張 敏，朱 瓊，黃學菁，詹松華，吳 瑜，張冬晴，沈 嬙，楊辰瑤

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院放射科，上海 200021）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是臨床較常見的女性盆底功能障礙性疾?。?］。目前，臨床對POP 的疾病進展診斷多采取國際尿控協(xié)會POP 量化分期法（POP-Q）［2］。該分期對脫垂的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容物進行客觀性評價，進一步降低了由于主觀評價造成的誤差，對臨床推廣及疾病的精準分期具有重要意義，也為后期的精準治療奠定基礎［3］。MRI 具有很高的軟組織分辨力，能反映盆底結(jié)構(gòu)解剖細節(jié)［4］，靜動態(tài)MRI 序列可準確識別盆底肌肉、筋膜等，且無創(chuàng)、無輻射，對POP 的早期診斷具有良好的效果［5］。肛提肌損傷與POP 關系密切，有研究認為其是導致盆底功能障礙的直接原因［6］。目前，盆底功能障礙主要采用手術治療，但因其早期癥狀不典型，且可能合并多個盆腔組織或器官的脫垂［7］，治療時易遺漏，導致手術效果降低［8］。本研究主要通過分析肛提肌MRI 定量參數(shù)與POP 癥狀的相關性及其對POP量化分期的評估價值，以期為早期提示盆底功能障礙的發(fā)生、發(fā)展提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取前瞻性研究，選擇2018 年3 月至2021 年10 月我院收治的150 例POP 患者為觀察組，其中剖宮產(chǎn)85 例，經(jīng)陰道分娩65 例；年齡43～67 歲，平 均（52.6±2.36）歲；體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）（24.11±2.03）kg/m2；POP-Q 分期Ⅰ期60 例，Ⅱ期33 例，Ⅲ期25 例，Ⅳ期32 例。另選取150 例同期健康體檢的志愿者作為對照組，年齡40～69 歲，平均（51.32±3.08）歲；BMI（24.22±2.09）kg/m2。2 組年齡、BMI 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：均符合國際尿控協(xié)會制定的POP 診斷標準［2］及擇期手術治療患者。POP-Q 量化分期標準采用6 個點描述前、中、后盆腔脫垂的情況。Aa 與Ba 點反映前盆腔脫垂的情況；C和D 點反映中盆腔脫垂情況；Ap 與Bp 點代表后盆腔情況。6 個點以處女膜緣為界，平處女膜緣為0，在其上方為負值，下方為正值，單位為厘米（cm）。各點＜-1 cm 為Ⅰ期，-1～1 cm 為Ⅱ期，＞1 cm～＜陰道全長-2 cm 為Ⅲ期，≥陰道全長-2 cm 為Ⅳ期。②排除標準：合并惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)疾病、脊柱外傷，及以心、肝、腎功能障礙者。

1.3 儀器與方法 2 組均行MRI 檢查。采用Siemens Skyra 3.0 T MRI 掃描儀行盆腔平掃。掃描參數(shù)：SE序列，T1WI 橫斷位，TR 250 ms，TE 6 ms；T2WI 橫斷位，TR 3 500 ms，TE 90 ms；以上序列視野280 mm×280 mm，層厚3 mm，層距1 mm。檢查前囑患者排空直腸，膀胱適度充盈，雙膝輕度外展，充分訓練提肛及最大腹壓下排空膀胱、直腸及Valsalva 動作。分別于Valsalva 動作狀態(tài)及肛提肌收縮狀態(tài)行動態(tài)掃描，采用動態(tài)單次激發(fā)快速自旋回波（single-shot turbo spin echo，SSTSE）序列掃描，TR 1 500 ms，TE 98 ms，視野380 mm×380 mm，層厚4 mm，激勵次數(shù)2。檢查時囑患者重復屏氣多次用力，從而獲得最大屏氣用力時的最大脫垂程度圖像［8］。再依次對靜息狀態(tài)、Valsalva 動作狀態(tài)、肛提肌收縮狀態(tài)的肛提肌裂孔長度及面積進行測量。

1.4 觀察指標 由2 位影像醫(yī)師采用雙盲法對2 組肛提肌裂孔長度及面積進行測量并比較，于恥骨聯(lián)合下緣水平進行測量，測量層面保持一致，所得數(shù)值取平均值（圖1）。比較2 組靜息狀態(tài)、肛提肌收縮狀態(tài)、Valsalva 動作狀態(tài)的肛提肌裂孔長度及面積；比較不同POP-Q 分期患者靜息狀態(tài)、Valsalva 動作狀態(tài)、肛提肌收縮狀態(tài)的肛提肌裂孔長度及面積（圖2）。

圖1 女，62 歲，盆底功能障礙圖1a 恥骨聯(lián)合下緣水平，測量肛提肌裂孔面積圖1b 恥骨聯(lián)合下緣水平，測量肛提肌裂孔長度圖2 女，52 歲，子宮脫垂9 年圖2a～2c 分別為靜息狀態(tài)、肛提肌收縮狀態(tài)、Valsalva 動作狀態(tài)MRI 圖像。MRI 動態(tài)掃描可直觀顯示盆腔器官脫垂的程度

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，組間比較行t 檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。采用Spearman 分析對POP-Q 分期與靜息狀態(tài)、Valsalva 動作狀態(tài)、肛提肌收縮狀態(tài)的肛提肌裂孔長度及面積的相關性進行分析。繪制ROC 曲線分析不同狀態(tài)下肛提肌裂孔長度及面積對POP 量化分期的預測效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組不同狀態(tài)下肛提肌裂孔長度及面積比較（表1）觀察組靜息狀態(tài)、Valsalva 動作狀態(tài)及肛提肌收縮狀態(tài)的肛提肌裂孔長度和面積均顯著高于對照組（均P＜0.001）。

表1 2 組不同狀態(tài)下肛提肌裂孔長度及面積比較（）

表1 2 組不同狀態(tài)下肛提肌裂孔長度及面積比較（）

2.2 不同POP-Q 分期肛提肌裂孔長度及面積比較（表2）不同POP-Q 分期患者的靜息狀態(tài)肛提肌裂孔長度及面積比較、Valsalva 動作狀態(tài)肛提肌裂孔長度及面積比較、肛提肌收縮狀態(tài)的肛提肌裂孔長度及面積比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)、Valsalva 動作狀態(tài)、肛提肌收縮狀態(tài)的肛提肌裂孔長度及面積從低到高依次為POP-Q 分期的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者。

表2 不同POP-Q 分期患者的肛提肌裂孔長度及面積比較（）

表2 不同POP-Q 分期患者的肛提肌裂孔長度及面積比較（）

2.3 相關性分析 Spearman 相關性分析發(fā)現(xiàn)，患者靜息狀態(tài)肛提肌裂孔長度及面積與疾病進程的相關系數(shù)為0.526、0.632；Valsalva 動作狀態(tài)肛提肌裂孔長度及面積的相關系數(shù)為0.552、0.555；肛提肌收縮狀態(tài)的肛提肌裂孔長度及面積相關系數(shù)為0.717、0.891。表明肛提肌收縮狀態(tài)的肛提肌裂孔長度及面積與疾病進展均呈正相關。

2.4 ROC 曲線分析（表3）ROC 曲線分析表明，靜息狀態(tài)、Valsalva 動作狀態(tài)、肛提肌收縮狀態(tài)的肛提肌裂孔長度及面積聯(lián)合檢測對POP 量化分期的預測效能的AUC 顯著高于單獨檢測。

表3 不同狀態(tài)下肛提肌裂孔長度及面積對POP 量化分期預測效能的ROC 曲線分析

3 討論

POP 早期臨床癥狀不典型，隨病情進展，患者可感覺陰道有塊狀物體脫出，同時伴不同程度的腰骶部酸痛及下墜感［9］。雖不會對患者生命造成威脅，但嚴重影響其生活質(zhì)量。目前POP 的病因尚不明確。有研究認為，妊娠、分娩、雌激素或基因的異常表達均是造成患者疾病進展的重要原因［10］。也有研究認為，肥胖造成長期腹壓較高，也可引起盆底肌肉及韌帶功能障礙，導致肛提肌功能異常，引發(fā)盆腔器官脫垂［11］。目前臨床主要采取POP-Q 對POP 進行評估，而該分期主要通過陰道前壁、頂部及后壁6 個點對局部病灶部位進行量化分析。超聲雖可對病灶部位的膨出情況進行檢測，但在測量過程中可因防御性肛提肌收縮導致假陰性結(jié)果，而MRI 檢查可有效避免假陰性結(jié)果［12］。

研究認為，肛提肌損傷是POP、壓力性尿失禁等盆底功能障礙病變發(fā)生、發(fā)展的重要因素［13］。肛提肌的力量和完整性對保護生殖器裂孔的結(jié)構(gòu)和大小至關重要［14］。肛提肌正常是向中心位置傾斜的立體結(jié)構(gòu)，分為恥骨直腸肌和髂尾肌：恥骨直腸肌是一種粗大的U 形肌，起源于2 個恥骨支，在直腸周圍形成1 條吊索，包括骨盆裂孔，通向尿道、陰道和肛門直腸［15］；髂尾肌是一種薄而平的橫膈膜樣肌肉，起源于肛提肌腱弓，覆蓋閉孔肌內(nèi)側(cè)厚壁筋膜，并插入尾骨。肛提肌結(jié)構(gòu)閉合盆腔，其在尿失禁和生殖器脫垂的發(fā)病機制中起著重要作用。正常情況下肛提肌反射性縮小，可引起肛提肌裂孔縮小。在疾病進展中，肛提肌收縮能力及肌肉力量下降［16］；肛提肌的受損或萎縮性病變，均可引起裂孔增大，導致疾病進展。不同狀態(tài)下肛提肌裂孔的大小及面積并不相同，因此在疾病診斷時，需對不同狀態(tài)的肛提肌裂孔大小及面積進行評估［17］。本研究通過對患者的靜息狀態(tài)、Valsalva 動作狀態(tài)、肛提肌收縮狀態(tài)的肛提肌裂孔長度及面積綜合分析，發(fā)現(xiàn)不同狀態(tài)肛提肌裂孔長度及面積均與脫垂程度相關，聯(lián)合診斷可顯著提升對患者盆底功能障礙的診斷效能?？梢?，MRI 能夠客觀、精確地提示肛提肌形態(tài)及完整性異常，為POP量化分期提供良好依據(jù)；通過分析肛提肌裂孔長度及面積在靜息狀態(tài)、收縮狀態(tài)及動作狀態(tài)的變化差異，能夠預估盆底功能障礙的發(fā)生、發(fā)展。

綜上所述，不同狀態(tài)肛提肌裂孔長度及面積聯(lián)合檢測對POP 量化分期的效能顯著高于單獨檢測，可在一定程度上避免不同狀態(tài)造成的診斷誤差。肛提肌MRI 定量參數(shù)與POP 量化分期呈較明顯相關性，可作為癥狀評估的重要依據(jù)。