金婕 沈燁青 杜嶸 朱亞琴

牙本質(zhì)過(guò)敏癥(dentinal hypersensitivity,DH)是一種較為常見(jiàn)的疾病，成人中的發(fā)病率為4%～74%，口腔門(mén)診患者中占1/7～1/4[1],過(guò)去的幾年中患病率呈上升趨勢(shì)[2]。DH[3]是指牙齒受到生理范圍內(nèi)的刺激時(shí)出現(xiàn)短暫、尖銳的疼痛或不適。刺激的類型[3]包括機(jī)械(摩擦或咬硬物)、溫度(冷、熱)、化學(xué)(酸、甜)、滲透壓等。癥狀的特點(diǎn)[3]是隨著刺激的來(lái)臨和離去而迅速出現(xiàn)和消失，通常會(huì)累及到幾顆牙甚至全口牙。

DH的病因普遍接受的假設(shè)是Brannstrom等[4]的流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為牙本質(zhì)暴露時(shí)牙本質(zhì)小管口開(kāi)放，受到刺激(溫度、機(jī)械、滲透壓、化學(xué))后小管內(nèi)液體會(huì)發(fā)生內(nèi)外向的流動(dòng)，這種流動(dòng)會(huì)激發(fā)牙髓中的活化壓力感受器，導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)和疼痛感的產(chǎn)生。因此在牙本質(zhì)過(guò)敏癥的臨床治療中首要地是減少牙本質(zhì)小管口的暴露，通過(guò)對(duì)牙本質(zhì)小管的有效封閉，穩(wěn)定牙髓的內(nèi)部壓力，從而緩解疼痛，產(chǎn)生脫敏的效果。

臨床常通過(guò)涂布脫敏劑來(lái)治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥，該方法操作簡(jiǎn)單但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高[5]。近年來(lái)，激光脫敏治療因其快速起效而受到關(guān)注，研究證明Nd ∶YAP激光照射產(chǎn)生的熱效應(yīng)能使牙本質(zhì)小管熔融達(dá)到牙本質(zhì)小管封閉效應(yīng)[6]，降低牙齒的過(guò)敏反應(yīng)。但激光處理后的牙本質(zhì)小管可能不能被完全熔融封閉，影響臨床療效。

本實(shí)驗(yàn)擬建立牙本質(zhì)過(guò)敏癥模型，聯(lián)合使用脫敏劑與激光進(jìn)行牙本質(zhì)表面處理，采用掃描電鏡觀察牙本質(zhì)微觀表面結(jié)構(gòu)，使用Image-Pro Plus圖像分析軟件測(cè)量牙本質(zhì)小管的直徑和相對(duì)面積，比較Nd ∶YAP激光、寶氟瑞脫敏劑以及兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)牙本質(zhì)小管的封閉作用，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 主要材料與儀器

Lokki Nd ∶YAP激光治療儀(Lobel，法國(guó))；Profluorid Varnish寶氟銳脫敏劑(VOCO，德國(guó))；IsoMetTM低速精密切割機(jī)(Buehler，美國(guó))；17% EDTA(Pupldent，美國(guó))；場(chǎng)發(fā)射掃描電子顯微鏡(S9000,TESCAN，捷克)；Image-Pro Plus 6.0圖像分析軟件(MediaCybemetics，美國(guó))。

1.2 牙本質(zhì)過(guò)敏癥模型的制備

納入在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔綜合科完整拔除的第三恒磨牙15 顆，年齡20～40 歲，牙體完整、無(wú)齲損，拔牙時(shí)間≤4 周。將離體牙去除表面軟組織、牙石、牙漬，蒸餾水沖洗，置于3%過(guò)氧化氫溶液中24 h，使用慢速切割機(jī)沿離體牙釉牙骨質(zhì)界上方1 mm處垂直于牙長(zhǎng)軸切割，制成2～3 mm厚的牙本質(zhì)盤(pán)，分別用300#、 400#、 600#、 1000#的氧化鋁砂紙由粗到細(xì)對(duì)其進(jìn)行打磨、拋光，所得的牙本質(zhì)盤(pán)行超聲蕩洗， 17%EDTA溶液浸泡2 min以充分暴露牙本質(zhì)小管口，置于生理鹽水， 37 ℃環(huán)境中保存。利用TESCAN S9000掃描電子顯微鏡觀察樣本，篩選出牙本質(zhì)表面無(wú)裂紋，小管口大小一致，分布均勻，形態(tài)完整清晰且無(wú)玷污層的牙本質(zhì)盤(pán)50 個(gè)，并對(duì)各組間牙本質(zhì)小管直徑及其相對(duì)面積進(jìn)行比較，結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(牙本質(zhì)小管直徑單因素方差分析:F=0.284,P=0.613>0.05，牙本質(zhì)小管相對(duì)面積單因素方差分析:F=0.590,P=0.472>0.05)，保證牙本質(zhì)小管樣本的均質(zhì)性。

1.3 樣本分組及操作

本實(shí)驗(yàn)制備牙本質(zhì)盤(pán)50 個(gè)，隨機(jī)分為5組，每組10 個(gè)樣本。各組處理操作如表 1。 將處理后的樣本進(jìn)行烘干，真空干燥，噴金，掃描電子顯微鏡下觀察牙本質(zhì)盤(pán)表面形態(tài)。將圖像導(dǎo)入Image-Pro Plus圖像分析軟件，于不同區(qū)域隨機(jī)取10 個(gè)牙本質(zhì)小管口，測(cè)定各組牙本質(zhì)小管直徑(μm)；利用圖像分析軟件識(shí)別牙本質(zhì)小管邊界，計(jì)算牙本質(zhì)小管相對(duì)面積，即牙本質(zhì)小管總面積/圖片總面積×100%。

表 1 各組實(shí)驗(yàn)樣本處理方法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 掃描電鏡下觀察五組牙本質(zhì)小管表面結(jié)構(gòu)

A空白對(duì)照組(牙本質(zhì)過(guò)敏癥模型)：牙本質(zhì)小管口完全開(kāi)放，清晰且無(wú)玷污層(圖 1)；B組(寶氟銳組)：牙本質(zhì)小管明顯縮窄，管間牙本質(zhì)及牙本質(zhì)小管口覆蓋大量顆粒狀結(jié)晶物，個(gè)別牙本質(zhì)小管被完全封閉(圖 1)； C組(Nd ∶YAP激光組)：牙本質(zhì)小管表面表面無(wú)明顯裂紋或碳化現(xiàn)象產(chǎn)生，牙本質(zhì)小管口表面呈現(xiàn)凹凸不平的熔融狀表現(xiàn)，牙本質(zhì)小管口直徑不規(guī)則地向中心縮窄，大小不均(圖 1)； D組(Nd ∶YAP激光+寶氟銳組)：大量牙本質(zhì)小管被封閉，牙本質(zhì)表面覆蓋均質(zhì)的細(xì)顆粒狀結(jié)晶物，剩余未完全封閉的牙本質(zhì)小管口直徑明顯縮窄(圖 1)； E組(寶氟銳+Nd ∶YAP激光組)：個(gè)別牙本質(zhì)小管被封閉，牙本質(zhì)小管壁內(nèi)亦可及細(xì)顆粒狀結(jié)晶物，牙本質(zhì)小管表面熔融狀表現(xiàn)明顯，管徑向中心明顯縮窄(圖 1)。

圖 1 各組牙本質(zhì)表面結(jié)果 (SEM, ×10 000)

2.2 牙本質(zhì)小管口直徑、相對(duì)面積統(tǒng)計(jì)分析

表 2為各組牙本質(zhì)小管口直徑和相對(duì)面積的均值和標(biāo)準(zhǔn)差及其比較，空白組與實(shí)驗(yàn)組組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),表明寶氟銳脫敏劑組、激光組、兩者聯(lián)合組均能有效封閉牙本質(zhì)小管；各組組間兩兩比較也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明各組在封閉牙本質(zhì)小管的作用上存在差異。

表 2 各組牙本質(zhì)小管口直徑和相對(duì)面積比較 (n=10)

掃描電鏡下，牙本質(zhì)小管直徑和相對(duì)面積結(jié)果示：Nd ∶YAP激光+寶氟銳組<寶氟銳+Nd ∶YAP激光組

3 討 論

本研究中選擇了年齡段一致的年輕患者第三恒磨牙，均牙體完整且無(wú)齲損，確保樣本牙的鈣化程度盡量相似均質(zhì)，以減小樣本本身所導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)誤差，更完善地評(píng)估Nd ∶YAP激光和寶氟銳脫敏劑對(duì)牙本質(zhì)小管的封閉效果。樣本使用鈣離子螯合劑乙二胺四乙酸(EDTA， 17%)溶液處理，可去除牙本質(zhì)盤(pán)表面玷污層[7]，使牙本質(zhì)脫礦，牙本質(zhì)小管開(kāi)放，以擬臨床上牙本質(zhì)過(guò)敏癥的牙本質(zhì)小管暴露狀態(tài)。

本研究中掃描電鏡下觀察到的各組模型牙本質(zhì)小管口封閉情況、封閉形式、牙本質(zhì)小管形態(tài)雖然不盡相同，但是四組實(shí)驗(yàn)組都有良好的封閉效果。

寶氟銳脫敏劑的主要成分為5%氟化鈉和松香乙醇懸液。氟化物為臨床上常用的脫敏材料，其主要作用機(jī)制是氟能與牙本質(zhì)中的鈣鹽發(fā)生反應(yīng)結(jié)合形成結(jié)晶[8]，從而降低牙本質(zhì)小管的通透性，減少牙本質(zhì)過(guò)敏反應(yīng)。松香也能滲透入牙本質(zhì)小管包裹脫礦的膠原纖維[9-10]，起到堵塞和充填牙本質(zhì)小管的作用。然而臨床應(yīng)用中如果僅單純涂布薄層脫敏劑，能有效進(jìn)入牙本質(zhì)小管的脫敏劑量很少[11]，因此臨床療效有限。本研究中的模型涂布寶氟銳脫敏劑后，牙本質(zhì)小管未被完全封閉，但是牙本質(zhì)小管口直徑和相對(duì)面積減小，并與空白對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，牙本質(zhì)盤(pán)表面能觀察到致密的顆粒狀膜狀物黏附，但牙本質(zhì)小管內(nèi)壁未見(jiàn)明顯顆粒物附著，牙本質(zhì)小管口仍呈敞開(kāi)狀態(tài)，與唐成芳和黃燕華等[9-10]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，說(shuō)明寶氟銳脫敏劑可以起到一定的封閉牙本質(zhì)小管的效果，但是局部涂布滲入效果較差。

Nd ∶YAP激光是一種使用摻釹鋁酸釔晶體作為介質(zhì)的激光，波長(zhǎng)為1 340 nm，非常接近Nd ∶YAG激光的波長(zhǎng)(1 064 nm)，由于其特定波長(zhǎng)能與組織有更好的相互作用， 水吸收量也是Nd ∶YAG激光的20 倍[12]，而水是牙本質(zhì)最常見(jiàn)的成分之一，Armengo等[13]學(xué)者證實(shí)這種特定的吸收能使Nd ∶YAP激光在照射暴露的牙本質(zhì)表面時(shí)產(chǎn)生熱效應(yīng)，牙本質(zhì)小管表面無(wú)機(jī)物熔融、有機(jī)物變性，冷卻后瞬間凝固形成一層玻璃樣物質(zhì)，起到封閉牙本質(zhì)小管的作用。本研究中掃描電鏡結(jié)果顯示，Nd ∶YAP處理后的牙本質(zhì)小管表面表面無(wú)明顯裂紋或碳化現(xiàn)象產(chǎn)生，牙本質(zhì)小管口表面呈現(xiàn)凹凸不平的熔融狀表現(xiàn)，牙本質(zhì)小管口直徑不規(guī)則地向中心縮窄大小不均，與Namour等[6]學(xué)者實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，證明Nd ∶YAP激光的硬組織模式不會(huì)對(duì)牙本質(zhì)表面結(jié)構(gòu)造成破壞，牙本質(zhì)小管的流動(dòng)性不會(huì)發(fā)生完全阻塞，不影響患牙的牙髓活力。本次實(shí)驗(yàn)中，單獨(dú)使用Nd ∶YAP激光組牙本質(zhì)小管口直徑和相對(duì)面積均顯著小于寶氟銳組(P<0.05)，證明Nd ∶YAP激光封閉牙本質(zhì)小管的效果優(yōu)于單獨(dú)涂布寶氟銳脫敏劑，與Pesevska等[14]研究結(jié)果一致，因此在牙本質(zhì)過(guò)敏癥的臨床治療中，激光也能起到比較重要的作用，療效可靠有效[15]。

當(dāng)使用激光照射牙本質(zhì)時(shí)，由于照射角度變化、照射手法、移動(dòng)速度、光纖直徑等原因，牙本質(zhì)小管可能不能被完全的熔融封閉，部分牙本質(zhì)小管可能未被照射到，牙本質(zhì)小管口呈半封閉狀態(tài)[16]，而這一部分牙本質(zhì)小管可以通過(guò)涂布脫敏劑所補(bǔ)充[17]，最大程度地增大牙本質(zhì)小管的封閉效果，減少開(kāi)放牙本質(zhì)小管的數(shù)量。本研究中牙本質(zhì)小管直徑和相對(duì)面積結(jié)果示：Nd ∶YAP激光+寶氟銳組<寶氟銳+Nd ∶YAP激光組

其中，E組采用了先涂布脫敏劑后激光照射這一聯(lián)合治療方式,掃描電鏡下可以觀察到牙本質(zhì)小管壁內(nèi)亦可及大量細(xì)顆粒狀結(jié)晶物，可能是由于寶氟銳脫敏劑是以乙醇松香懸液為基的氟化鈉產(chǎn)品，松香乙醇溶液遇熱融化有較好的滲透性[9]，Nd ∶YAP激光照射時(shí)，激光產(chǎn)生熱效應(yīng)在熔融牙本質(zhì)小管的同時(shí)，也使得寶氟銳脫敏劑深入牙本質(zhì)小管內(nèi)壁，與管壁產(chǎn)生更好的結(jié)合，這種結(jié)合可延長(zhǎng)脫敏效果的持續(xù)時(shí)間。

D組采用了先激光照射后涂布脫敏劑聯(lián)合治療方式，在4 組實(shí)驗(yàn)組中牙本質(zhì)小管口直徑和相對(duì)面積最小(P<0.05)，大量牙本質(zhì)小管被封閉，牙本質(zhì)表面覆蓋均質(zhì)的細(xì)顆粒狀結(jié)晶物，剩余未完全封閉的牙本質(zhì)小管口直徑明顯縮窄，說(shuō)明在使用Nd ∶YAP激光照射后再涂布寶氟銳脫敏劑這樣的聯(lián)合處理方法后大多數(shù)牙本質(zhì)小管口能被有效封閉，這種方式更適合臨床應(yīng)用。

4 結(jié) 論

Nd ∶YAP激光與寶氟銳脫敏劑均具有封閉牙本質(zhì)小管的作用；單獨(dú)使用時(shí)，Nd ∶YAP激光封閉牙本質(zhì)小管的效果優(yōu)于寶氟銳脫敏劑；兩者聯(lián)合使用可形成協(xié)同作用；先使用Nd ∶YAP激光照射后涂布寶氟銳脫敏劑對(duì)牙本質(zhì)小管的封閉效果更好。