朱華 錢麟 鄭兵 顧棟華 陳新鳳 王振譽 潘永昇 張偉 張驥

膀胱癌是泌尿外科常見的腫瘤之一，根治性膀胱切除術(shù)是目前治療浸潤性膀胱癌的標準方法，Bricker 回腸膀胱術(shù)是膀胱切除術(shù)后的常見尿流改道方式，輸尿管回腸膀胱吻合口狹窄是這一術(shù)式的常見并發(fā)癥[1]。目前治療該吻合口狹窄的方法有很多，主要有開放手術(shù)行輸尿管回腸膀胱再吻合術(shù)、膀胱鏡下逆行插管擴張術(shù)、經(jīng)皮腎輸尿管軟鏡聯(lián)合膀胱鏡擴張術(shù)等?，F(xiàn)將我院自2008年2月至2019年4月對Bricker回腸膀胱術(shù)后輸尿管回腸膀胱吻合口狹窄患者進行手術(shù)治療的臨床資料總結(jié)分析如下，以評估手術(shù)治療的療效。

對象與方法

一、臨床資料

2008年2月至2019年4月我院完成全膀胱切除Bricker回腸膀胱術(shù)68例，術(shù)后出現(xiàn)輸尿管回腸膀胱吻合口狹窄6例。 其中男5例，女1例， 年齡50～72歲(平均62.5歲)， 術(shù)后7～25個月(平均16.6個月)出現(xiàn)輸尿管回腸膀胱吻合口狹窄，均為單側(cè)狹窄，右側(cè)2例，左側(cè)4例。通過B超、CTU、MRU檢查明確診斷。

二、治療方法

Bricker回腸膀胱術(shù)后輸尿管回腸膀胱吻合口狹窄的治療方法：開放行輸尿管回腸膀胱再吻合術(shù)、膀胱鏡下逆行插管、經(jīng)皮腎輸尿管軟鏡聯(lián)合膀胱鏡擴張術(shù)等。我們行開放手術(shù)輸尿管回腸膀胱再吻合術(shù)2例； 行經(jīng)膀胱鏡下逆行插管擴張術(shù)1例； 行經(jīng)皮腎輸尿管軟鏡聯(lián)合膀胱鏡擴張置管治療3例。4例于術(shù)后3個月拔除雙J管，2例于術(shù)后6個月拔除雙J管。

開放行輸尿管回腸膀胱再吻合術(shù)：患者取平臥位，全身麻醉，臀部墊高，取下腹部正中切口，逐步游離暴露輸尿管下段至回腸膀胱，于近回腸膀胱壁處離斷，剪除狹窄段輸尿管，將輸尿管吻合于回腸膀胱后頂部，留置F6雙J管，縫合回腸膀胱切口，留置盆腔引流管1根。

膀胱鏡下逆行插管擴張術(shù)：膀胱軟鏡自回腸膀胱造口進入，在沖水條件下觀察并尋找到輸尿管吻合口。如能在直視下將導(dǎo)絲置入輸尿管開口，可在X線下確認導(dǎo)絲位置，導(dǎo)絲成功進入患側(cè)腎盂后可沿導(dǎo)絲應(yīng)用F13/15的Boston輸尿管鞘擴張狹窄處，充分擴張5 min后，留置導(dǎo)絲，再經(jīng)回腸膀胱置入輸尿管軟鏡觀察狹窄擴張情況，再次確認導(dǎo)絲位于輸尿管后，留置2根導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入2根F6雙J管。如果不能置入導(dǎo)絲，則準備行經(jīng)皮腎輸尿管軟鏡聯(lián)合膀胱鏡擴張術(shù)或開放手術(shù)。

經(jīng)皮腎輸尿管軟鏡聯(lián)合膀胱鏡擴張術(shù)：患者取截石斜仰臥位，取患側(cè)第11肋間腋后線與肩胛線之間，在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺，建立經(jīng)皮腎通道，用筋膜擴張器將通道逐步擴張至F18，留置剝皮鞘。輸尿管軟鏡通過經(jīng)皮腎通道進入腎盂，順行檢查輸尿管至回腸膀胱狹窄處，留置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過狹窄處，同時應(yīng)用膀胱鏡進入回腸膀胱實時觀察，沿導(dǎo)絲應(yīng)用F13/15的Boston輸尿管鞘擴張狹窄處，留置5 min，輸尿管軟鏡進入觀察狹窄處擴張情況，滿意后留置2根F6雙J管。

結(jié) 果

6例患者中行開放手術(shù)輸尿管回腸膀胱再吻合術(shù)2例，手術(shù)時間平均105 min，出血量約50 ml；行經(jīng)膀胱鏡下逆行插管擴張術(shù)1例；手術(shù)時間50 min；行斜仰臥位經(jīng)皮腎輸尿管軟鏡聯(lián)合膀胱鏡擴張置管治療3例，手術(shù)時間平均60 min，出血量約30 ml。6例患者治療均獲成功，術(shù)后無發(fā)熱、出血等并發(fā)癥；隨訪9～15個月(平均11.2個月)，復(fù)查提示吻合口通暢，腎積水好轉(zhuǎn)。

討 論

膀胱癌是泌尿外科常見腫瘤之一，根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方法，是提高患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的有效方法[2]。 Bricker回腸膀胱術(shù)是目前全膀胱切除術(shù)后最常用的尿流改道方式之一，該術(shù)式的輸尿管回腸膀胱吻合口狹窄的發(fā)生率為1.3%～10%[3-4]，其原因主要有吻合口纖維化、炎癥、腫瘤復(fù)發(fā)等，其中纖維化是最常見的因素[5]。

目前治療輸尿管回腸膀胱吻合口狹窄的方法有很多，有開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)，開放手術(shù)主要有輸尿管回腸膀胱再吻合術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)有膀胱鏡下逆行插管術(shù)、經(jīng)皮腎輸尿管軟鏡聯(lián)合膀胱鏡擴張術(shù)等。目前越來越多的學(xué)者傾向于應(yīng)用內(nèi)鏡的微創(chuàng)手術(shù)來處理輸尿管回腸膀胱吻合口狹窄的問題[6]。Gomez等[7]認為只有30% 的患者是有行開放手術(shù)必要的，而絕大部分患者更適合使用內(nèi)鏡的微創(chuàng)手術(shù)治療。Hu等[8]應(yīng)用內(nèi)腔鏡微創(chuàng)治療尿流改道后的吻合口狹窄，早期的成功率為80%，遠期的成功率達到60%。該手術(shù)成功的關(guān)鍵取決于吻合口狹窄的程度，若完全狹窄閉鎖，且狹窄段>1.5 cm，微創(chuàng)手術(shù)成功率低且復(fù)發(fā)率高，需要考慮開放手術(shù)治療，狹窄段越長，微創(chuàng)的成功率越低[9]。因此，各種治療方法各有其特點，需要根據(jù)患者具體病情特點合理選擇。

我們通過對Bricker回腸膀胱術(shù)后輸尿管回腸膀胱吻合口狹窄的治療，體會如下：①開放手術(shù)行輸尿管回腸膀胱再吻合術(shù)，由于局部粘連嚴重，手術(shù)中存在尋找輸尿管困難，易導(dǎo)致腸管損傷等多種風(fēng)險，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，創(chuàng)傷大，難度大，不作為首選方法。 但該術(shù)式療效確切[10]，是微創(chuàng)手術(shù)治療失敗后的治療方案。本組中2例為早期病例直接行開放手術(shù)治療，均獲成功。②逆行經(jīng)回腸膀胱行膀胱鏡下逆行插管擴張術(shù)，該方法操作簡單，手術(shù)時間短。但由于回腸黏膜結(jié)構(gòu)復(fù)雜，回腸皺襞的干擾、輸尿管再植的位置不同及輸尿管開口角度限制，膀胱鏡有時可能無法到達，需要采用輸尿管鏡來尋找輸尿管開口，有時尋找開口仍困難，逆行插管成功率不高，該術(shù)式容易失敗。本組中3例患者選擇該術(shù)式，但只有1例成功完成該手術(shù)。③經(jīng)皮腎輸尿管軟鏡聯(lián)合膀胱鏡擴張治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)勢。我們需要根據(jù)患者病情，選擇一期手術(shù)或分期手術(shù)。如果患者無畏寒、發(fā)熱，無明顯感染癥狀，可以考慮一期行經(jīng)皮腎輸尿管軟鏡聯(lián)合膀胱鏡擴張治療。如果患者有畏寒、發(fā)熱、膿毒血癥等感染存在時，需要先行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，待感染控制后二期再行經(jīng)皮腎輸尿管軟鏡聯(lián)合膀胱鏡擴張治療。該手術(shù)采用截石斜仰臥位，避免術(shù)中再次改變體位，可以雙鏡聯(lián)合應(yīng)用。建立經(jīng)皮腎通道需要應(yīng)用B超引導(dǎo)下穿刺，盡量選擇腎中盞或上盞，這樣有利于輸尿管軟鏡順利進入輸尿管下段。經(jīng)皮腎通道置入的輸尿管軟鏡和經(jīng)回腸膀胱置入的膀胱鏡雙鏡聯(lián)合應(yīng)用，可以清楚地監(jiān)視擴張過程，避免擴張時損傷吻合口、回腸膀胱和輸尿管。擴張成功后，還可以通過狹窄處，一并檢查了解吻合口擴張情況。本組中3例患者手術(shù)均獲成功，其中2例先行膀胱鏡下逆行插管擴張失敗后改行該術(shù)式，1例吻合口狹窄段略長，直接選擇該術(shù)式。④術(shù)中輸尿管回腸膀胱吻合口狹窄的擴張要徹底，術(shù)后需要留置合適大小的雙J管，至少留置12周，以保持輸尿管足夠持續(xù)擴張，減少術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。我們應(yīng)用輸尿管鞘充分擴張吻合口狹窄后，留置2根F6雙J管，4例于術(shù)后3個月拔除雙J管，2例吻合口狹窄明顯者于術(shù)后6個月拔除雙J管。本組患者恢復(fù)可，均獲成功，目前隨訪復(fù)查未出現(xiàn)再狹窄。

總之，輸尿管回腸膀胱吻合口狹窄是Bricker回腸膀胱術(shù)后常規(guī)并發(fā)癥，治療方法很多，需要根據(jù)患者病情選擇。開放手術(shù)難度大，創(chuàng)傷大，不是首選方法；行經(jīng)膀胱鏡下逆行插管擴張治療最為簡單有效，但是成功率低；斜仰臥位行經(jīng)皮腎輸尿管軟鏡聯(lián)合膀胱鏡擴張置管治療是安全、有效的，成功率高，可作為治療Bricker回腸膀胱術(shù)后輸尿管回腸膀胱吻合口狹窄優(yōu)先選擇的方案。