何倩影 陳日利 李惠清 許茵 佘芹

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊、絨毛或胎盤著床于子宮切口疤痕處,隨著孕囊的持續(xù)生長,絨毛會與子宮肌層粘連及植入,容易引起患者子宮破裂大出血,危及患者的生命安全［1］。近十余年來由于剖宮產(chǎn)率的上升和B 超診斷水平的提高,CSP 的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢［2］。由于CSP 位于子宮的下段,子宮肌層菲薄,病灶處血供豐富,臨床處理極其棘手,而且并發(fā)大出血的風(fēng)險高,是婦科危急重疾病之一［3］。因此,本文對在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院治療的CSP 病例進(jìn)行臨床資料的收集分析,以期探討可能引起CSP 患者術(shù)中大量出血的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年10 月～2019 年10 月本院收治的CSP 患者62 例,均行手術(shù)終止妊娠治療,根據(jù)術(shù)中出血量不同分為少量術(shù)中出血組(術(shù)中出血量＜100 ml,48 例)和大量術(shù)中出血組(術(shù)中出血量≥100 ml,14 例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②停經(jīng)史；③陰道三維B 超提示CSP；④采用宮腔鏡下清宮術(shù)進(jìn)行治療；⑤無凝血功能障礙疾病史；⑥無糖尿病病史；⑦無高血壓病史；⑧排除妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病和其他婦科疾病如子宮內(nèi)膜息肉等的存在；⑨術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者入院時的一般臨床資料：年齡、停經(jīng)時間(d)、入院時HCG 值(mIU/ml)、孕囊大小(mm2)、是否見胚芽心管搏動、宮腔鏡手術(shù)史。手術(shù)治療過程中的資料：手術(shù)方式(宮腔鏡下清宮術(shù)、陰式疤痕切開妊娠物清除術(shù)、海扶+宮腔鏡下清宮術(shù)、介入+宮腔鏡下清宮術(shù))、手術(shù)時間(min)、并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP 患者術(shù)中出血的單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn),年齡、宮腔鏡手術(shù)史、胚芽心管搏動、手術(shù)時間與CSP 患者術(shù)中出血有關(guān)(P＜0.05)。停經(jīng)時間、HCG 值、孕囊大小、手術(shù)方式、并發(fā)癥與CSP 患者術(shù)中出血無關(guān)(P＞0.05)。見表1。

表1 CSP 患者術(shù)中出血的單因素分析［,n(%),n］

表1 CSP 患者術(shù)中出血的單因素分析［,n(%),n］

注：與少量術(shù)中出血組比較,aP＜0.05；手術(shù)方式：宮腔鏡下清宮術(shù)、陰式疤痕切開妊娠物清除術(shù)、海扶+宮腔鏡下清宮術(shù)、介入+宮腔鏡下清宮術(shù)

2.2 CSP 患者術(shù)中出血的Logistic 多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的4 個因素進(jìn)行Logistic 多因素分析,其中賦值情況見表2。將這4 個變量進(jìn)一步納入Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),有宮腔鏡手術(shù)史是CSP 患者術(shù)中出血的獨(dú)立保護(hù)因素［OR=0.257,95%CI=(0.071,0.935),P=0.039＜0.05］；有胚芽心管搏動［OR=5.286,95%CI=(1.044,26.757),P=0.044＜0.05］和手術(shù)時間＞30 min［OR=1.072,95%CI=(1.019,1.127),P=0.007＜0.05］是CSP 患者術(shù)中出血的獨(dú)立危險因素。見表3。

表2 四個因素賦值情況

表3 CSP 患者術(shù)中出血量的Logistic 多因素分析

3 討論

CSP 由Larsen 和Solomon 于1978 年首次提出［4］,其具體病因不明,根據(jù)目前的研究可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口缺損及內(nèi)膜覆蓋不完全、子宮切口新生血管豐富、子宮腔占位等有關(guān)［5］。CSP 患者常因無痛性陰道出血為首發(fā)癥狀就診,若處理不及時可發(fā)生子宮破裂、大出血、休克等并發(fā)癥危及患者生命,有部分患者甚至需要行子宮切除術(shù)來止血并挽救生命。對于CSP 患者手術(shù)終止妊娠是確切有效的治療方案,但如何減少術(shù)中出血量及盡量避免發(fā)生大出血等情況導(dǎo)致的不良預(yù)后,是臨床亟待解決的問題。因此本研究根據(jù)CSP 患者手術(shù)中出血量多少進(jìn)行分組并收集相關(guān)臨床資料進(jìn)行對比,以期探尋引起CSP 患者術(shù)中出血量多的危險因素,為臨床醫(yī)生手術(shù)治療前提供參考。

宮腔鏡作為婦科微創(chuàng)手術(shù)的重要組成部分,以直觀準(zhǔn)確、侵襲性小、能夠最大限度保護(hù)子宮內(nèi)膜、恢復(fù)子宮腔的解剖學(xué)形態(tài)、替代子宮切除、保留生育功能等優(yōu)勢,已成為診治子宮腔疾病的首選方法,因此近年來宮腔鏡在婦科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛［6,7］。在本研究中收集的CSP 患者超過半數(shù)患者有宮腔鏡手術(shù)史(總比例為66.1%),少量術(shù)中出血組患者有宮腔鏡手術(shù)史的比例(72.9%)較大量術(shù)中出血組(42.9%)明顯增高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn),有宮腔鏡手術(shù)史是CSP 患者術(shù)中出血的獨(dú)立保護(hù)因素［OR=0.257,95%CI=(0.071,0.935),P=0.039＜0.05］。這可能與宮腔鏡手術(shù)能檢測宮腔局灶性病變,可以識別和治療潛在可糾正的病理［8-10］,減少子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺陷的發(fā)生有關(guān)。

早期妊娠隨著孕周增大,約在6～7 周開始可于孕囊內(nèi)見胚芽［11-13］。本研究中大量術(shù)中出血組患者可見胚芽心管搏動的比例(78.6%)較少量術(shù)中出血組(39.6%)明顯增高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn),有胚芽心管搏動［OR=5.286,95%CI=(1.044,26.757),P=0.044＜0.05］是CSP 患者術(shù)中出血增多的獨(dú)立危險因素。這可能與見胚芽和心搏的胚胎血供豐富有關(guān)。因此臨床醫(yī)生應(yīng)該對CSP 早診斷、早處理,盡量減少孕周增大后增加術(shù)中出血的風(fēng)險。

CSP 的手術(shù)治療方式有：腹腔鏡下CSP 剔除術(shù)、宮腔鏡下疤痕妊娠剔除術(shù)、宮腔鏡下人工流產(chǎn)術(shù)、陰式疤痕切開妊娠物清除術(shù)、海扶+宮腔鏡下清宮術(shù)、介入+宮腔鏡下人工流產(chǎn)術(shù)等［14-16］。本研究中大量術(shù)中出血組患者的手術(shù)時間(42.1±16.3)min 較少量術(shù)中出血組(30.7±12.3)min 明顯延長,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn),手術(shù)時間＞30 min［OR=1.072,95%CI=(1.019,1.127),P=0.007＜0.05］是CSP患者術(shù)中出血增多的獨(dú)立危險因素。臨床醫(yī)生在對CSP 患者進(jìn)行手術(shù)治療的時候應(yīng)選擇對術(shù)式操作經(jīng)驗(yàn)豐富熟練的術(shù)者,盡量縮短手術(shù)時間。同時手術(shù)時間與手術(shù)方式的選擇是有一定關(guān)系的,但在本研究中手術(shù)方式兩組間未見統(tǒng)計學(xué)差異,這可能與本研究納入的病例數(shù)較少,且術(shù)式分散有關(guān)。對CSP 患者具體治療術(shù)式的選擇可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究探討。