張 珺 李曉靜 王 華

1)平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000 2)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是一種老年高發(fā)的疾病，是指由多種腦血管疾病引起的導(dǎo)致腦組織損傷的認知功能障礙綜合征，具有臨床癥狀，如記憶力、注意力、抽象思維和計算能力下降[1]。VD患者主要臨床癥狀有精神和情感異常，記憶力減退和認知功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。因此及時發(fā)現(xiàn)并盡快采取有效的治療措施，對改善患者的臨床癥狀具有積極作用[3]。近年來，臨床上對于老年VD患者的治療一般以西醫(yī)為主，其中鹽酸多奈哌齊是一種常見的膽堿酯酶抑制劑，可以顯著抑制膽堿能神經(jīng)活性并保護神經(jīng)細胞，以被廣泛用于VD治療[4]。瑞舒伐他汀鈣片是新一代他汀類藥物，研究表明其可以通過抑制炎癥，抗氧化，降低血液黏度和保護血管內(nèi)皮功能加速神經(jīng)傳導(dǎo)，并促進突觸傳遞到大腦，對學(xué)習(xí)和記憶起著重要的調(diào)節(jié)作用[5]。目前多奈哌齊片聯(lián)合應(yīng)用瑞舒伐他汀鈣片治療老年VD患者的報道較少。為了探討瑞舒伐他汀鈣片治療老年血管性癡呆患者的效果、認知功能、事件相關(guān)電位的影響，本研究選取平頂山市第一人民醫(yī)院收治120例老年VD患者進行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017-03—2018-08平頂山市第一人民醫(yī)院收治120例老年VD患者，采用隨機數(shù)字表分為聯(lián)合組和對照組各60例。納入標(biāo)準：(1)VD患者的診斷標(biāo)準參考《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準》，其具有明確的腦血管缺血病史、腦出血病史；(2)癡呆病情于腦卒中起病后3個月內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，病程>3個月；(3)VD患者的簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分<20分；(4)患者年齡≥60歲；(5)本研究與患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)惡性腫瘤、顱內(nèi)占位性病變患者；(2)既往具有顱腦外傷病史；(3)伴抑郁、焦慮病史；(4)伴語言、溝通交流障礙；(5)對藥物具有嚴重的過敏反應(yīng)。

聯(lián)合組男36例，女24例，年齡60～82(70.8±4.3)歲；患者體重指數(shù)(BMI)(22.7±2.4)kg/m2；其中缺血性腦卒中39例，出血性腦卒中21例；治療前患者MMSE評分(17.30±1.88)分；受教育程度(9.8±2.0)a。對照組年齡60～80(70.2±4.6)歲；男39例，女21例；患者BMI (22.5±2.2)kg/m2；其中缺血性腦卒中43例，出血性腦卒中17例；治療前患者MMSE評分(17.13±2.03)分；受教育程度(10.0±2.4)a。2組患者的年齡、性別等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組患者入院后，改善腦循環(huán)，治療高血壓，增加腦血流量，提高氧利用率，同時給予腦代謝和抗血小板聚集藥物治療。對照組采取基礎(chǔ)治療措施+鹽酸多奈哌齊治療?？诜}酸多奈哌齊片(陜西方舟制藥有限公司，5 mg/s，國藥準字H20030583)，每晚睡前服用，5 mg/次。

聯(lián)合組患者同時采取瑞舒伐他汀鈣治療，瑞舒伐他汀鈣片(10 mg/s，阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司，國藥準字J20170008)治療，于每晚睡前服用，5 mg/次，1 次/d。2組均連續(xù)治療6個月。如在治療過程中發(fā)生藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時對癥治療。

1.3觀察指標(biāo)及檢測方法檢測對比2組的血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、事件相關(guān)電位(ERP)評分及臨床療效。

使用美國貝克曼庫爾特(Beckman Coulter)生產(chǎn)的全自動生化分析儀檢測2組治療前后的TG、TC、LDL-C和HDL-C水平。本研究臨床治療效果以患者治療前后的MMSE評分變化作為判斷標(biāo)準：顯效：經(jīng)治療患者臨床癥狀得到顯著緩解，MMSE評分較治療前提高≥5分；有效：患者臨床癥狀得到部分緩解，MMSE評分提高1～4分；無效：未達到上述治療標(biāo)準的患者。

2 結(jié)果

2.12組患者治療前后血脂代謝指標(biāo)比較治療前，2組血清TG、TC、HDL-C、LDL-C測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組血清TG、TC、LDL-C測定值均低于對照組(P<0.05)，聯(lián)合組HDL-C高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后血脂代謝指標(biāo)比較Table 1 Comparison of blood lipid metabolism indexes before and after treatment in the two

2.22組患者治療前后認知功能評分比較治療前2組MMSE評分、MoCA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后聯(lián)合組MMSE評分、MoCA評分均高于對照組(P<0.05)。見表2、圖1、圖2。

2.32組患者治療前后ERP參數(shù)比較治療前2組N1、N2、P2、P3潛伏期及P3波幅測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后聯(lián)合組N2、P2潛伏期測定值低于對照組(P<0.05)，聯(lián)合組P3波幅測定值高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者治療前后認知功能評分比較分)Table 2 Comparison of cognitive function scores before and after treatment in the two

圖1 2組患者治療前后MMSE評分比較Figure 1 Comparison of MMSE scores before and after treatment in the two groups

圖2 2組患者治療前后MoCA評分比較Figure 2 Comparison of MoCA scores before and after treatment in the two groups

表3 2組患者治療前后ERP參數(shù)比較Table 3 Comparison of ERP parameters between two groups of patients before and after

2.42組患者治療前后臨床療效比較治療后聯(lián)合組顯效率53.33%、有效率41.67%、無效率5.00%，對照組顯效率33.33%、有效率56.67%、無效率10.00%(P<0.05)，聯(lián)合組療效優(yōu)對照組(P<0.05)；見表4。

表4 2組患者治療前后臨床療效比較 [n(%)]Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groupsof patients before and after treatment [n(%)]

3 討論

作為腦血管疾病的繼發(fā)性認知功能障礙，VD的發(fā)生率也增加。臨床研究發(fā)現(xiàn)[6-8]，VD的發(fā)作主要是由于出血性病變，多灶性腦梗死和缺氧缺血性灌注不足引起的神經(jīng)元壞死延遲，腦組織體積縮小，乙酰膽堿能神經(jīng)受損以及抑制乙酰膽堿釋放，使患者的日常生活能力、社交能力和記憶功能障礙，并進一步發(fā)展為癡呆癥。乙酰膽堿作為一種神經(jīng)遞質(zhì)，與人們的學(xué)習(xí)能力和記憶能力密切相關(guān)[9]。因此，在臨床上治療VD患者時控制乙酰膽堿的活性非常重要。隨著老年患者年齡的增長，可能會出現(xiàn)生理退化等現(xiàn)象，因此，除了針對病因的治療外，還應(yīng)針對VD進行有效治療。常用的乙酰膽堿酶抑制劑有鹽酸多奈哌齊，其已被廣泛用于VD治療并具有明顯的神經(jīng)保護作用，可有效增強患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別是增強大腦皮質(zhì)和基底神經(jīng)節(jié)突觸中乙酰膽堿的濃度來緩解認知功能障礙[10-12]。瑞舒伐他汀鈣是一種具有選擇性的羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，可以作為預(yù)防和治療心血管和腦血管疾病的一線和二線藥物，其通過抑制HMG-CoA還原酶的活性發(fā)揮很強的脂質(zhì)調(diào)節(jié)作用，并能夠抑制血管平滑肌細胞的增殖，改善血管內(nèi)皮功能，從而減少血栓形成[13-15]。

本研究顯示，聯(lián)合組血清TG、TC、LDL-C測定值均明顯低于對照組，HDL-C明顯高于對照組。表明多奈哌齊與瑞舒伐他汀鈣片聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，調(diào)節(jié)血脂，并對疾病的預(yù)后產(chǎn)生積極影響；其可能是鹽酸多奈哌齊具有很強的降脂和抗氧化作用，可顯著降低膽固醇的合成并促進膽固醇的降解，患者血脂水平明顯降低，鹽酸多奈哌齊可有效清除氧自由基，減少組織和器官中的氧化應(yīng)激損傷，與他汀類藥物聯(lián)合時發(fā)揮協(xié)同作用，具有良好的療效和安全性。

ERP包括外源性電位(N1，P2)和內(nèi)源性電位(N2，P3)，兩者都是在接收刺激信號后在大腦皮質(zhì)中引起的電勢變化[16-17]。外源性電位反映神經(jīng)傳入整合的過程，其取決于刺激信號的物理物質(zhì)，而內(nèi)源性電位反映心理活動(如感覺和判斷)的過程，可以反映大腦皮質(zhì)認知功能[18-24]。治療后，聯(lián)合組的N2、P2潛伏期測定值明顯低于對照組，聯(lián)合組的P3波幅測定值高于對照組，MMSE評分、MoCA評分、療效均明顯高于對照組，表明多奈哌齊與瑞舒伐他汀鈣能對VD患者的認知功能有一定的療效，這可能是由于瑞舒伐他汀鈣在攝入后可以抑制外周血巨噬細胞的活化并下調(diào)炎癥細胞因子的表達，從而發(fā)揮穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)腦動脈粥樣硬化進程的作用，從而改善腦循環(huán)和腦代謝[25-30]，以及改善老年VD患者神經(jīng)功能缺損和認知功能障礙癥狀。

目前使用鹽酸多奈哌齊聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣用于VD患者治療時較少有對于治療前后ERP參數(shù)比較的研究[19-20]。本研究將VD患者治療前后血脂代謝指標(biāo)變化和認知功能聯(lián)合ERP參數(shù)進行比較，對患者認知功能變化說明性更強，且發(fā)現(xiàn)鹽酸多奈哌齊在聯(lián)合使用瑞舒伐他汀鈣可有效提高患者認知功能及生活質(zhì)量，且具較強降脂效果。

鹽酸多奈哌齊聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣可進一步調(diào)節(jié)老年VD患者的血脂及促進ERP參數(shù)恢復(fù)，從而改善其認知功能水平，值得臨床推廣。