源性腫瘤切除術(shù)中，有助于避免因術(shù)中腫瘤邊界判斷不清而切除不徹底等諸多問題。本研究擬探討將導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于鼻腔鼻竇骨源性腫瘤切除術(shù)的應(yīng)用及意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年7月至2019年6月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科住院行單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)或鼻內(nèi)鏡聯(lián)合額部鼻外進路骨源性腫瘤切除術(shù)并術(shù)中同時使用導(dǎo)航技術(shù)的病例，共7例。7例全部為男性患者，年齡27～66歲。其中，4例主訴為頭暈或頭痛，3例主訴為眶周脹痛。所有患者鼻竇三維CT檢查均提示鼻腔鼻竇骨源性腫瘤。

1.2 方法

經(jīng)術(shù)前系統(tǒng)評估，患者及家屬知情同意后，行單純鼻內(nèi)鏡下或鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合鼻外進路鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)。7例患者術(shù)前均完善三維CT檢查，并通過導(dǎo)航計算機系統(tǒng)導(dǎo)入檢查數(shù)據(jù)，術(shù)中依據(jù)導(dǎo)航要求進行導(dǎo)航的連接，并使用專用器械。見圖1。

所有患者術(shù)后均使用膨脹海綿鼻腔局部填塞，術(shù)后72～96 h取出，取出后均行鼻竇三維CT復(fù)查。常規(guī)給予抗炎對癥治療。膨脹海綿取出后，囑患者行鼻腔清洗，并使用鼻噴激素及黏液促排劑1～3個月。所有患者均在術(shù)后1、3、6個月時隨訪，給予鼻內(nèi)鏡術(shù)后處理與換藥，并在術(shù)后1個月時復(fù)查鼻竇三維CT。

2 結(jié)果

7例患者均手術(shù)經(jīng)過順利，腫瘤徹底切除。所有患者均術(shù)后隨訪半年，鼻竇引流及術(shù)區(qū)恢復(fù)良好，見圖2。術(shù)后1個月時復(fù)查，頭痛、頭暈及眼部癥狀均明顯改善，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

骨源性腫瘤的發(fā)病機制目前尚不清楚，臨床上以男性多見。腫瘤較小時，無周圍組織器官壓迫，無引流通道阻塞，故無明顯癥狀；當(dāng)腫瘤生長到一定程度，則會引起頭痛、鼻塞等癥狀；當(dāng)腫瘤壓迫眶內(nèi)或顱內(nèi)時，可導(dǎo)致眼球脹痛、復(fù)視、視力下降、頭痛、頭悶等，切除腫瘤時需格外小心，切勿為徹底切除腫瘤而發(fā)生腦脊液鼻漏［5-9］。

圖1 蝶竇骨纖維異常增殖癥病例術(shù)中情況

圖2 蝶竇骨纖維異常增殖癥病例術(shù)前術(shù)后CT對比

完整切除是目前骨源性腫瘤最主要的治療方式［10-11］。如何徹底切除腫瘤且不損傷臨近組織及器官，是臨床醫(yī)生們最關(guān)心的問題。KARBASSI等［11］曾報道了1例巨大骨瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除病例，術(shù)后出現(xiàn)了視力下降及眶內(nèi)并發(fā)癥。

較大的骨源性腫瘤因鼻腔狹窄，術(shù)區(qū)較狹窄，術(shù)野及角度極度受限，腫瘤邊界區(qū)分不清，單純鼻內(nèi)鏡下難以切除，很容易造成臨近器官及組織損傷。因此，判斷腫瘤主體、邊界及鄰近組織器官尤為重要，導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用解決了這一難題。影像導(dǎo)航系統(tǒng)對患者的術(shù)前CT或MRI圖像進行三維重建，并通過術(shù)中定位系統(tǒng)對手術(shù)器械在術(shù)野中的位置進行精確定位，術(shù)者參照顯示在計算機監(jiān)視器上的三維影像 （水平位、矢狀位、冠狀位） 觀察手術(shù)器械的實際位置［12］。導(dǎo)航系統(tǒng)對解剖結(jié)構(gòu)的精確定位，包括腫瘤邊界的定位和判斷，具有明顯的指引作用［13］。骨源性腫瘤，尤其是骨纖維異常增殖癥，在術(shù)中磨除時術(shù)野不停滲血，極易因腫瘤邊界判斷不清而盲目手術(shù)，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，而導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用則為術(shù)者提供了清晰的解剖位置。研究［14］表明，影像導(dǎo)航引導(dǎo)下鼻內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)于常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，尤其是對術(shù)前評價和確保術(shù)中的安全性具有重要的輔助作用，且腫瘤切除更徹底，復(fù)發(fā)概率更低。

本研究中，1例蝶竇骨纖維異常增殖癥患者因腫瘤壓迫出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀，由于蝶竇周圍重要結(jié)構(gòu)較多，如顱底、眶尖、頸內(nèi)動脈等，手術(shù)時需格外慎重。術(shù)中切除腫瘤時，因出血使判斷邊界及腫瘤主體十分困難，而使用導(dǎo)航技術(shù)幫助術(shù)者清晰判斷邊界及重要組織器官，增加了手術(shù)的安全性。如果沒有導(dǎo)航系統(tǒng)，需要先止血并清理術(shù)野，再反復(fù)閱讀CT，依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗判斷繼續(xù)進行手術(shù)，將會導(dǎo)致手術(shù)時間明顯延長。而帶有導(dǎo)航定位的吸引器，在清理術(shù)野的同時，能夠清晰地定位解剖結(jié)構(gòu)，加快了手術(shù)進度。

但是，影像導(dǎo)航系統(tǒng)也存在一定的局限性。首先，由于導(dǎo)航的基礎(chǔ)是術(shù)前影像，不能及時反映術(shù)中的變化；其次，導(dǎo)航系統(tǒng)發(fā)射、接收組件松動將導(dǎo)致對應(yīng)關(guān)系的破壞，導(dǎo)致定位錯誤，如不能及時發(fā)現(xiàn)，將非常危險［15］。因此，只有熟練的使用術(shù)中影像導(dǎo)航技術(shù)，才能有助于手術(shù)的順利進行。

綜上所述，鼻腔鼻竇骨源性腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用影像導(dǎo)航系統(tǒng)，可以避免因術(shù)中辨別腫瘤邊界困難而發(fā)生腫瘤切除不徹底等問題，使手術(shù)更加安全快捷。影像導(dǎo)航系統(tǒng)的普及將有助于提高鼻科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)水平，從而保障手術(shù)及患者的安全。