栗洪師 劉 彥 高 原 曾曉平 付玉婷 冉 岸

難治性根尖周炎(refractory apical periodontitis，RAP)通常指經(jīng)過反復(fù)多次常規(guī)根管治療后仍不能徹底消除慢性根尖周炎性反應(yīng)的慢性根尖周疾病，臨床表現(xiàn)為根尖肉芽腫、根尖膿腫或囊腫，通常伴發(fā)疼痛。在老年群體，根尖周炎患病率高，患RAP人群相對多[1,2]。對于無法通過根管再治療處理的病例，根尖外科手術(shù)是一種有效的手段[3,4]。傳統(tǒng)根尖外科手術(shù)由于手術(shù)器械、感染控制等條件限制了手術(shù)成功率提高[5]，近年來鉺(erbium:yttriumaluminum-garnet,Er:YAG)激光、釹(neodymium:yttrium-aluminum-garnet,Nd:YAG)激光已廣泛應(yīng)用于口腔軟、硬組織疾病治療中[6,7]。本研究聯(lián)合應(yīng)用Er:YAG、Nd:YAG 激光行口腔顯微RAP根尖手術(shù)，完成56 例(69 顆)上、下頜前牙區(qū)手術(shù)，其中65～73 歲老年RAP 患者9 例(11 顆)，定期隨訪分析顯微根尖手術(shù)的總有效率和術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素。

1.材料和方法

1.1 研究對象 選擇2015 年1 月～2018 年1月于空軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科就診RAP 患者。篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)，已簽署知情同意書并通過所在中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施的56 名69 顆34～76 歲上下頜前磨牙區(qū)患者，依照隨機(jī)數(shù)原則，分為激光顯微手術(shù)組(n=28)與傳統(tǒng)顯微根尖手術(shù)組(n=28)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根尖周炎癥行常規(guī)根管治療失??；根管因充填修復(fù)性牙本質(zhì)鈣化不通,而根尖周病變不能治愈患牙；根尖正常解剖形態(tài)已破壞，不能根尖根管治療封閉的患牙；根管彎曲變形無法被疏通；根充超填至根尖外不能清除等；根尖有病變，牙體已行樁冠修復(fù)且根管樁評估困難取出，或患牙已行樁冠修復(fù)的患牙,取出根管樁可能造成根折，或患者對患牙修復(fù)體非常滿意，不愿拆冠患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重度牙周病患者；患牙牙根過短,冠根比≥1∶1；患牙存在水平或垂直性根折；患牙與上頜竇和下牙槽神經(jīng)管的位置過近,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過大；患有系統(tǒng)性疾病而不耐受手術(shù)者；擬手術(shù)區(qū)接受過手術(shù)或局部有放射線等治療史。

1.2 手術(shù)器械及儀器 使用CBCT(KaVoiCAT，德國)；Er:YAGr、Nd:YAG 口腔雙波長激光儀(Fotona，Dental GmbH，Cologne，斯洛文尼亞)；DOM(Zeiss S7/OPMI PROer，德國)；口腔顯微外科手術(shù)器械(KOHLER，德國)。

1.3 實(shí)驗(yàn)分組和術(shù)前準(zhǔn)備 依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，將入組患者隨機(jī)均分為激光顯微組和傳統(tǒng)顯微組，術(shù)前完善口腔臨床專科和常規(guī)血像檢查、齦上潔治；由同一口腔放射室技師給患者拍攝X 線片、曲面斷層片和CBCT 掃描，完成術(shù)區(qū)3D 圖像重建，充分了解牙根形態(tài)、長度、根尖周病變部位、范圍和相鄰骨組織和神經(jīng)血管分布。

1.4 手術(shù)過程

激光顯微根尖手術(shù)過程：依照術(shù)前CBCT 重建數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)切口，應(yīng)用Er:YAG 激光(波長：2940nm，脈寬：50ms，功率：2.5W，能量：250mJ，頻率：10Hz)切開翻瓣、暴露根尖，距根尖區(qū)4mm 處截根；應(yīng)用Er:YAG 激光(波長：2940nm，脈寬：50ms，功率：0.3W，能量：20mJ，頻率：15Hz)蕩洗清除根管內(nèi)壁結(jié)構(gòu)；應(yīng)用Nd:YAG 激光(波長：1064nm，脈寬：150ms，功率：0.5 W，能量：50mJ，頻率：10Hz)距病變區(qū)骨和牙體組織1mm距離消毒感染組織，使用礦化三氧化物凝聚體(mineral trioxide aggregate，MTA)完成倒充填后縫合切口；應(yīng)用Nd:YAG 激光低能量治療方法(Low Level Laser Therapy，LLLT，波長：1064nm，脈寬：100ms，功率：1.5W，能量：50mJ，頻率：15Hz)完成術(shù)區(qū)光生物刺激治療，術(shù)后7d 拆線。

傳統(tǒng)顯微手術(shù)過程：局麻下做弧形切口，翻黏骨膜瓣，應(yīng)用渦輪機(jī)和球狀鉆行去骨開窗，暴露根尖；刮勺徹底刮除肉芽組織，應(yīng)用金剛砂車針截除根尖4 mm 后采用MTA 倒充填，清創(chuàng)后縫合，術(shù)后7 d 拆線。所有入組手術(shù)均由同一醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和護(hù)理單元完成。

1.5 典型病例 患者，女性，67 歲，因右上前牙先后2 次完成根管再充填治療后咬合不適3 個(gè)月就診。專科檢查：11、12 臨時(shí)牙冠修復(fù)，11 叩痛(+++)，松動(dòng)(-)，根尖區(qū)捫痛感明顯，有瘺管形成；X 線片顯示：11 牙根區(qū)圓形骨透射影像，大小1mm×1mm；CBCT 顯示：11 根尖孔破壞，牙膠尖超充填。治療計(jì)劃：應(yīng)用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行11 根尖切除術(shù)。手術(shù)過程和隨訪結(jié)果見圖1～圖4。

1.6 術(shù)后評估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1～7d 通過VAS 疼痛評分法對兩組患者的疼痛情況進(jìn)行評價(jià)，總分值10 分，0 分表示無痛，1～3 分表示輕微疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示劇烈疼痛[14]。

圖1 應(yīng)用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行顯微根尖手術(shù)治療RAP 手術(shù)過程

圖2 應(yīng)用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行顯微根尖手術(shù)治療RAP 術(shù)后隨訪

圖3 應(yīng)用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行顯微根尖手術(shù)治療RAP 術(shù)后隨訪

對兩組患者術(shù)后1 周，3 個(gè)月，6 個(gè)月，12 個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察其臨床療效和總有效率,若術(shù)后無自覺癥狀，牙齒咬合無異常，回訪X 線片檢查提示骨再生程度大于90%，根尖充填嚴(yán)密合適，根尖周正常則表示治愈；若術(shù)后癥狀與體征較輕微，牙齒咬合輕度異常，CBCT 檢查骨再生程度為50%～90%；根尖陰影面積減少或已有新生骨形成則表示有效；若術(shù)后癥狀與體征依然較明顯，牙齒咬合異常較明顯，CBCT 檢查提示骨再生程度不足50%，根尖伴有紅腫或瘺管，根尖周陰影無縮小甚至擴(kuò)大則表示無效[15]。

圖4 應(yīng)用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行顯微根尖手術(shù)治療RAP 術(shù)后隨訪

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)通過SPSS22.0 軟件分析,計(jì)數(shù)資料通過數(shù)值和(n %)表示,給予χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后連續(xù)7d 疼痛程度數(shù)值比較根尖手術(shù)治療術(shù)后1～4d，激光顯微手術(shù)組的疼痛程度數(shù)值和傳統(tǒng)顯微手術(shù)組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見圖5。

圖5 二組患者術(shù)后連續(xù)7d 疼痛程度數(shù)值比較

2.3 兩組患者術(shù)后半年療效評價(jià) 根尖手術(shù)治療后,激光顯微根尖組術(shù)后3 個(gè)月，6 個(gè)月，12 個(gè)月總有效率分別為92.31%，87.18%，84.62%，均高于同一時(shí)間點(diǎn)傳統(tǒng)根尖手術(shù)組總有效率83.33%，76.67%，76.67%，見圖6。

圖6 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月，6 個(gè)月，12 個(gè)月隨訪后療效評價(jià)[n(%)]

3.討論

RAP 通常是因年齡、解剖等多因素致根尖區(qū)反復(fù)炎性改變，使根管內(nèi)外發(fā)生持續(xù)或繼發(fā)感染導(dǎo)致部分根管治療失敗[10]。鑒于早期手術(shù)的不足之處，有學(xué)者通過顯微技術(shù)，手術(shù)治療RAP 患者，術(shù)后根尖周病變57.7%成功，35.1%改善，總有效率有了顯著提升[11]。本研究通過對照研究，術(shù)前應(yīng)用CBCT 評估患牙根尖周病變條件，聯(lián)合應(yīng)用Er:YAG 和Nd:YAG 激光，通過非接觸模式，微創(chuàng)切割根尖周區(qū)軟、硬組織，持續(xù)有效消毒根尖周感染環(huán)境，在DOM 視野下完成28 例，39 顆RAP 手術(shù)，可精確定位根尖區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，充分消毒，嚴(yán)密充填。術(shù)后6 個(gè)月隨訪總有效率為92.31%，術(shù)后12 個(gè)月隨訪總有效率為89.74%，均顯著高于傳統(tǒng)顯微根尖手術(shù)組82.33%，76.67%的總有效率。

本研究應(yīng)用Er:YAG 激光取代傳統(tǒng)渦輪機(jī)球鉆行術(shù)區(qū)骨質(zhì)去除，首先，Er:YAG 激光可避免渦輪機(jī)、球鉆對患者帶來的振動(dòng)不適感，其次，Er:YAG 激光預(yù)備后的牙槽骨表面有更銳利清晰的骨邊緣，形成了不規(guī)則的骨截面，有助于纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)的粘附，此粘附是獲得硬組織愈合的重要步驟，可明顯促進(jìn)骨愈合[12]。因2940nm 波長Er:YAG能被牙體組織水分子吸收產(chǎn)生微爆破效應(yīng)，配合水霧降溫，能高效切除根尖區(qū)牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)，倒預(yù)備清除根管內(nèi)牙膠組織，隨后使用Er:YAG 激光獨(dú)有的光子激光聲流系統(tǒng)(photon-initiated photoacoustic streaming，PIPS)功能，在根管狹窄空間內(nèi)形成湍流結(jié)構(gòu)，充分蕩洗根管內(nèi)壁充填糊劑等殘留物，獲得清潔界面和充填物充分結(jié)合。Nanjappa[13]等將離體牙預(yù)備至ProTaper F2，并用牙膠充填后，隨機(jī)分為兩組分別使用超聲和Er:YAG 激光行根尖倒預(yù)備后用同一充填物充填，通過共聚激光描顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)：Er:YAG 激光行根尖倒預(yù)備后染料滲透得明顯較少。Asnaashari 等通過離體實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了Er:YAG 激光可更有效去除根管內(nèi)的碎屑與玷污層[14]。同時(shí)有研究顯示，激光可以降低牙本質(zhì)的滲透性，對牙本質(zhì)小管有封閉作用，消除了細(xì)菌生長的小環(huán)境并對根面有滅菌效果[15]。用Er:YAG激光進(jìn)行根尖截除可以避免大量牙本質(zhì)小管的暴露，能夠最大程度的減少根尖微滲漏現(xiàn)象。

傳統(tǒng)顯微根尖手術(shù)，在手術(shù)中進(jìn)行軟組織切開，骨組織暴露過程中，通常使用手術(shù)刀來完成，會(huì)出現(xiàn)術(shù)中出血，術(shù)后軟組織腫、疼反應(yīng)等并發(fā)癥。Kocaman 通過對比Nd:YAG 激光和傳統(tǒng)手術(shù)刀切開黏骨膜瓣術(shù)中、術(shù)后結(jié)果，發(fā)現(xiàn)使用Nd:YAG 激光可明顯減少術(shù)中出血，使切口精確、清潔，并且術(shù)中Nd:YAG 激光同時(shí)應(yīng)用水、汽調(diào)節(jié)避免了產(chǎn)生熱損傷[7]。Tripathi PB 研究發(fā)現(xiàn)：Nd:YAG 激光可選擇性被口腔軟組織中血紅蛋白和黑色素吸收，具有良好止血效果，能顯著減少術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)[16]。本研究充分應(yīng)用Nd:YAG 激光上述特點(diǎn)，術(shù)中徹底清除入組患者根尖區(qū)肉芽組織，同時(shí)對術(shù)區(qū)軟、硬組織出血點(diǎn)進(jìn)行了快速、有效凝血處理，手術(shù)創(chuàng)傷小，止血效果明顯，同時(shí)也能明顯節(jié)省手術(shù)時(shí)間。另外，根管微生物的定植是由于根管預(yù)備后牙體持續(xù)受到細(xì)菌污染或根管系統(tǒng)中殘留感染的結(jié)果，往往是阻止根尖周的愈合主要因素。糞腸球菌作為牙髓、根尖周炎的主要致病微生物，可黏附、滲透入根尖牙骨質(zhì)表面下40～70μm[17]，經(jīng)典顯微根尖手術(shù)常規(guī)通過機(jī)械搔刮并不能完全去除致病微生物和其代謝物。Nd:YAG激光可有效消毒距離牙骨組織表面下1000μm 細(xì)菌或菌斑代謝物[18]。本臨床研究充分應(yīng)用了Nd:YAG激光的消毒作用，待搔刮完根尖周感染組織后，用非接觸模式，定量掃描照射術(shù)區(qū)，徹底消毒根尖周組織，最大限度的減少了再感染的機(jī)會(huì)，為血運(yùn)豐富的根尖周組織能再度分化并行使其修復(fù)再生功能提供了條件，有利于根尖周組織重建，從而達(dá)到完善治療根尖周病的目的。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，近紅外波長激光LLLT 照射機(jī)體軟組織，有促進(jìn)組織愈合作用，并且激光LLLT照射還能促進(jìn)機(jī)體神經(jīng)愈合功能，起到顯著緩解患者自覺疼痛作用[19]。我們在完成顯微手術(shù)組術(shù)后，即刻應(yīng)用Nd:YAG 激光LLLT 生物模式完成術(shù)區(qū)軟組織物理治療，可顯著緩解術(shù)區(qū)軟組織腫脹反應(yīng)，促進(jìn)其傷口愈合周期，術(shù)后1～4d VAS 問卷結(jié)果表明：患者自覺疼痛程度指數(shù)顯著低于顯微根尖手術(shù)組。

在本研究使用激光顯微手術(shù)完成28 例患者39顆RAP 患牙，12 個(gè)月隨訪中有3 例患者(4 顆)RAP 治療失敗，臨床表現(xiàn)為：患牙根尖區(qū)軟組織反復(fù)紅腫，其中1 顆RAP 是老年患者，且有瘺管形成。CBCT 顯示：3 顆牙根尖區(qū)MTA 封閉完好，但無骨再生形成。影像學(xué)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：3 顆牙齒根尖區(qū)均有峽部結(jié)構(gòu)未能完全封閉，導(dǎo)致炎癥未得到有效控制，另有1 顆是67 歲男性老年患者，根尖周牙槽骨破壞有增加，雖根尖部牙膠封閉完整，不過原根尖MTA 倒充填物散落在根尖陰影區(qū)。分析原因考慮和MTA 沒有嚴(yán)密填充，且老年患者骨再生能力弱等原因相關(guān)。但總體而言，聯(lián)合應(yīng)用Er:YAG、Nd:YAG 激光行顯微根尖手術(shù)，治療RAP 臨床獲得了滿意效果，尤其是應(yīng)用到9 例老年患者RAP，激光顯微手術(shù)方案創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后腫痛反應(yīng)相對輕，老年患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)良好，是治療RAP 的有效手段，適合臨床推廣。