張福霖 劉百川 楊國勝

【摘要】小體積良性前列腺增生是中老年男性常見的泌尿外科疾病，常引起下尿路癥狀，嚴(yán)重影響中老年男性患者的生活質(zhì)量。激光治療小體積前列腺增生具有術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，已成為小體積良性前列腺增生手術(shù)治療的重要手段。隨著激光科技的研發(fā)和各種經(jīng)尿道前列腺激光術(shù)式的開展，小體積良性前列腺增生手術(shù)治療進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期。本文就小體積良性前列腺增生激光治療的應(yīng)用現(xiàn)狀、進(jìn)展及術(shù)后膀胱頸攣縮并發(fā)癥做一綜述。

【關(guān)鍵詞】小體積良性前列腺增生； 膀胱頸攣縮； 鈥激光； 銩激光； 綠激光； 半導(dǎo)體激光

良性前列腺增生是中老年男性常見的泌尿外科疾病，常引起下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms， LUTS)，嚴(yán)重影響中老年男性患者的生活質(zhì)量。目前，臨床上對(duì)體積較大的前列腺增生治療， 已積累豐富的經(jīng)驗(yàn)， 取得良好的治療效果，但對(duì)于小體積前列腺增生引起的LUTS，仍缺乏理想的治療方式。小體積良性前列腺增生是一種前列腺體積<30 ml的良性前列腺增生類型。小體積良性前列腺增生引起LUTS主要與膀胱頸及后尿道可能存在梗阻因素有關(guān)，如膀胱頸纖維化所致的膀胱頸攣縮(bladder neck contracture， BNC)，膀胱頸環(huán)狀纖維張力升高、尿道內(nèi)括約肌排列紊亂、逼尿肌膀胱頸功能失調(diào)等。該類患者的首選治療是保守治療，若保守治療效果欠佳時(shí)，可選擇手術(shù)治療為替代方案。手術(shù)治療主要目的在于切開或清除增生前列腺組織，切除膀胱頸環(huán)形纖維，以有效緩解患者的LUTS，提高患者生活質(zhì)量，但手術(shù)治療具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是BNC。BNC是小體積良性前列腺增生手術(shù)后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥[1]，目前其發(fā)生機(jī)制暫不確切，主要觀點(diǎn)[2]認(rèn)為BNC與膀胱頸部過度損傷有密切相關(guān)性。BNC可引起患者排尿困難、排尿不適等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且治療效果欠佳，復(fù)發(fā)率高，是小體積良性前列腺增生手術(shù)治療中一個(gè)極為困難和具有挑戰(zhàn)性的臨床問題。因此，小體積良性前列腺增生治療的關(guān)鍵在于有效治愈LUTS且減少BNC的發(fā)生。2014年《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》指出：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate， TURP)為良性前列腺增生治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但TURP手術(shù)出血多，膀胱沖洗、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間較長，術(shù)后并發(fā)癥多，其中BNC發(fā)病率為0.3%～9.2%[3]。2019年歐洲泌尿外科指南指出：小體積良性前列腺增生“金標(biāo)準(zhǔn)”方案為經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(transurethral incision of the prostate， TUIP)與TURP，并建議多種激光前列腺手術(shù)可列為選擇方案。TUIP術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后BNC的發(fā)生率低，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較 TURP 高[4]。與TURP、TUIP相比，激光前列腺手術(shù)因術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，已廣泛運(yùn)用于前列腺手術(shù)，并取得理想的治療效果。隨著激光科技的研發(fā)和各種經(jīng)尿道前列腺激光術(shù)式的開展，小體積良性前列腺增生手術(shù)治療進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期。本文就小體積良性前列腺增生激光治療的應(yīng)用現(xiàn)狀、進(jìn)展及術(shù)后BNC并發(fā)癥做一綜述，以供臨床參考。

一、鈥激光

鈥激光為波長 2 140 nm的激光，能量主要被水吸收，具有良好的組織切割與凝固作用。鈥激光組織穿透深度僅為 0.44 mm，組織的凝固與壞死局限于3～4 mm，不損傷深部組織，具有極好的切割能力和組織切除能力，同時(shí)也能獲得較好的止血效果[5]，在組織切割過程中，可凝固止血直徑為 1 mm 的血管[6]。1998年 Gilling 等[7]利用鈥激光行經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate， HoLEP)治療良性前列腺增生，并取得理想效果。2005年，Aho等[8]將HoLEP用于小體積良性前列腺增生的治療，并將HoLEP與鈥激光膀胱頸切開術(shù)(holmium laser bladder neck incision， HoBNI)、膀胱頸電切開術(shù)(bladder neck incision， BNI)及TURP的療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示HoLEP治療小體積良性前列腺增生的療效與HoBNI、BNI、TURP的療效相似，均可有效改善小體積良性前列腺增生的LUTS。HoLEP并發(fā)癥少于BNI、TURP，術(shù)后未出現(xiàn)BNC現(xiàn)象，HoLEP遠(yuǎn)期排尿癥狀優(yōu)于HoBNI。此后，多個(gè)中心的研究也證實(shí)，HoLEP在治療小體積良性前列腺增生中療效與TURP相似，且術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、不易發(fā)生電切綜合征(transurethral resection symptoms， TURS)，手術(shù)安全性較高[9]。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，HoLEP明顯優(yōu)于TURP，HoLEP術(shù)后BNC發(fā)生率約為0～1%，明顯低于TURP(0.3%～9.2%)[3]。我們認(rèn)為鈥激光具有爆破作用，可通過爆破力鈍性分離前列腺組織及其前列腺包膜，可避免直接接觸膀胱頸，減少膀胱頸損傷，進(jìn)而避免BNC的發(fā)生；而且鈥激光熱損傷深度淺，在處理膀胱頸附近的前列腺組織時(shí)，不易損傷膀胱頸部，減少BNC發(fā)生。經(jīng)過多中心多年的臨床研究驗(yàn)證，HoLEP被證實(shí)為治療小體積良性前列腺增生的安全有效治療方式，并得到廣泛臨床應(yīng)用。

雖然鈥激光在治療小體積良性前列腺增生方面具有良好的手術(shù)效果，但鈥激光仍有其缺點(diǎn)。首先，鈥激光在處理術(shù)中出血時(shí)效果欠佳。鈥激光的能量主要被水吸收，組織穿透深度淺，在剜除前列腺組織過程中，難以對(duì)位置較深的血管進(jìn)行有效地凝固止血，且鈥激光具有爆破作用，止血過程中易撕裂組織及血管，以致術(shù)中止血效果不理想。與綠激光相比，鈥激光術(shù)中出血量明顯多于前列腺綠激光汽化術(shù)[10]。其次，HoLEP技術(shù)難度較大、學(xué)習(xí)曲線明顯長于其他激光手術(shù)[11]，而小體積前列腺外科包膜形成不好，增加了手術(shù)難度。若術(shù)者對(duì)前列腺外科包膜層面掌握不準(zhǔn)時(shí)，可能出現(xiàn)外科包膜穿孔，術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后尿失禁。綜上所述，我們認(rèn)為HoLEP是一種治療小體積良性前列腺增生的理想方案，但需要術(shù)者具有一定的操作技巧及對(duì)前列腺外科包膜層面良好的掌握能力。

二、銩激光

銩激光波長為2 013 nm ，因此常通稱為2 μm 激光。其波長接近于水的能量吸收峰值，可完全被水吸收，具有良好的組織汽化、切割及凝固能力，且組織穿透深度較鈥激光淺，僅為 0.3～0.4 mm。Fried 等[12]應(yīng)用40和110 W功率的銩激光系統(tǒng)對(duì)動(dòng)物的前列腺組織行體外切割試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果顯示銩激光可快速汽化切割組織，且汽化后組織壞死凝固層厚度為0.5～2.0 mm，因此，具有高效汽化、精確切割及良好止血的優(yōu)勢(shì)，并且不引起組織嚴(yán)重水腫、壞死等不良反應(yīng)。

在銩激光治療良性前列腺增生手術(shù)方式上，近年來國內(nèi)外專家主要采用如下方式：銩激光前列腺汽化術(shù)(thulium laser Vaporization of the prostate， ThuVaP)、銩激光前列腺剜切術(shù)(thulium laser resection of the prostate， ThuLRP)、銩激光前列腺剜除術(shù)(thulium laser enucleation of the prostate， ThuLEP)。Vargas等[13]報(bào)道，對(duì)中小體積良性前列腺增生患者行ThuVaP可有效改善患者LUTS，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后BNC發(fā)生率僅1%。Pariser等[14]的研究發(fā)現(xiàn)ThuVaP適合于合并心肺功能障礙、凝血功能異常等疾病的中小體積良性前列腺增生患者。但ThuVaP汽化效率低，手術(shù)時(shí)間長。有學(xué)者提出ThuLRP及ThuLEP 用于小體積良性前列腺增生的治療。Sun等[15]研究報(bào)道， ThuLEP和ThuLRP均可安全有效治療小體積良性前列腺增生，顯著改善患者排尿癥狀，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快。但在術(shù)后并發(fā)癥方面，ThuLEP術(shù)后BNC發(fā)生率明顯小于ThuLRP，分別為1.8%和13.6%。Sun等認(rèn)為，與ThuLRP相比，ThuLEP可通過鈍性剝離膀胱頸部前列腺組織，避免銩激光直接接觸膀胱頸部組織，減少對(duì)膀胱頸部造成熱損傷，進(jìn)而降低患者術(shù)后發(fā)生BNC的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，銩激光是一種治療小體積良性前列腺增生的理想方案，ThuVaP、ThuLRP、ThuLEP等手術(shù)方式均可有效緩解患者LUTS，并且術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少；同時(shí)，ThuVaP、ThuLEP術(shù)后BNC發(fā)生率低，值得進(jìn)一步推廣。

三、綠激光

綠激光波長為 532 nm，其能量主要被氧合血紅蛋白吸收，其次為水吸收，該激光能量主要作用于血管的凝固和組織的汽化，綠激光穿透深度0.8 mm，熱傳導(dǎo)效果較小，對(duì)周圍組織無明顯損傷，熱損傷較鈥激光、銩激光等能量水吸收為主的激光深，深度為 1～2 mm，可在組織上形成 1～2 mm 的凝固層，且不會(huì)形成巨大焦痂。

綠激光的激光發(fā)射模式有側(cè)出式和直出式。綠激光治療小體積良性前列腺增生的主要手術(shù)方式有經(jīng)尿道側(cè)出/直出綠激光汽化術(shù)(photoselective vaporization of the prostate， PVP)。1998年，Malek等[16]首次引入了532 μm磷酸鈦鉀(KTP)激光器用于PVP，并取得良好的治療效果。隨著幾十年的發(fā)展，PVP因其并發(fā)癥發(fā)生率低、療效滿意、學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短等特點(diǎn)，廣泛得到泌尿外科醫(yī)生的認(rèn)可，并且得到越來越廣泛的臨床應(yīng)用[17]，尤其適用于高?；颊吆秃喜⒛δ苷系K的患者[18-19]。

Ruszat 等[20]利用80 W綠激光行PVP診治500例良性前列腺增生患者，其中前列腺體積<40 ml患者約有103例，500例良性前列腺增生患者術(shù)后國際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom scores， IPSS)、生活質(zhì)量(quality of life， QOL)評(píng)分、最大尿流率(maximum urinary flow rate， Qmax)、殘余尿量均得到顯著改善，但其中103例小體積良性前列腺增生患者術(shù)后BNC、尿道狹窄均高達(dá)7.8%，與TURP治療小體積前列腺術(shù)后BNC相似[3]，術(shù)后短期排尿困難高達(dá)24.3%。Kim等[10]研究發(fā)現(xiàn)在治療前列腺體積<40 ml的患者中，PVP術(shù)后IPSS、QOL評(píng)分及Qmax、殘余尿量等方面均不劣于HoLEP，但PVP組(6例，3.4%)BNC發(fā)生率明顯高于HOLEP組(1例，0.6%)。劉百川等[21]提出經(jīng)尿道直出綠激光推鏟式汽切術(shù)(greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique， PVRP-ST)治療高齡高危中小體積良性前列腺增生，該研究中50例患者LUTS術(shù)后均得到有效改善，且無一例患者出現(xiàn)術(shù)后BNC。雖然以上文獻(xiàn)證實(shí)PVP可有效改善患者LUTS，但患者術(shù)后BNC發(fā)生率較高。結(jié)合以上文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為PVP術(shù)后BNC發(fā)生與膀胱頸熱損傷相關(guān)，首先，綠激光為非接觸性激光，無需直接接觸組織而對(duì)組織進(jìn)行汽化切割，因此，在處理膀胱頸部附近的前列腺組織過程時(shí)，易“誤傷”膀胱頸組織，引起術(shù)后BNC發(fā)生；其次，相比于鈥激光、銩激光，綠激光熱損傷深度更深，約為1～2 mm，在汽化膀胱頸部附近前列腺組織過程中易損傷膀胱頸部，增加術(shù)后BNC發(fā)生機(jī)率。PVRP-ST術(shù)中通過逆行推鏟方式將前列腺組織汽化切割至前列腺包膜處，可減少綠激光燒灼膀胱頸部組織，從而減少術(shù)后BNC的發(fā)生。

我們認(rèn)為PVP可有效緩解小體積良性前列腺增生患者LUTS，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，可用于高?；颊?，但PVP術(shù)后BNC發(fā)生率明顯高于HoLEP、ThuLEP，與TURP相似；而PVRP-ST在治療患者LUTS的同時(shí)可避免術(shù)后BNC發(fā)生。因此，在小體積良性前列腺增生患者的治療中，應(yīng)慎重選擇PVP，可考慮選擇PVRP-ST。

四、半導(dǎo)體激光

半導(dǎo)體激光為一種新型激光，其波長主要有650、808、980、1 060、1 318和1 470 nm等，其中常用于良性前列腺增生治療的半導(dǎo)體激光波長為980和1 470 nm。980 nm半導(dǎo)體激光為近紅外激光，又被稱為紅激光，其波長為980 nm，位于水和血紅蛋白最高的聯(lián)合吸收率范圍，因此，紅激光具有良好的組織消融和止血能力[22]。Seitz等[23]利用豬的腎臟比較980 nm半導(dǎo)體激光、鈥激光與綠激光的汽化消融效果和止血效果，發(fā)現(xiàn)980 nm激光的汽化消融效果是后兩種激光的5倍，止血效果為后兩種激光的10倍，但980 nm半導(dǎo)體激光可引起組織形成較大焦痂。

980 nm半導(dǎo)體激光具有良好的切割和止血效果，在激光前列腺汽化(980 nm diode laser vaporization of the prostate， 980-DiVaP)、激光前列腺剜除術(shù)(980 nm diode laser enucleation of the prostate， 980-DiLEP)均有良好的表現(xiàn)。Chiang等[24]使用200 W 980 nm半導(dǎo)體激光與120 W綠激光分別行激光汽化術(shù)治療中小體積前列腺增生，兩組手術(shù)方式的術(shù)后IPSS、QOL評(píng)分、Qmax、殘余尿量結(jié)果相似，與術(shù)前數(shù)據(jù)相比，均得到顯著改善。Yang等[25]通過對(duì)不同體積的良性前列腺增生患者進(jìn)行980-DiLEP，并根據(jù)研究結(jié)果得出980 nm激光療效與前列腺大小無關(guān)，對(duì)中小體積前列腺增生治療后IPSS、QOL評(píng)分、Qmax、殘余尿量均得到顯著改善，術(shù)后BNC發(fā)生率為1.5%。隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，一種新型的石英頭紅激光光纖已用于臨床中。Shaker等[26]使用石英頭光纖聯(lián)合980 nm激光行980-DiVaP治療中小體積良性前列腺增生，結(jié)果顯示患者術(shù)后IPSS、Qmax均得到極大改善，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血也明顯少于HoLEP和TURP，而BNC發(fā)生率為3.33%，低于TURP、PVP。

在遠(yuǎn)期療效方面，Razzaghi等[27]通過為期2年的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年、術(shù)后2年隨訪，980 nm激光組的IPSS、Qmax均明顯劣于TURP組，并認(rèn)為980-DiVaP后遠(yuǎn)期效果并不優(yōu)于TURP。該結(jié)果可能與980 nm半導(dǎo)體激光對(duì)組織熱損傷大，凝固層厚、術(shù)中巨大焦痂形成有關(guān)。目前，980-DiVaP治療中小體積良性前列腺增生的短期療效已得到多中心的驗(yàn)證與肯定，術(shù)后LUTS有顯著改善，BNC發(fā)生率低，但暫無針對(duì)小體積良性前列腺增生的臨床研究報(bào)道，需進(jìn)一步研究。同時(shí)980 nm半導(dǎo)體激光治療良性前列腺增生遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

在半導(dǎo)體激光家族中，1 470 nm半導(dǎo)體激光也是一種常用于良性前列腺增生治療的“猛將”。1 470 nm半導(dǎo)體激光是一種波長為 1 470 nm 的近紅外激光，能量被水吸收為主。因此，激光主要能量集中在表層，其組織熱作用深度為 1.0～2.0 mm。Wezel等[28]通過對(duì)豬的腎臟模型比較1 470 nm半導(dǎo)體激光與120 W綠激光的組織汽化消融和止血效果，其中1 470 nm半導(dǎo)體激光組織壞死深度為1.30 mm，認(rèn)為1 470 nm半導(dǎo)體激光汽化效果與120 W綠激光相似，止血效果優(yōu)于綠激光。目前1 470 nm半導(dǎo)體激光治療中小體積良性前列腺增生主要方式為激光前列腺汽化術(shù)(1 470 nm diode laser vaporization of the prostate， 1470-DiVaP)和激光前列腺剜除術(shù)(1 470 nm diode laser enucleation of the prostate， 1470-DiLEP)。Zhao等[29]利用1470-DiVaP治療24例良性前列腺增生患者，其LUTS均顯著改善，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中出血少。Zhang等[30]通過1470-DiLEP 與等離子電切術(shù)(plasmakinetic resection of the prostate， PKRP)治療中小體積良性前列腺增生患者的療效比較，證實(shí)1470-DiLEP與PKRP療效一致，但相比PKRP，1470-DiLEP具有出血少、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。張化儒等[31]提出外科包膜間層平面推鏟式汽化剜切術(shù)的手術(shù)方式，并證明該術(shù)式在治療中小體積前列腺增生的療效，108例患者術(shù)后IPSS、QOL評(píng)分、Qmax、殘余尿量均有顯著改善，且IIEF-5評(píng)分未見明顯下降。

雖然1 470 nm半導(dǎo)體激光治療中小體積良性前列腺增生的短期療效已得到多中心的驗(yàn)證與肯定，但相比于成熟的鈥激光、綠激光研究而言，1 470 nm半導(dǎo)體激光屬于一種新型激光，其在良性前列腺增生應(yīng)用領(lǐng)域中還有待進(jìn)一步研究，尤其是對(duì)小體積良性前列腺增生治療的遠(yuǎn)期療效等的研究。

五、總結(jié)與展望

綜上所述，各種激光術(shù)式已成為治療小體積良性前列腺增生的一種重要方法。鈥激光、銩激光、半導(dǎo)體激光在小體積良性前列腺增生的治療中均顯示出安全、微創(chuàng)、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后BNC發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。綠激光具有良好的汽化切割組織能力與穩(wěn)定的止血效果，適用于高?；颊呒昂喜⒛δ苷系K的患者，但因其較高的BNC發(fā)生率，故選擇該手術(shù)方案時(shí)需慎重。半導(dǎo)體激光治療小體積前列腺增生的短期療效已得到多中心的驗(yàn)證與肯定，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究。