洪懷山 高祥勛 朱慶國 黃世清 林樂 吳進(jìn)鋒 胡敏雄 周志鵬 葉烈夫

后腎腺瘤(metanephric adenoma， MA)是一種極為罕見的腎臟良性腫瘤，約占腎臟上皮性腫瘤的0.2%[1]。從患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料上分析容易誤診為惡性腫瘤，MA常需要和腎細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞瘤等鑒別。本文回顧性分析福建省立醫(yī)院2013年6月至2019年1月收治的8例MA患者的臨床資料，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)探討其臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理特征、鑒別診斷、治療及預(yù)后等，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

收集福建省立醫(yī)院2013年6月至2019年1月收治的8例MA患者的臨床資料，其中，男1例，女7例；年齡24～64歲，平均年齡43.6歲。腫瘤均位于單側(cè)，左腎4例，右腎4例；位于中上部4例，中部1例，中下部3例；直徑1.5～6.7 cm(平均4.4 cm)。病程3 d～6個(gè)月，平均2個(gè)月。臨床表現(xiàn)：體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)5例，腰部酸痛3例。1例合并高血壓，2例合并糖尿病。所有患者術(shù)前均行泌尿系彩超、雙腎CT平掃及增強(qiáng)檢查。泌尿系彩超提示腎臟實(shí)質(zhì)性包塊，其中 6例低回聲，1例等回聲，1例高回聲，均見少許血流。雙腎CT平掃：1例表現(xiàn)低密度影，4例為等密度影，3例為稍高密度影；CT增強(qiáng)掃描：7例不均勻中度漸進(jìn)性強(qiáng)化，1例均勻中度強(qiáng)化；傾向腎癌6例，血管平滑肌脂肪瘤2例。實(shí)驗(yàn)室檢查：2例出現(xiàn)尿潛血陽性，所有患者均未出現(xiàn)血紅細(xì)胞及血紅蛋白升高，腎功能均正常。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

8例患者均實(shí)施氣管插管全身麻醉，其中6例行腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術(shù)(其中1例完全性內(nèi)生型腎腫瘤采用術(shù)中超聲引導(dǎo)下腎部分切除)，2例行開放腎根治性切除術(shù)。

三、組織病理及免疫組織化學(xué)

經(jīng)10%中性甲醛或者4%中性甲醛固定，石蠟包埋，4 μm切片，常規(guī)蘇木精-伊紅染色法(hema-toxylin-eosin staining， HE)染色。采用 Envision 法，所用一抗 WT1、波形蛋白(Vimentin， Vim)、細(xì)胞角蛋白7(cytokeratin 7， CK7)、CD56、CD57、CD10、S-100、Ki-67及工作液均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。DAB顯色，染色強(qiáng)度為棕黃色。

結(jié) 果

一、一般臨床結(jié)果

8例患者均行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間90～250 min，平均145 min；熱缺血時(shí)間14～30 min，平均26 min；術(shù)中出血量60～300 ml，平均150 ml。術(shù)后住院時(shí)間7～13 d，平均9.5 d。術(shù)后患者恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)出血、漏尿、發(fā)熱等并發(fā)癥。術(shù)后病理均為MA。

二、病理大體檢查

8例MA主要位于腎皮質(zhì)區(qū)，其中1例為完全性內(nèi)生型腎腫瘤。腫瘤體積最大為6.0 cm×5.0 cm×6.7 cm，最小為1.5 cm×1.5 cm×1.3 cm，平均直徑4.4 cm。腫瘤均無包膜，均與周圍腎界線清楚，切面灰白或棕黃色，質(zhì)地中等，其中1 例伴有壞死及壞死囊性變。

三、光學(xué)顯微鏡檢查

低倍鏡下8例MA均和周圍腎組織界線清晰，無包膜；高倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈腺泡狀排列，細(xì)胞形態(tài)單一，核大小一致，無核仁，瘤細(xì)胞核呈卵圓形或圓形，核分裂象無或者罕見。腫瘤間質(zhì)稀少或呈疏松水腫樣，細(xì)胞質(zhì)比較稀少，1例(12.5%)可見砂礫體形成，4例細(xì)胞生長較活躍。

四、免疫組織化學(xué)染色

8例中Vim和WT1表達(dá)陽性率為100%，CD57表達(dá)陽性率為87.5%，CK7局灶表達(dá)陽性率為25.0%，Ki-67值2%～30%(平均9%)，CD10、CD56 均陰性。

五、診斷及隨訪

8例患者術(shù)后病理均證實(shí)為MA，1 例伴砂礫體，2例CK7局灶表達(dá)陽性，4例Ki-67數(shù)值高(2%～30%，平均9%)，細(xì)胞生長較活躍，囑定期復(fù)查，密切隨訪，手術(shù)切緣均陰性。8例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～70個(gè)月，中位隨訪時(shí)間28個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

討 論

MA是一種非常罕見的腎臟良性腫瘤，1979 年MA被首次報(bào)道[2]，1992 年由Brisigotti等[3]命名。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MA來源于后腎胚芽成分，與Wilms瘤、腎胚的殘留具有相關(guān)性[4]。2016 年世界衛(wèi)生組織腎腫瘤病理組織學(xué)分型將MA納入后腎腫瘤，其中包括MA、后腎間質(zhì)瘤和后腎腺纖維瘤，均為良性腎臟腫瘤。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)MA的研究以單病例分析報(bào)告為主，缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)研究。本研究回顧性分析福建省立醫(yī)院診治的8例MA，從臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理特征、鑒別診斷、治療及預(yù)后等方面進(jìn)行探討，以提高對(duì)MA的認(rèn)識(shí)。

一、臨床特點(diǎn)

MA發(fā)生于任何年齡，文獻(xiàn)中報(bào)道的最小年齡為15個(gè)月，最大為83歲，多發(fā)病于50～60歲，好發(fā)于女性，男女發(fā)病比例1∶2[5]。本組發(fā)病年齡與文獻(xiàn)報(bào)道相符，女性所占比例大。MA臨床表現(xiàn)無明顯特異性，多數(shù)患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)以肉眼血尿、發(fā)熱、腰腹部痛就診[6]。Davis等[7]的報(bào)道中，22 例(44%)患者以腹痛、腹部腫塊或肉眼血尿首診；紅細(xì)胞增多癥發(fā)生率為12%。本組5例體檢發(fā)現(xiàn)，3例出現(xiàn)腰痛，2例(25%)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)尿潛血陽性，無紅細(xì)胞增多癥。

MA的超聲特點(diǎn)呈等回聲、低回聲或高回聲，共同特征是腫瘤無血供或少血供。CT平掃顯示腎腫瘤邊界清楚，多數(shù)呈等密度或者均勻性高密度，常伴有鈣化灶；增強(qiáng)掃描顯示輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化，腫瘤中央?yún)^(qū)域可見壞死囊變區(qū)或斑片狀出血，還可表現(xiàn)延遲增強(qiáng)[9]。MA的CT表現(xiàn)無特異性。本組 8例患者超聲檢查均有包塊，6例呈低回聲，1例等回聲，1例高回聲，均見少許血流。CT表現(xiàn)和文獻(xiàn)報(bào)道相符合，其中1例平掃呈低密度影，4例呈等密度影，3例呈稍高密度影，增強(qiáng)掃描7例呈不均勻中度漸進(jìn)性強(qiáng)化，1例均勻中度強(qiáng)化；傾向腎癌6例，血管平滑肌脂肪瘤2例。

MA多數(shù)為單側(cè)單一病灶，腫瘤境界清晰，常突出于腎表面，切面呈灰褐或灰白，質(zhì)地硬韌或柔軟，腫瘤較大時(shí)常伴壞死和出血。文獻(xiàn)報(bào)道MA直徑為1.7～17.5 cm(平均4.8 cm)[6]。本組結(jié)果和文獻(xiàn)資料基本相符合。

MA光鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一，核大小一致，核分裂象無或者罕見，無明顯異型性。免疫組化顯示大多數(shù)Vim和WT1陽性[9]，CD57彌漫陽性。本組 8例Vim和WT1均陽性，CD57陽性率為87.5%，提示Vim、WT1及 CD57可作為診斷MA有意義的指標(biāo)。2例CK7局灶表達(dá)陽性，Ki-67值2%～30%(平均9%)，CD10、CD56 均陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

二、鑒別診斷

MA常與乳頭狀腎細(xì)胞癌(papillary renal cell carcinoma， PRCC)和腎母細(xì)胞瘤相鑒別。MA在MRI上多表現(xiàn)為T1WI為低信號(hào)，而T2WI為低或稍高信號(hào)[11]。PRCC鏡下成分含有乳頭狀結(jié)構(gòu)，較多的泡沫巨噬細(xì)胞與砂礫體，細(xì)胞核淡染，細(xì)胞質(zhì)多，核分裂多，細(xì)胞異型性明顯，有腫瘤包膜，部分鐵血黃素沉積，因此T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)改變(與含有鐵血黃素導(dǎo)致順磁性有關(guān))。PRCC的上述特征可與MA相鑒別。腎母細(xì)胞瘤好發(fā)于兒童，平均發(fā)病年齡為3歲，90%在6歲以內(nèi)，腎腫瘤體積巨大，內(nèi)部密度不均勻，常伴壞死、出血、鈣化或脂肪[12]，部分伴有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、囊性變，可雙側(cè)發(fā)病，腎母細(xì)胞瘤的這些特征可與MA相鑒別診斷。

三、治療及預(yù)后

目前大部分臨床研究均認(rèn)為MA是一種生物學(xué)相對(duì)良性腫瘤，單純行腫瘤剜除或者腎部分切除可達(dá)到治愈效果，術(shù)后預(yù)后較好。有學(xué)者研究報(bào)道MA伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]，或伴有其他惡性細(xì)胞成分[14]，因此，MA術(shù)后應(yīng)密切長期隨訪。