高金梅

分娩過程中因用力過度等因素的影響可引起肛提肌損傷,是自然分娩過程中常見的并發(fā)癥。臨床主要是通過陰道指診來對肛提肌是否存在損傷做出診斷,這種方法容易漏診,需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。目前三維超聲技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到可以直觀的觀察肛提肌的形態(tài)。本研究目的是探討三維盆底超聲在產(chǎn)后肛提肌損傷篩查中的應(yīng)用價(jià)值,及早的發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出現(xiàn)的盆底功能障礙性疾病,發(fā)現(xiàn)妊娠及分娩所造成的肛提肌損傷,為臨床開展早期康復(fù)治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2020 年1 月經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦800 例為研究對象,產(chǎn)后6～8 周于本院行三維盆底超聲檢查。其中,經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩10 例,行會(huì)陰側(cè)切分娩316 例,正常分娩474 例；年齡22～42 歲,平均年齡(30.5±3.9)歲。所有產(chǎn)婦檢查前均告知并均簽署知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①于本院門診產(chǎn)檢及住院分娩,臨床資料完整,無明顯產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生；②能夠配合完成檢查,Valsalva 動(dòng)作及縮肛動(dòng)作有效；③知情同意并簽字。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往存在大孕周流產(chǎn)史；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能配合完成檢查者；③Valsalva 動(dòng)作及縮肛動(dòng)作無效。

1.3 儀器與方法

1.3.1 儀器 采用美國GE 公司生產(chǎn)的Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀,RAB4-8-D 探頭,頻率4～8 MHz；飛利浦EPIQ 7 彩色多普勒超聲診斷儀,容積探頭,頻率2～6 MHz；邁瑞Rosona 8 彩色多普勒超聲診斷儀,容積探頭：D8-4U。

1.3.2 檢查方法 ①檢查前患者需排空大便,避免腸道氣體的干擾。②膀胱需適當(dāng)充盈,尿量＜50 ml,取截石位,在容積探頭外套無菌一次性檢查套,外涂無菌耦合劑,置于會(huì)陰部。靜息狀態(tài)下,二維超聲觀察膀胱頸距恥骨聯(lián)合后下緣的距離,尿道傾斜角。③最大Valsalva 狀態(tài)下二維超聲觀察膀胱頸的位置、尿道傾斜角、膀胱尿道后角以及膀胱后壁的位置,計(jì)算出尿道旋轉(zhuǎn)角及膀胱頸移動(dòng)度。中盆腔觀察宮頸最低點(diǎn)的位置,后盆腔觀察直腸壺腹部的位置及是否存在向陰道內(nèi)膨出以及膨出高度。④進(jìn)入4D 采集模式,觀察并測量最大Valsalva 狀態(tài)下盆膈裂孔面積的大小。⑤縮肛狀態(tài)下觀察肛提肌的形態(tài),判斷是否存在損傷。⑥旁矢狀切二維超聲進(jìn)一步觀察肛提肌的形態(tài)、走形、連續(xù)性、厚度、回聲情況,判斷是否存在損傷。⑦進(jìn)入4D 采集模式,觀察縮肛狀態(tài)下肛門內(nèi)外括約肌情況。

1.4 觀察指標(biāo) ①分析800 例產(chǎn)婦的三維盆底超聲檢查結(jié)果。②比較盆底超聲無障礙組及盆底超聲障礙組在最大Valsalva 狀態(tài)下的膀胱頸活動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、盆膈裂孔面積。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用()表示,采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三維盆底超聲檢查結(jié)果 800 例產(chǎn)婦中,三維盆底超聲檢查無盆底功能障礙表現(xiàn)者106 例(盆底超聲無障礙組),存在盆底功能障礙表現(xiàn)者694 例(盆底超聲障礙組)。盆底功能障礙中,膀胱后壁膨出640 例(92.2%)、子宮脫垂41 例(5.9%)、膀胱頸活動(dòng)度增加602 例(86.7%)、尿道旋轉(zhuǎn)角增大373 例(53.7%)、直腸壺腹部膨出54 例(7.8%)、肛提肌明顯局部回聲改變或撕裂21 例(3.0%)、盆膈裂孔面積增大621 例(89.5%)、會(huì)陰體過度運(yùn)動(dòng)55 例(7.9%)、尿道內(nèi)口呈“漏斗樣”擴(kuò)張58 例(8.4%)(其中存在壓力性尿失禁臨床癥狀者53 例)。

2.2 兩組最大Valsalva 狀態(tài)下膀胱頸活動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、盆膈裂孔面積比較 在最大Valsalva 狀態(tài)下,盆底超聲障礙組的膀胱頸活動(dòng)度(3.08±0.45)cm、尿道旋轉(zhuǎn)角(57.5±4.3)°、盆膈裂孔面積(25.4±3.8)cm2均大于盆底超聲無障礙組的(1.27±0.26)cm、(25.2±2.5)°、(14.4±1.8)cm2,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組在最大Valsalva 狀態(tài)下的膀胱頸活動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、盆膈裂孔面積比較()

表1 兩組在最大Valsalva 狀態(tài)下的膀胱頸活動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、盆膈裂孔面積比較()

注：與盆底超聲無障礙組比較,aP＜0.05

3 討論

影響陰道分娩的因素本文復(fù)雜,產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒的相對大小被公認(rèn)為是陰道分娩的重要決定因素,然而,還有第四個(gè)因素,即產(chǎn)道的軟組織因素,這其中尤以盆底的肌性結(jié)構(gòu)重要。文獻(xiàn)中的許多研究將外傷性分娩、產(chǎn)鉗的使用、第二產(chǎn)程的長度和括約肌損傷定義為盆底功能障礙性疾病(PFD)可改變的危險(xiǎn)因素。研究表明［1］,妊娠及分娩是導(dǎo)致肛提肌損傷最為明確且重要的影響因素,尤其是首次妊娠和分娩。Cacciatore 等［2］發(fā)表的文獻(xiàn)表明,無論分娩方式如何,妊娠本身都可能導(dǎo)致一定程度的盆底功能障礙。提到妊娠可通過生理變化,或創(chuàng)傷性損傷組織的拉伸和撕裂影響下泌尿生殖道,除了神經(jīng)和血管壓迫和妥協(xié)外,肌肉拉傷在分娩過程中是不可避免的。創(chuàng)傷性損傷可導(dǎo)致盆底永久性損傷,并導(dǎo)致尿失禁或肛門失禁。妊娠或分娩前的壓力或急迫性尿失禁是罕見的,發(fā)生在不到1%的婦女中［3］。而30%的絕經(jīng)前婦女和50%的絕經(jīng)后婦女在生活中會(huì)遭受到盆底紊亂、肛門尿失禁或脫出的困擾［4］。

Dietz 等［5］最早應(yīng)用盆底三維超聲觀察陰道旁組織,以研究分娩對盆底組織產(chǎn)生的影響。黃秋香等［6］調(diào)查研究自然分娩42 d 后的盆底器官脫垂?fàn)顩r檢查,發(fā)現(xiàn)存在46.7%以上發(fā)生盆底功能障礙。劉娟等［7］對不同方式分娩(自然分娩組、經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)組、選擇性剖宮產(chǎn)組、未育組)初產(chǎn)婦于產(chǎn)后以剪切波彈性成像(SWE)分別測量恥骨直腸肌(PR)靜息及最大縮肛狀態(tài)下的楊氏模量值,并計(jì)算最大縮肛狀態(tài)與靜息態(tài)的差值,發(fā)現(xiàn)選擇性剖宮產(chǎn)對PR 的彈性及收縮功能具有一定保護(hù)作用,而經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)更易損傷肛提肌彈性及收縮功能。

一般來說,盆底功能障礙患者在發(fā)生明顯的癥狀之后才能確診和繼續(xù)治療。肛提肌損傷的早期癥狀比較隱晦,容易造成漏診、誤診或錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)的情況,因此及時(shí)診斷有助于改善患者癥狀［8］。肛提肌的撕裂在臨床上通常通過手指接觸來進(jìn)行判斷,但是肛提肌范圍較廣泛,手指不能觸及到所有的部位,也因此難以保證診斷的準(zhǔn)確性。三維超聲技術(shù)的發(fā)展,可以直觀的顯示盆底組織結(jié)構(gòu),在婦科臨床診斷中發(fā)揮了著重要作用,能夠?qū)崟r(shí)的反映盆底組織的脫垂情況,肛提肌損傷的部位與范圍。本研究對800 例產(chǎn)婦進(jìn)行了常規(guī)產(chǎn)后三維盆底超聲篩查,結(jié)果顯示,經(jīng)三維超聲篩查發(fā)現(xiàn)盆底功能障礙694 例,其中膀胱后壁膨出、子宮脫垂、膀胱頸活動(dòng)度增加,直腸壺腹部膨出和肛提肌損傷的檢出率顯著高于臨床指檢。從而提示經(jīng)三維超聲能在產(chǎn)婦分娩后發(fā)現(xiàn)肛提肌損傷,可為肛提肌早期診斷提供指導(dǎo)及參考依據(jù)。本研究中,產(chǎn)后盆膈裂孔面積不同程度的增大占97%,694 例患有盆底肌功能障礙的產(chǎn)婦均伴有不同程度的陰道前壁膨出和膀胱頸活動(dòng)度增加,三維超聲可明確膀胱頸位置,并顯示移動(dòng)的距離；在實(shí)時(shí)三維超聲檢查過程中,可以直觀的觀察尿道內(nèi)口情況,內(nèi)口呈“漏斗樣”擴(kuò)張的58 例(8.4%)患者中,存在壓力性尿失禁臨床癥狀者53 例,均伴有其他盆底測量參數(shù)的不同程度的異常?？梢姰?dāng)發(fā)現(xiàn)尿道內(nèi)口呈“漏斗樣”擴(kuò)張是判斷存在壓力性尿失禁很有用的一項(xiàng)指標(biāo)。本研究中發(fā)現(xiàn)存在肛提肌明顯局部回聲改變或撕裂21 例(3.0%),盆膈裂孔面積增大621 例(89.5%)。正常婦女最大Valsalva 狀態(tài)下肛提肌裂孔面積會(huì)增大；合并肛提肌損傷后,因肛提肌裂孔不同程度擴(kuò)張,裂孔面積增大更明顯。

綜上所述,對于產(chǎn)后婦女早期預(yù)防盆底障礙性疾病的發(fā)生,肛提肌損傷不可忽視。實(shí)時(shí)三維超聲檢查能夠直觀準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后肛提肌損傷,及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆底肌功能疾病,為臨床診斷及康復(fù)治療的實(shí)施及治療效果評(píng)估提供一定的參考。