?；巯?王玉強(qiáng) 趙 耀 許予明

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

后骨間神經(jīng)病變(posterior interosseous neuropathy，PIN)[1]，亦稱后骨間神經(jīng)綜合征(posterior interosseous nerve syndrome，PINS)或旋后肌綜合征(supinator syndrome)或橈管綜合征或骨間背神經(jīng)綜合征，是橈神經(jīng)深支在旋后肌水平受到卡壓的一組臨床癥候群。PIN是一種罕見(jiàn)的但可治療的尺側(cè)腕下垂和指下垂，可出現(xiàn)肘外側(cè)疼痛，但無(wú)感覺(jué)障礙，估計(jì)每年發(fā)病率為0.003%。KARAKIS等[2]在一項(xiàng)兒童橈神經(jīng)損傷病因研究中發(fā)現(xiàn)37%的患者為PIN，PIN早期診斷很重要，因?yàn)榛颊咄鶎?duì)保守措施或及時(shí)的外科干預(yù)反應(yīng)良好，75%～97%的患者有良好的預(yù)后。PIN的病因很多[3-10]，包括慢性勞損反復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)，神經(jīng)壓迫，自發(fā)出現(xiàn)，繼發(fā)于神經(jīng)節(jié)、脂肪瘤等外部腫塊，類風(fēng)濕的血管翳影響肘橈關(guān)節(jié)，或?yàn)閯?chuàng)傷、醫(yī)源性損傷，也有可能被認(rèn)為是臂神經(jīng)炎的一種形式；但很少涉及多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、鉛中毒或血管炎。

后骨間神經(jīng)存在5個(gè)潛在的受壓部位[1]，分別為：橈骨小頭關(guān)節(jié)前囊的纖維束，橈骨頸水平的橈返動(dòng)脈(Henry皮帶)，橈側(cè)腕短伸肌的近端，旋后肌近端的纖維束，旋后肌遠(yuǎn)端邊緣。對(duì)橈神經(jīng)解剖的詳細(xì)了解有助于解釋臨床表現(xiàn)。橈神經(jīng)在肱骨外上髁水平分為深支和淺支，淺支支配腕背、手背橈側(cè)皮膚感覺(jué)，及橈側(cè)三個(gè)半手指背側(cè)皮膚；橈神經(jīng)深支即后骨間神經(jīng)，經(jīng)旋后肌弓下方進(jìn)入旋后肌兩層之間，其肌支支配尺側(cè)伸腕肌、指總伸肌、小指固有伸肌、拇短伸肌、拇長(zhǎng)展肌和食指固有伸肌。橈神經(jīng)分為深支和淺支前，發(fā)出分支支配肱肌、肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌。由于橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌的保護(hù)作用，患者通常表現(xiàn)為伸指完全無(wú)力，伸腕輕度無(wú)力；由于橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌無(wú)對(duì)抗作用，手腕在伸展時(shí)出現(xiàn)偏移。橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝損傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)伸肘力弱，而后骨間神經(jīng)病變時(shí)，伸肘力量不受影響。因?yàn)闃餃\感覺(jué)神經(jīng)中包含橈骨感覺(jué)纖維，盡管患者無(wú)皮膚感覺(jué)障礙，可能因累及深部感覺(jué)纖維而訴前臂疼痛。神經(jīng)電生理檢查是臨床診斷必不可少的，僅在后骨間神經(jīng)支配肌中表現(xiàn)異常，它也可以幫助排除其他診斷，特別是近端神經(jīng)或臂叢神經(jīng)損傷。神經(jīng)磁共振成像技術(shù)可以發(fā)揮重要的補(bǔ)充作用，顯示急性或慢性肌肉去神經(jīng)化，并可顯示局部解剖結(jié)構(gòu)，從而揭示了神經(jīng)生理學(xué)研究中隱藏的病因。本研究總結(jié)了后骨間神經(jīng)病變患者的神經(jīng)電生理特點(diǎn)，為該疾病的診斷提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料整理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肌電圖室2017-05—2020-04收集的15例PIN患者的臨床資料。男9例，女6例；年齡25～60(43.73±11.55)歲；病變均為右上肢，進(jìn)行肌電圖檢查時(shí)病程15～150(47.20±41.85)d。本研究已通過(guò)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1 臨床資料采集：采集患者的病史，肌肉力量情況，有無(wú)感覺(jué)障礙。檢查患者雙側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱橈肌、伸指總肌、尺側(cè)腕伸肌、拇對(duì)掌肌、小指展肌肌力。

1.2.2 電生理檢查：采用美國(guó)尼高力Nicolet Viking肌電圖誘發(fā)儀進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和針極肌電圖檢查，室溫24～26 ℃，皮膚溫度30 ℃左右。應(yīng)用同芯圓針電極對(duì)受試者進(jìn)行針極肌電圖檢查?；紓?cè)檢查的肌肉為：指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌、肱橈肌、肱二頭肌、三角肌、拇對(duì)掌肌、小指展肌。健側(cè)檢查的肌肉為：指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌、肱橈肌、拇對(duì)掌肌、小指展肌。觀察和記錄被檢查肌肉是否有纖顫電位等失神經(jīng)電位，輕收縮時(shí)MUAPs的形態(tài).以及募集相MUAPs的發(fā)放密度。應(yīng)用表面電極順向法測(cè)量橈淺神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)SCV及SNAP波幅；分別以指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌、肱橈肌為記錄點(diǎn)，Erb點(diǎn)為刺激點(diǎn)，應(yīng)用同心圓針作為記錄電極，檢測(cè)橈神經(jīng)動(dòng)作電位DML及CMAP波幅；分別以肱二頭肌、三角肌為記錄點(diǎn)，Erb點(diǎn)為刺激點(diǎn)，應(yīng)用同心圓針作為記錄電極，檢測(cè)肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)動(dòng)作電位DML及CMAP波幅；分別以拇對(duì)掌肌、小指展肌為記錄點(diǎn)，測(cè)量正中神經(jīng)、尺神經(jīng)動(dòng)作電位DML、MCV及CMAP波幅。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)研究患側(cè)與健側(cè)橈淺神經(jīng)SCV、SNAP波幅、橈神經(jīng)動(dòng)作電位DML及CMAP波幅的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床特征15例患者均為右利手，患肢均為右上肢。11例(73%)有前臂負(fù)重史，4例(27%)有前臂反復(fù)旋轉(zhuǎn)史，所有患者均無(wú)明確外傷史?；贾?3例(87%)表現(xiàn)為中指、無(wú)名指、小指下垂，輕微垂腕(圖1)；2例(13%)中指、無(wú)名指下垂，無(wú)垂腕。

患側(cè)指總伸肌肌力3級(jí)的7例(47%)，4級(jí)的8例(53%)；患側(cè)尺側(cè)腕伸肌肌力<3級(jí)的10例(67%)，3級(jí)的3例(20%)，4級(jí)的2例(13%)；患側(cè)小指展肌肌力4級(jí)的3例(20%)，5級(jí)的12例(80%)；余被檢肌肌力均為5級(jí)。

2.2神經(jīng)電生理檢查結(jié)果

2.2.1 肌肉電圖分析：15例患者中患側(cè)指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌、肱橈肌的肌電圖特征詳見(jiàn)表1。余被檢肌肉均無(wú)纖顫/正銳波發(fā)放，MUAPs時(shí)限及波幅均在正常參考值范圍內(nèi)，募集相為干擾相。

2.2.2 橈淺神經(jīng)檢查結(jié)果分析：患側(cè)橈淺神經(jīng)的SCV為 56～63 (59.27±2.22)m/s，波幅為 7～14 (9.93±2.25)μV，健側(cè)橈淺神經(jīng)的SCV為 56～64(59.80±2.11)m/s，波幅為 8～14 (10.67±1.76)μV。雙側(cè)橈淺神經(jīng)SCV的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t= -1.035，P=0.318；雙側(cè)橈淺神經(jīng)SNAP波幅的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=-1.196，P=0.252。健側(cè)和患側(cè)橈淺神經(jīng)SCV及SNAP波幅差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)SCV及SNAP波幅，雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)DML、MCV及CMAP波幅，患側(cè)肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)DML、CMAP波幅均在正常參考值范圍內(nèi)。

2.2.3 橈神經(jīng)動(dòng)作電位分析：患側(cè)及健側(cè)的橈神經(jīng)動(dòng)作電位圖形如圖2～4所示，神經(jīng)電生理參數(shù)見(jiàn)表2～3。患側(cè)及健側(cè)的橈神經(jīng)神經(jīng)電生理參數(shù)見(jiàn)表2、表3。由此可見(jiàn)，患側(cè)及健側(cè)橈神經(jīng)動(dòng)作電位CMAP波幅(指總伸肌及尺側(cè)腕伸肌記錄)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患側(cè)及健側(cè)橈神經(jīng)動(dòng)作電位CMAP波幅(肱橈肌記錄)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患側(cè)及健側(cè)橈神經(jīng)動(dòng)作電位DML(指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌、肱橈肌記錄)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患側(cè)指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌、肱橈肌的肌電圖特征 [n(%)]Table 1 Electromyogram features of extensor digitorum communis，extensor carpi ulnaris， and brachioradialis of the affected side [n(%)]

表2 雙側(cè)橈神經(jīng)動(dòng)作電位CAMP波幅的比較Table 2 Comparison of CAMP amplitude of bilateral radial nerve

圖1 垂指Figure 1 Finger drop

圖2 A：患側(cè)橈神經(jīng)動(dòng)作電位(記錄點(diǎn)：指總伸肌)；B：健側(cè)橈神經(jīng)動(dòng)作電位(記錄點(diǎn)：指總伸肌)Figure 2 A：Action potential of the affected radial nerve(recording spot：extensor digitorum communis)；B：Action potential of the undamaged radial nerve(recording spot：extensor digitorum communis)

表3 雙側(cè)橈神經(jīng)動(dòng)作電位DML的比較

圖4 A：患側(cè)橈神經(jīng)動(dòng)作電位(記錄點(diǎn)：肱橈肌)；B：健側(cè)橈神經(jīng)動(dòng)作電位(記錄點(diǎn)：肱橈肌)Figure 4 A：Action potential of the affected radial nerve(recording spot：brachioradialis)；B：Action potential of the undamaged radial nerve(recording spot：brachioradialis)

3 討論

本研究15例患者有前臂負(fù)重及反復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)病史，13例患者表現(xiàn)為尺側(cè)三個(gè)手指下垂，手腕輕度下垂，臨床大夫曾懷疑尺神經(jīng)損傷，3例患者小指展肌肌力4級(jí)，經(jīng)神經(jīng)電生理檢查均示尺神經(jīng)支配肌及神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常。15例患者均無(wú)感覺(jué)障礙，指總伸肌及尺側(cè)腕伸肌肌力均減退。針極肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)9例患者指總伸肌存在纖顫、正銳波等失神經(jīng)電位，10例患者尺側(cè)腕伸肌存在纖顫、正銳波等失神經(jīng)電位；余患者指總伸肌及尺側(cè)腕伸肌未發(fā)現(xiàn)纖顫、正銳波等失神經(jīng)電位，可能與病程較長(zhǎng)，神經(jīng)再生修復(fù)有關(guān)。

研究[11]認(rèn)為后骨間神經(jīng)和橈淺神經(jīng)在橈骨小頭處或橈側(cè)腕短伸肌內(nèi)側(cè)肌腱緣處均可受累，而旋后肌弓的纖維束或旋后肌肌腹只壓迫后骨間神經(jīng)，表明在橈骨小頭處或橈側(cè)腕短伸肌內(nèi)側(cè)肌腱緣處后骨間神經(jīng)和橈淺神經(jīng)可同時(shí)受累，并非后骨間神經(jīng)病變可出現(xiàn)橈淺神經(jīng)感覺(jué)障礙。LAWLEY等[1]認(rèn)為后骨間神經(jīng)和橈淺神經(jīng)為橈神經(jīng)的兩個(gè)終末支，后骨間神經(jīng)病變患者不會(huì)出現(xiàn)橈淺神經(jīng)的損傷；研究[12]認(rèn)為感覺(jué)功能檢查對(duì)診斷橈神經(jīng)損傷意義不大。本研究顯示橈淺神經(jīng)SCV及SNAP波幅正常，與上述觀點(diǎn)一致，即后骨間神經(jīng)病變患者，橈淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)功能正常。

研究[13]檢測(cè)了12 例旋后肌綜合征患者術(shù)前神經(jīng)傳導(dǎo)速度，結(jié)果顯示均在正常范圍內(nèi)，表明后骨間神經(jīng)無(wú)脫髓鞘病變。本研究顯示橈神經(jīng)周圍運(yùn)動(dòng)動(dòng)作電位(Erb點(diǎn)刺激，指總伸肌及尺側(cè)腕伸肌記錄)DML均正常，CMAP波幅較對(duì)側(cè)明顯降低，表明后骨間神經(jīng)軸索病損，而無(wú)脫髓鞘病變，與相關(guān)研究[14]結(jié)果一致。

引起橈神經(jīng)卡壓性損害的病因很多，也存在一些罕見(jiàn)病因[14-25]，如橈回動(dòng)脈壓迫，肌間或深部脂肪瘤、肌間血管瘤壓迫，長(zhǎng)期使用氣錘后，腕關(guān)節(jié)脫位，自發(fā)性遠(yuǎn)端卡壓等，病因無(wú)特異性，也給臨床診斷帶來(lái)了困難，因此神經(jīng)電生理檢查顯得尤為重要。對(duì)于非外傷性導(dǎo)致的后骨間神經(jīng)病變，要注意排除腫瘤，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，高位橈神經(jīng)卡壓，雙重或多重卡壓以及頸椎病等其他疾病，可行橈神經(jīng)磁共振成像或者超聲波檢查。盡管橈神經(jīng)磁共振成像或超聲波檢查可以準(zhǔn)確定位病灶[26-33]，但超聲對(duì)神經(jīng)直徑正常、橫截面積保持不變的病變不敏感，采用B超診斷上臂橈神經(jīng)卡壓綜合征，能精準(zhǔn)定位患者橈神經(jīng)卡壓部位并找出卡壓原因，而后骨間神經(jīng)是橈神經(jīng)在前臂的一個(gè)終末支，超聲診斷起來(lái)存在一定的難度；磁共振成像檢測(cè)橈神經(jīng)近端病變是可行的。因此，后骨間神經(jīng)的神經(jīng)電生理檢查是不可缺少的。

本研究總結(jié)了后骨間神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)為尺側(cè)三指下垂，垂腕輕度或無(wú)，手部無(wú)感覺(jué)障礙；神經(jīng)電生理特點(diǎn)為橈神經(jīng)動(dòng)作電位DML(指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌記錄)正常，CMAP波幅降低，即神經(jīng)軸索損害，橈淺神經(jīng)SCV及SNAP波幅正常。本研究有局限性，雖然參與的患者群體不能代表所有的患者，但研究結(jié)果可為臨床大夫及肌電圖室大夫診斷該疾病提供參考和依據(jù)。