洪紹忠，劉洪洲，李永勝

（長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院結(jié)直腸外科，山西 長治 046000）

0 引言

直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的腫瘤之一,有數(shù)據(jù)顯示：結(jié)直腸癌發(fā)病率在男性中居第三位，在女性中居第二位[1]。目前外科手術(shù)仍然是直腸癌治療最有效的手段；而腹腔鏡因其具有低創(chuàng)傷、出血少、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少，成為手術(shù)方式的首選[2]。中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology CSCO）指南[3]中也增加了對(duì)腹腔鏡手術(shù)的推薦。吻合口瘺是直腸癌術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥[4-5]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：我國直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率占2.5% ～10.5%,其中低位直腸癌吻合口瘺的發(fā)生率高達(dá)10% ～20%[6]。ISREC 按照吻合口瘺臨床嚴(yán)重程度分3級(jí)[7]：A 級(jí)，無臨床癥狀，無需特別處理；B 級(jí)，表現(xiàn)為腹膜炎臨床表現(xiàn)不典型或較局限，需要干預(yù)但無需再次手術(shù)處理；C 級(jí)，表現(xiàn)為腹膜刺激征和其他腹腔感染的臨床表現(xiàn)，需再次手術(shù)處理。長期以來，外科醫(yī)生在腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療、手術(shù)技術(shù)及生存率投入更多的精力，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)的重視程度不高。吻合口瘺若處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。本文對(duì)本院191 直腸癌根治術(shù)患者及術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的12 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)將其診治、原因及預(yù)防體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本 院2016 年1 月 至2019 年9 月191 例 腹 腔 鏡直腸癌根治術(shù)患者，所有病例均通過腸鏡病理檢查確診。191 例患者中男性110 例，女性81 例；年齡24 -83 歲，平均（60.7±11.1）歲；高位直腸癌11 例，中位直腸癌70 例，低位直腸癌110 例；術(shù)前合并糖尿病患者14 例，低蛋白血癥6例，并發(fā)不全性腸梗阻10 例；術(shù)前病檢：高分化腺癌8 例，中分化腺癌171 例，低分化腺癌12 例。

1.2 手術(shù)方法

完善圍手術(shù)期相關(guān)準(zhǔn)備，在無手術(shù)禁忌癥的情況下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（DIXON 術(shù)），術(shù)中嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除原則及遠(yuǎn)端大于2cm 和近端大于10cm 且切緣陰性，通過雙吻合器技術(shù)進(jìn)行保肛吻合，關(guān)閉盆底腹膜并行骶前置可沖洗引流管在吻合口兩側(cè)并通過腹膜外引出。

2 結(jié)果

191 例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后共有12 例出現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率為6.3%，其中男10 例，女2 例；年齡44-81 歲，吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后3-12d，平均（5.83±2.45）d。10 例經(jīng)保守治療愈合（6 例引流管引流出腸內(nèi)容物，3 例因突發(fā)高熱及感染三項(xiàng)升高，排除其他系統(tǒng)感染，1 例直腸指檢發(fā)現(xiàn)瘺口＜1/3 口周徑）;2 例經(jīng)二次手術(shù)愈合(1 例直腸指檢發(fā)現(xiàn)瘺口＞1/2 口周徑,1 例保守治療后出血)。

3 討論

3.1 術(shù)后吻合口瘺的診斷

3.1.1 臨床表現(xiàn)

癥狀：腹脹：為吻合口瘺最初臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為腸梗阻；

發(fā)熱：高熱(體溫38.5℃以上)或持續(xù)性不明原因發(fā)熱（排除其他系統(tǒng)感染疾?。?；

腹痛：為持續(xù)性隱痛，病情加重時(shí)出現(xiàn)全腹部疼痛；

心率、氧飽和：心率加快，氧飽和下降（排除心肺疾?。?；

引流管：有腸內(nèi)容物、膿液、糞便或氣體引出。

3.1.2 體征

腹部稍/明顯膨隆，局部腹膜炎或嚴(yán)重時(shí)全腹部腹膜炎體征（壓痛及反跳痛）；直腸指檢可直接觸及瘺口（提示B 級(jí)瘺以上）。

3.1.3 輔助檢查

血常規(guī):白細(xì)胞和（或僅有）中性粒細(xì)胞升高；

感染三項(xiàng)：C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高；

腹部彩超：腸管積氣，腹腔內(nèi)有/無積液；

消化道造影：造影劑從瘺口或腹腔引流管口引流出；

腹部CT：表現(xiàn)為腹腔有積液。

3.2 吻合口瘺的治療

3.2.1 保守治療

適用于對(duì)A 級(jí)及引流通暢的B 級(jí)瘺[4]。（1）減少腸內(nèi)容物，積極行腸外營養(yǎng)，避免電解質(zhì)紊亂。（2）抗感染治療，開始選擇強(qiáng)效的廣譜抗生素，最終根據(jù)引流液培養(yǎng)及藥敏選用有效抗生素。（3）保證引流通常，選用持續(xù)負(fù)壓沖洗引流，是治療直腸吻合口瘺快而有效的保守治療方法。

3.2.2 手術(shù)治療

（1）有急性彌漫性腹膜炎體征伴/不伴膿毒血癥。（2）經(jīng)保守治療無緩解，反而臨床癥狀、體征加重。（3）直腸指檢發(fā)現(xiàn)瘺口較大（＞1/2 口周徑）伴/不伴糖尿病。（4）考慮吻合口瘺致出血。

（2）手術(shù)方式：（1）回腸末端或橫結(jié)腸造口，同時(shí)沖洗腹腔、重新放置引流管。（2）Dixon 手術(shù)改為hartmann 術(shù)，適合于：1）感染中毒癥狀嚴(yán)重，年老體弱或糖尿病患者；2）行近端回腸造口或橫結(jié)腸造口后，遠(yuǎn)端吻合口內(nèi)腸液、糞便有可能繼續(xù)瘺出加重感染的情況；3）吻合口瘺口大，超過腸腔1/2，預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)流手術(shù)后瘺口不易愈合；4）即使愈合后肛門功能將嚴(yán)重影響。

（3）經(jīng)肛手術(shù)，適用于吻合口位置低，在經(jīng)肛直視下能找到瘺口并縫合。

3.3 吻合口瘺的原因

1）吻合口血運(yùn)不佳，常為近端結(jié)腸血液循環(huán)差，邊緣動(dòng)脈弓損傷或者系膜邊緣與遠(yuǎn)端腸管的距離過遠(yuǎn)（＞2cm）；

2）吻合口張力過大，多為個(gè)體腸管短、系膜短、直乙交界處腫瘤巨大或者為超低位吻合（ISR 手術(shù)）；

3）吻合口感染，常為腸道準(zhǔn)備不充分，腸道不清潔或者未規(guī)范口服腸道抗菌素，或術(shù)中腸管裸化或游離時(shí)受損；

4）營養(yǎng)狀態(tài)不佳，圍手術(shù)期間未得到及時(shí)糾正；

5）合并糖尿病，圍手術(shù)期間血糖控制不理想；

6）合并腸梗阻，導(dǎo)致近端腸管水腫、增厚；

7）術(shù)前進(jìn)行新輔助放化療病人，導(dǎo)致腸管增厚；

8）吻合器型號(hào)選擇不當(dāng)，低位吻合時(shí)常選28#、29# 吻合器。

3.4 吻合口瘺的預(yù)防

1）保證近端腸管良好的血運(yùn)：近端腸管裁剪系膜時(shí)，需注意保留殘腸邊緣血管弓的完整性，保證近端腸管血運(yùn)良好；低位或超低位切除時(shí)可保留左結(jié)腸動(dòng)脈，但需要規(guī)范完整清除253 組淋巴結(jié)，以保證腫瘤的根治效果。

2）確保吻合口的嚴(yán)密閉合：多次切割閉合腸管時(shí)行成的“貓耳朵”區(qū)域需要縫合埋包加固；遠(yuǎn)近腸管端端吻合后，遠(yuǎn)側(cè)腸管閉合線與近端腸管形成兩個(gè)“危險(xiǎn)三角”，“8 字”加固縫合常可減少吻合口瘺發(fā)生，若吻合口位置低或超低位，可用肛門鏡經(jīng)肛加固縫合。

3）減輕吻合口張力：吻合口有張力，先觀察是否近端腸管系膜有攣縮。如有攣縮先切開，但不可損傷邊緣血管弓；如仍然有張力，須游離近端腸管與左側(cè)腹壁的粘連及左側(cè)側(cè)腹膜及結(jié)腸后方，盡可能使近端腸管游離向遠(yuǎn)側(cè)推送；如仍然有張力，遠(yuǎn)端腸管游離直腸兩側(cè)及直腸后方，使遠(yuǎn)端腸管游離，觀察吻合口是否自然下垂于盆底，必要時(shí)可游離結(jié)腸脾曲。

4）選擇性的預(yù)防造口：高齡患者（≥80 歲）；術(shù)前合并嚴(yán)重貧血；糖尿病控制不良患者；術(shù)前合并腸梗阻患者；術(shù)前新輔助放化療患者；長期應(yīng)用激素患者。

5）充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備：合并貧血、營養(yǎng)不良、糖尿病患者，圍手術(shù)期糾正貧血、補(bǔ)充白蛋白、營養(yǎng)，血糖通過降糖藥物或胰島素泵控制；術(shù)前合并不全性腸梗阻患者，術(shù)前口服緩瀉藥物使腸道清潔，同時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗菌素。若伴有完全性腸梗阻患者，可以使用支架或者經(jīng)肛放置腸梗阻導(dǎo)管。

6）選擇合理的器械：吻合器的口徑選擇常選擇28#、29#。31#、32#吻合器可能撐裂遠(yuǎn)端腸管漿肌層。一般不選用，尤其是女性患者。

7）關(guān)閉盆底腹膜：關(guān)閉盆底腹膜雖不能減低吻合口瘺的發(fā)生，但可減輕吻合口瘺發(fā)生后感染向腹腔擴(kuò)散的程度。

3.5 二次手術(shù)注意要點(diǎn)

1）吻合口瘺二次手術(shù)，最重要的是清理腹腔感染灶，因而手術(shù)的第一步需要找到盆腔感染灶，同時(shí)要注意控制近端腸管避免腸液、糞便溢出繼續(xù)污染腹腔或盆腔，然后大量生理鹽水沖洗腹腔。

2）手術(shù)時(shí)，需要耐心分離所有粘連腸管，如合并有麻痹性腸梗阻時(shí)，需要行小腸減壓術(shù)。

3）如果二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管引流通暢，同時(shí)放置位置合適，可以不用調(diào)整引流管。但是如果為后壁瘺，同時(shí)吻合口位置低，直腸指診在瘺口膿腔的最低點(diǎn)經(jīng)會(huì)陰部放置引流管，引流會(huì)更充分。

4）關(guān)腹前要詳細(xì)自Treiz 韌帶至回盲部探查，以免遺瘺可能損傷的小腸腸管，如發(fā)現(xiàn)小腸腸管有損傷要及時(shí)修補(bǔ)，可以有效預(yù)防小腸瘺發(fā)生。

5）大多數(shù)直腸吻合口瘺二次手術(shù)取原切口/延長進(jìn)腹腔，因而在關(guān)腹時(shí)常需要行減張縫合。

3.6 回腸預(yù)防性造口與吻合口瘺關(guān)系

回腸預(yù)防性造口不能預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生?；啬c預(yù)防性造口后由于臨床醫(yī)生錯(cuò)誤的認(rèn)為已經(jīng)糞便轉(zhuǎn)流因而病人是安全的，其結(jié)果是這類患者發(fā)生大的瘺口，危害更大。吻合口瘺發(fā)生后充分的引流是患者痊愈的根本保證，預(yù)防造口只是發(fā)生吻合口瘺后，糞便轉(zhuǎn)流避免腸腔內(nèi)腸液、糞便及加重腹腔污染的措施，它既不能防止吻合口瘺的發(fā)生，也不能阻止吻合口瘺發(fā)生后引起的盆腔感染。因而認(rèn)為已經(jīng)做了預(yù)防造口患者就安全，可以高枕無憂了的認(rèn)識(shí)是極其錯(cuò)誤的。

持續(xù)負(fù)壓沖洗引流能治愈所有吻合口瘺病人？需要多長時(shí)間？

持續(xù)負(fù)壓沖洗引流一定要保證引流通暢，能治愈絕大多數(shù)A、B 級(jí)瘺患者；但對(duì)于：1）吻合口瘺發(fā)生在直腸前壁的患者，由于腹腔引流管常放置在吻合口后方，因而沖洗引流并不能充分引流；2）吻合口瘺瘺口＞1/2 腸腔，負(fù)壓持續(xù)沖洗愈合時(shí)間長、同時(shí)瘢痕愈合后常伴有排便控制不良、吻合口狹窄等。因而此類患者需要早行Hartaman 手術(shù)。

持續(xù)負(fù)壓沖洗引流需要觀察負(fù)壓引流瓶中引流液是否清亮，若引流瓶中引流液清亮，停負(fù)壓引流后自然引流，觀察引流袋中引流液顏色及引流量，若引流物為膿性或腸液，則繼續(xù)負(fù)壓沖洗。若自然引流量少＜30mL 且清亮，則拔除引流管。