孫彪

分娩是指胎兒與母體分離轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立個(gè)體的過程,我國臨床以自然陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩為主要方式,其中,自然陰道分娩更被醫(yī)學(xué)界認(rèn)可和提倡,該方式對母嬰健康較好,且能大幅降低產(chǎn)婦并發(fā)癥和創(chuàng)傷,但陰道分娩對陰道的損傷較強(qiáng),且產(chǎn)婦宮縮痛感劇烈,若遇到難產(chǎn)則不利于母嬰生命安全。剖宮產(chǎn)是針對骨盆小、胎盤異常以及胎兒發(fā)生異常等狀況的孕婦采取的方式,可避免產(chǎn)婦宮縮痛苦,是挽救母嬰生命的有效措施［1］。世界衛(wèi)生組織建議,剖宮產(chǎn)率控制在5%～10%最佳,最多不超過15%,隨著人們對健康意識的不斷提高,其對產(chǎn)科麻醉效果與安全的重視程度也越來越高,硬膜外麻醉是臨床常用的剖宮產(chǎn)麻醉方式,但由于產(chǎn)婦手術(shù)中的舒適感較差,肌肉不夠松弛,所以尋找其他保障母嬰安全且產(chǎn)婦舒適感更好的麻醉方式逐漸得到了更多的重視。目前全麻也被應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中,但對麻醉劑量和藥品的要求極高,加之母體身體素質(zhì)各異,心理狀態(tài)也不同,全麻對新生兒的呼吸和循環(huán)均有一定影響,一旦選擇失誤則會嚴(yán)重干擾產(chǎn)婦體驗(yàn),并威脅母嬰安全,因此,麻醉藥物的選擇尤為關(guān)鍵［2］。以往瑞芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)全麻中有一定爭議,但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富,對藥物與血流動力學(xué)方面的認(rèn)識不斷提高,瑞芬太尼的優(yōu)勢越來越受到關(guān)注。鑒于此,選擇本院2018 年10 月～2020 年2 月收治的52 例孕婦為研究對象,分析瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年10 月～2020 年2 月收治的52例孕婦為研究對象,根據(jù)單盲分組法進(jìn)行1∶1比例分組,分為參照組與觀察組,各26 例。參照組年齡最小22 歲,最大38 歲,平均年齡(28.18±3.28)歲；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)中Ⅰ級12 例,Ⅱ級10 例,Ⅲ級4 例。觀察組年齡最小22 歲,最大38 歲,平均年齡(27.18±3.61)歲；ASA 分級標(biāo)準(zhǔn)中Ⅰ級13 例,Ⅱ級8 例,Ⅲ級5 例。兩組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為第一胎,且為單胎妊娠；經(jīng)檢查符合剖宮產(chǎn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)；孕婦及其家屬均知曉本次研究,且經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎、肺器官功能存在損傷者；并發(fā)糖尿病與高血壓者；精神疾病史者；免疫功能障礙者；對研究內(nèi)涉及藥物過敏者。

1.2 方法 手術(shù)前,對孕婦進(jìn)行相關(guān)的基礎(chǔ)性檢查,檢查過程中不可使用對麻醉效果有影響的藥物,并預(yù)見性的做好母嬰搶救準(zhǔn)備；麻醉前需對孕婦的生命體征予以監(jiān)測,如心率、脈搏、血壓以及血氧飽和度［3］；在左橈動脈做穿刺,并對動脈壓的數(shù)據(jù)予以監(jiān)測；借助血流動力學(xué)系統(tǒng)對孕婦其他臨床指標(biāo)予以監(jiān)測；其中,參照組麻醉誘導(dǎo)方式選擇丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯有限公司,國藥準(zhǔn)字HJ20160089)、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)責(zé)任有限公司,國藥準(zhǔn)字H42022076)和阿曲庫銨,劑量分別為1.5 mg/kg、1.0～2.0 μg/kg、0.8 mg/kg,用藥方式為緩慢靜脈推注,利用面罩給氧3 min 后進(jìn)行氣管插管,且術(shù)中利用丙泊酚和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197)進(jìn)行維持麻醉,并按照孕婦的實(shí)際情況調(diào)整麻醉深度。觀察組麻醉誘導(dǎo)方式選擇丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲庫銨,劑量分別為1.5 mg/kg、1.0 μg/kg、0.8 mg/kg,用藥方式為靜脈緩慢推注,利用面罩給氧3 min 后進(jìn)行氣管插管,且術(shù)中利用丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行維持麻醉［4］。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組新生兒不同時(shí)間(1、5、10 min)Apgar 評分,新生兒臍動脈血?dú)庵笜?biāo),孕婦不同時(shí)間(麻醉前、切皮時(shí)、分娩時(shí)和結(jié)束時(shí))心率與平均動脈壓。臍動脈血?dú)庵笜?biāo)包括pH 值、血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒不同時(shí)間Apgar 評分對比 觀察組新生兒分娩1、10 min 的Apgar 評分與參照組對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組新生兒分娩5 min Apgar 評分高于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組新生兒臍動脈血?dú)庵笜?biāo)對比 觀察組新生兒的pH 值、血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓與參照組對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組孕婦不同時(shí)間心率與平均動脈壓比較 麻醉前和結(jié)束時(shí),觀察組孕婦的心率和平均動脈壓與參照組對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；切皮時(shí)和分娩時(shí),觀察組孕婦心率和平均動脈壓均優(yōu)于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組新生兒不同時(shí)間Apgar 評分對比(,分)

表1 兩組新生兒不同時(shí)間Apgar 評分對比(,分)

注：與參照組比較,aP＜0.05

表2 兩組新生兒臍動脈血?dú)庵笜?biāo)對比()

注：兩組比較,P＞0.05

表3 兩組孕婦不同時(shí)間心率與平均動脈壓比較()

注：與參照組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,人們對醫(yī)療健康的認(rèn)知程度也隨之提高,且在孕婦分娩時(shí)對于剖宮產(chǎn)的認(rèn)可程度也逐漸提高,根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,我國剖宮產(chǎn)率呈逐年遞升的趨勢。傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉,但在麻醉技術(shù)不斷提高的背景下及短效麻醉藥物的不斷面世,臨床在剖宮產(chǎn)手術(shù)中選擇全麻方式的比例不斷提高,特別是對于椎管內(nèi)麻醉方式存在禁忌證、凝血功能障礙、血小板異常、大出血等情況的孕婦,全麻為其剖宮產(chǎn)麻醉方式提供更多選擇的可能性［5,6］。臨床在剖宮產(chǎn)全麻中的用藥多為丙泊酚和瑞芬太尼,而根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)顯示,兩種藥物聯(lián)合使用其安全性與麻醉效果更加。阿曲庫銨是一種藥效迅速的非去極化型肌肉松弛類藥物,其維持時(shí)間較短,但是起效較快,能夠不經(jīng)過肝腎代謝,具有一定的安全性,其藥物原理是通過競爭膽堿能受體,對乙酰膽堿的傳遞起到阻斷的效果,兼有穩(wěn)定心血管的效果,近年來常應(yīng)用于剖宮產(chǎn)全麻的手術(shù)中［7］。丙泊酚是一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥物,常用于臨床全麻的誘導(dǎo)與維持中,也是一種新型的、迅速的、短效的麻醉藥物,具有較高的脂溶性,能夠在胎盤中通過,將胎盤作為通道經(jīng)過臍靜脈并到達(dá)胎體,進(jìn)而達(dá)到麻醉的效果；根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)顯示,丙泊酚經(jīng)肝臟代謝率達(dá)到50%,其余部分會在靜脈導(dǎo)管輔助下經(jīng)過下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)中,而當(dāng)其達(dá)到腦循環(huán)時(shí)藥物的濃度已經(jīng)在流通的過程中被稀釋,因此藥物濃度較低,而低濃度的丙泊酚適宜應(yīng)用在剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)與維持中,可在一定程度上規(guī)避對新生兒長時(shí)間的呼吸抑制,有助于氣管插管時(shí)造成的應(yīng)激反應(yīng),降低炎性進(jìn)展與器官損害的幾率。芬太尼與瑞芬太尼均為臨床上常用的麻醉藥物,其中芬太尼屬于阿片受體激動劑,具有較強(qiáng)的麻醉性質(zhì)與鎮(zhèn)痛性質(zhì),芬太尼的溶脂性較強(qiáng),在經(jīng)過胎盤時(shí)容易被其吸收,并會在一定程度上引起孕婦心率、血壓等生命體征的變化,且會增加新生兒呼吸抑制發(fā)生的幾率［8］。瑞芬太尼屬于芬太尼的衍生物,相對于芬太尼而言更具親脂性,可在胎盤屏障中輕松通過,并在成人血管外廣泛分布,通常瑞芬太尼經(jīng)過靜脈用藥后1 min 內(nèi)就可實(shí)現(xiàn)有效濃度,麻醉效果持續(xù)時(shí)間為5～10 min,而麻醉效果終末半衰期為10～20 min,其起效快,代謝快且半衰期較短,并可經(jīng)過血漿與組織中非特異性酯酶水解完成代謝,其中約為95%代謝后會通過尿道排出。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,瑞芬太尼在先兆子癇合并血小板異常和肝功能障礙孕婦剖宮產(chǎn)中能夠有效降低孕婦對氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)；此外,瑞芬太尼因在體內(nèi)沒有蓄積,其副作用較少［9,10］。相關(guān)研究表明,瑞芬太尼消除速度較快,且年齡越小其消除的速度越快［11,12］,因此應(yīng)用瑞芬太尼進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)中全麻誘導(dǎo)有利于麻醉效果,避免孕婦出現(xiàn)大幅度的深淺波動,更具有安全性。

綜上所述,瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用效果較為顯著,可保證孕婦血流動力學(xué)穩(wěn)定性,減少對孕婦循環(huán)功能的負(fù)面影響,并能降低孕婦應(yīng)激反應(yīng),對維持孕婦心排血量和穩(wěn)定生命體征具有重要意義。