劉軍 姜明東 曾定勝 何俊 奉友剛

前列腺穿刺活檢是臨床診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，目前大多數(shù)醫(yī)院采用的是經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，穿刺后血便較為常見(jiàn)，但多是自限性的，無(wú)需特殊處理。前列腺穿刺活檢術(shù)后直腸大出血較為少見(jiàn)，但若處理不及時(shí)，往往威脅患者生命。2014年至2018年我科共行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)540例，其中2例穿刺術(shù)后因直腸大出血出現(xiàn)失血性休克，通過(guò)及時(shí)處理，最終使患者轉(zhuǎn)危為安?，F(xiàn)報(bào)告如下。

病例報(bào)告

病例1，男，75歲，因“進(jìn)行性排尿困難4年余，加重20 d”入院。否認(rèn)既往有高血壓、糖尿病、冠心病史，無(wú)痔瘡病史。專(zhuān)科查體：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。腎區(qū)無(wú)叩痛，輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛。直腸指檢示前列腺Ⅲ度增大，中央溝消失，表面欠光滑，質(zhì)中無(wú)壓痛，指套無(wú)血染。血常規(guī)：白細(xì)胞9×109/L，血紅蛋白130 g/L，紅細(xì)胞壓積39%，血小板60×109/L。凝血功能無(wú)明顯異常。tPSA 10.64 ng/ml，fPSA 1.57 ng/ml，%fPSA/tPSA 14.8%。尿常規(guī)：白細(xì)胞8～10/HP，隱血(++)，尿糖陰性，尿培養(yǎng)陰性。經(jīng)直腸前列腺彩超提示前列腺增大(前后徑5.4 cm，上下徑6.1 cm，左右徑6.2 cm)。盆腔MRI示前列腺T2-fs右側(cè)外周帶可疑低信號(hào)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)局部強(qiáng)化欠均勻。

病例2，男，67歲，因“進(jìn)行性排尿困難2年余，發(fā)現(xiàn)PSA升高1周”入院。既往有糖尿病史2年，平素服用“二甲雙胍”及“格列美脲”控制血糖，血糖控制可。否認(rèn)有高血壓、冠心病史，無(wú)痔瘡病史。專(zhuān)科查體：腎區(qū)無(wú)叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛。直腸指檢示前列腺Ⅱ度增大，中央溝變淺，表面欠光滑，質(zhì)中無(wú)壓痛，指套無(wú)血染。血常規(guī)：白細(xì)胞8.9×109/L，血紅蛋白125 g/L，紅細(xì)胞壓積37%，血小板115×109/L。tPSA 15.6 ng/ml，fPSA 1.07 ng/ml，%fPSA/tPSA 6.8%。凝血功能正常。尿白細(xì)胞2～3/HP，隱血(+)，尿糖(+)，尿培養(yǎng)陰性。經(jīng)直腸前列腺彩超提示前列腺增大伴鈣化(前后徑3.5 cm，上下徑4.2 cm，左右徑5.0 cm)。盆腔MRI示前列腺右側(cè)外周帶可疑低信號(hào)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)局部強(qiáng)化欠均勻。

2例患者入院后均予口服頭孢克肟及奧硝唑預(yù)防感染，3 d后行彩超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，采用18G穿刺活檢針，各穿刺13針，穿刺結(jié)束后肛門(mén)內(nèi)碘伏紗條填塞壓迫止血，術(shù)后當(dāng)天予卡洛璜鈉、血凝酶止血，囑其臥床休息等。

結(jié) 果

病例1術(shù)后第2天活動(dòng)后出現(xiàn)鮮血便，量較少，予以藥物止血、對(duì)癥處理后出血停止。術(shù)后第4天，患者夜間休息時(shí)再次出現(xiàn)明顯鮮血便，伴里急后重感。查體：貧血貌，心率116次/min，呼吸20次/min，血壓82/56 mmHg。急查血常規(guī)提示血紅蛋白69 g/L，紅細(xì)胞壓積23.1%。立即予以肛門(mén)內(nèi)填塞碘伏紗條壓迫止血，同時(shí)建立雙通道補(bǔ)液、輸紅細(xì)胞懸液等處理，后出血停止，請(qǐng)肛腸科會(huì)診行肛門(mén)鏡檢未見(jiàn)活動(dòng)性出血，繼續(xù)予以保守觀察治療。術(shù)后第5天，患者再次突發(fā)解大量鮮血便，伴有血凝塊，患者出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、全身乏力、惡心嘔吐等低血容量休克癥狀，監(jiān)測(cè)血壓82/50 mmHg，心率109次/min，急查血紅蛋白55 g/L，紅細(xì)胞壓積16.8%。立即加大輸液量、加快輸液速度，輸入紅細(xì)胞懸液400 ml，血漿200 ml，急診行肛門(mén)鏡檢見(jiàn)直腸前壁距肛緣6 cm處有一血管搏動(dòng)性出血，用可吸收線縫合2針后出血停止。繼續(xù)予以輸血、抗休克等處理，共計(jì)輸血1 700 ml。后患者未再便血，穿刺活檢結(jié)果為前列腺良性增生，患者及家屬要求暫保守治療，術(shù)后第10天病情穩(wěn)定出院。

病例2術(shù)后第3天突發(fā)解大量鮮血便，并暈倒于廁所。查體：神清，精神差，面色蒼白，心率120次/min，呼吸21次/min，血壓88/67 mmHg，急查血常規(guī)提示血紅蛋白91 g/L，紅細(xì)胞壓積29.2%，立即建立雙通道補(bǔ)液、抗休克、肛門(mén)填塞碘伏紗條等處理，并急診送患者至肛腸科行肛門(mén)鏡檢，見(jiàn)直腸前壁11點(diǎn)方向一活動(dòng)性出血點(diǎn)，用可吸收線縫扎止血點(diǎn)后出血停止。后患者未再便血，未輸血。穿刺活檢結(jié)果提示良性前列腺增生，采取藥物保守治療，術(shù)后第7天病情穩(wěn)定出院。

討 論

前列腺癌是男性癌癥相關(guān)死亡的常見(jiàn)原因。據(jù)估計(jì)，在全世界范圍內(nèi)，每年有160萬(wàn)前列腺癌新發(fā)病例和36.6萬(wàn)前列腺癌死亡病例，其已成為男性最常見(jiàn)癌癥和第7大癌癥死因[1]。

前列腺穿刺活檢是目前診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，而經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是大部分醫(yī)院最常使用的獲取前列腺組織的方法。雖然經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢通常被認(rèn)為是安全的，但其畢竟是一項(xiàng)侵入性操作，存在一定的穿刺并發(fā)癥。常見(jiàn)并發(fā)癥包括感染、出血(血便、血尿及血精)和尿路梗阻等，但尿源性膿毒癥、感染性休克和失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn)[2-3]。最常見(jiàn)的泌尿系感染并發(fā)癥的發(fā)生率為1%～11%[4-5]。一項(xiàng)多中心的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，穿刺活檢術(shù)后有癥狀的泌尿系感染率較高(5.2%)，而住院率較低(3.1%)[4]。大多數(shù)予以口服或靜脈使用抗生素可以得到控制[6]。

經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后輕微的血尿或者血便是比較常見(jiàn)的[7]，出血通常是自限性的，并不需要進(jìn)行干預(yù)治療。據(jù)報(bào)道，穿刺活檢術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿的概率為10%～84%[8]。一項(xiàng)對(duì)經(jīng)尿道超聲引導(dǎo)6針穿刺活檢的回顧性研究顯示，5 802例患者中血尿和/或血精發(fā)生的概率約為50%，癥狀持續(xù)超過(guò)3 d 的患者有23%[9]。當(dāng)穿刺針數(shù)增加時(shí)，直腸出血的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，而需要治療干預(yù)的嚴(yán)重直腸出血的發(fā)生概率小于1%[8]。穿刺引起直腸出血的原因尚不確定，有報(bào)道認(rèn)為可能是穿刺損傷了直腸黏膜下血管引起[10]。 McCormack等[11]研究也表明穿刺針數(shù)和抗凝藥物是影響直腸出血的重要因素，針數(shù)越多相應(yīng)的出血概率越大。李巖密等[12]對(duì)252例行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢者進(jìn)行病例對(duì)照研究，對(duì)比分析穿刺后出現(xiàn)出血事件和非出血組患者的相關(guān)因素(年齡、病理診斷、前列腺體積、高血壓、糖尿病、服用抑制血小板聚集及抗凝藥物、穿刺針數(shù))，結(jié)果表明年齡和前列腺體積與出血事件的發(fā)生率有關(guān)，前列腺體積是穿刺后出血的相關(guān)因素，服用抑制血小板聚集及抗凝藥物是穿刺后出血的危險(xiǎn)因素。本文病例1系高齡(75歲)、前列腺體積較大(約106 g)，同時(shí)血小板偏低(60×109/L)，這可能增加了穿刺術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重直腸大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

對(duì)于前列腺穿刺活檢術(shù)后出現(xiàn)黑便或便中帶有少量鮮血，一般無(wú)需特殊處理，可囑其暫臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，保持大便通暢。出現(xiàn)直腸出血明顯，如患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手指壓迫前列腺止血是首選的處理措施，也可以直腸內(nèi)填塞紗布?jí)浩戎寡猍13]。實(shí)施保守止血期間，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，同時(shí)檢查患者的凝血功能參數(shù)，必要時(shí)糾正異常參數(shù)。若患者出血不止或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則需要使用內(nèi)窺鏡協(xié)助或行手術(shù)治療(包括結(jié)扎止血和纖維腸鏡或肛腸鏡下放置止血夾夾閉止血)[14-15]。

本文中2例患者均系超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺，穿刺針數(shù)均為13針，穿刺術(shù)后均有不同程度的血便，但起初均比較輕微，予保守止血后緩解。但2例患者均于穿刺后第3～5天再次出現(xiàn)解大量鮮血便，并出現(xiàn)失血性休克癥狀，后在輸血、抗休克同時(shí)緊急行肛門(mén)鏡下縫扎出血點(diǎn)，后未再便血。因此，雖然前列腺穿刺術(shù)引發(fā)血便較常見(jiàn)，但需警惕遲發(fā)性直腸大出血，因?yàn)樘幚聿患皶r(shí)往往危及患者生命。鑒于之前的處理經(jīng)驗(yàn)，我們?cè)诓±?首次出現(xiàn)明顯鮮血便時(shí)即給予急診行肛門(mén)鏡檢及縫扎術(shù)，避免了輸血風(fēng)險(xiǎn)，縮短了住院時(shí)間。因此，當(dāng)前列腺穿刺術(shù)后患者解鮮血便不止，或反復(fù)發(fā)作，需引起高度重視，往往提示直腸有活動(dòng)性出血可能，保守治療效果往往欠佳，建議盡早行肛門(mén)鏡檢，必要時(shí)縫扎出血點(diǎn)，或在纖維腸鏡或肛腸鏡下放置止血夾夾閉出血點(diǎn)，可有效止血及降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生概率。

總之，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后血便是比較常見(jiàn)的，通常癥狀較輕微并且是自限性的。但需警惕遲發(fā)性直腸大出血的發(fā)生，一旦發(fā)生，早期行肛門(mén)鏡檢并縫扎或夾閉出血點(diǎn)是安全有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。