劉佼佼 王 晨 王汝卉 楊 勇

根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)是一個(gè)復(fù)雜整體，清除其中的感染微生物是牙髓治療成功的關(guān)鍵因素[1]。盡管顯微鏡已被廣泛應(yīng)用于非手術(shù)牙髓治療中，因根管解剖復(fù)雜性所致的根管遺漏仍是下頜磨牙治療失敗的常見原因[2]。下頜第一恒磨牙(mandibular first molar,MFM)具有高度的解剖變異性，其近中中央根管(middle mesial canals,MMCs)因發(fā)生率低,臨床上常被忽略而導(dǎo)致治療失敗[3]。錐形束CT(CBCT)自上世紀(jì)九十年代被引入牙髓病學(xué)領(lǐng)域以來，越來越多的研究表明，其不但能夠更好地顯示根管形態(tài)細(xì)節(jié)，而且對(duì)于額外根管的檢出較普通放射影像更為敏感[4,5]。

本研究利用CBCT 對(duì)948 例遼寧地區(qū)漢族人群雙側(cè)MFM 進(jìn)行回顧性調(diào)查，觀察其MMCs 的發(fā)生情況及相關(guān)影響因素，以期為臨床醫(yī)生提供解剖學(xué)參考，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更為完善的治療。

圖1 下頜第一恒磨牙近中根管系統(tǒng)分型(Vertucci 分類法)

1.材料和方法

1.1 臨床資料 從2016 年1 月至2019 年6 月期間在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔科就診治療前已接受CBCT 掃描患者的存檔圖像中，隨機(jī)選取漢族患者M(jìn)FM 的CT 圖像數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：(1)年齡在14～70 歲之間的患者；(2)CBCT 圖像清晰，雙側(cè)MFM 無缺失；(3)MFM 牙根完整無折裂，根尖孔發(fā)育完成、無炎癥或吸收；(4)牙體形態(tài)完整、無修復(fù)體，未行牙髓治療或樁冠修復(fù)。

1.2 設(shè)備條件 所有CT 圖像數(shù)據(jù)均由XTREND 口腔CBCT 影像診斷平臺(tái)(KAVO，德國(guó))獲得。掃描條件：電壓80KV，電流5mA，掃描時(shí)間14sec，重建層厚125μm，視野80×80mm。用eXamVision1.9 軟件重建三維圖像，評(píng)估測(cè)量結(jié)果。

1.3 近中中央根管、根管峽區(qū)及根管分型的判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Ali 等[7]定義識(shí)別MMCs，即近頰(MB)與近舌(ML)根管之間存在的額外根管，且根管口位于釉牙骨質(zhì)界下0～2mm 以內(nèi)或者是在距離根尖5mm 內(nèi)與MB 或ML 融合的根管。在橫截面視圖中，當(dāng)看到MB 和ML 之間有狹窄的橫向連接時(shí)，記錄為根管峽區(qū)(root canal isthmi,RCIs)。根據(jù)Vertucci[8]分類法對(duì)含有MMCs 的近中根管系統(tǒng)進(jìn)行分類，符合本研究的有三種類型(圖1)：TypeⅪ(3-2)型(融合)：MMCs 始于一個(gè)根管口但與MB 或ML 中的一個(gè)合為一個(gè)根尖孔；TypeⅨ(3-1)型(鰭狀)：MMCs 始于一個(gè)獨(dú)立的根管口但與MB、ML 根管共合為一個(gè)根尖孔；TypeⅧ(3-3)型(獨(dú)立)：MMCs 始于一個(gè)獨(dú)立的根管口并止于一個(gè)獨(dú)立的根尖孔。

1.4 圖像分析 由1 名口腔放射科醫(yī)師及1 名牙體牙髓科醫(yī)師同時(shí)對(duì)CBCT 圖像進(jìn)行分析，當(dāng)發(fā)生分歧時(shí)，由另一名牙體牙髓科醫(yī)師分析圖像直至達(dá)成共識(shí)。從髓室底往根尖方向，分別以(橫截面、矢狀面、冠狀面)三個(gè)視角進(jìn)行觀察。收集記錄以下數(shù)據(jù)進(jìn)行分析：患者的年齡、性別及牙位等基本信息，MB-ML 根管口之間距離、MB-ML之間是否存在RCIs 及MMCs。

1.5 相關(guān)因素及數(shù)量化分級(jí) 表1。

表1 相關(guān)因素及數(shù)量化分級(jí)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將納入患者的性別、年齡、牙位、有無RCIs 及MB-ML 根管口之間距離定義為自變量X，將MMCs 發(fā)生情況定義為因變量Y，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS Statistics25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Logistic 回歸分析。研究MMCs 發(fā)生情況和影響因素之間的關(guān)系。

2.結(jié)果

2.1 臨床一般情況分析 在納入的474 例患者的948 顆MFM 中，年齡≤20 歲2 顆(0.21%)，21～40 歲104 顆(10.97%)，41～60 歲18 顆(1.90%)，＞60 歲4 顆(0.42%)；男性484 顆(51.1%)，女性464 顆(48.9%)。其中384 顆(40.5%)MFM 的MB-ML 之間存在RCIs，典型CBCT 圖像見圖2。128 顆(13.5%)存在MMCs。按MMCs 存在與否，將MFM 劃分為2 組。其中有MMCs 組中，MB-ML根管口之間距離為2.97±0.85mm，無MMCs 組為3.52±0.11mm。表2。

圖2 RCIs 的典型CBCT 圖像(白色箭頭示)

表2 948 顆MFM的臨床一般情況[n(%)]

2.2 Logistic 回歸分析 將表1 中的相關(guān)因素引入Logistic 回歸分析模型，在多因素水平下篩選MMCs 發(fā)生的相關(guān)影響因素，結(jié)果見表3。在回歸模型中可見，年齡、RCIs 與MB-ML 根管口之間距離是MMCs 發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05)，而性別和牙位與MMCs 的發(fā)生沒有相關(guān)性(P＞0.05)。與年齡在60 歲以上的患者相比，年齡在21～40 歲之間的患者M(jìn)MCs 發(fā)生的可能性最高，是其4 倍(P<0.01，OR=4.45)，年齡在41 至60 歲之間的患者約為2 倍(P<0.01，OR=2.20)。RCIs 的存在與否與MMCs 的發(fā)生有顯著關(guān)聯(lián)性。有RCIs 的MFM 中，MMCs 存在的可能性是無RCIs 的5 倍(P<0.05，OR=4.76)。MB-ML 根管口之間距離越短，MMCs 存在的可能性就越大(P<0.05，OR=1.74)。即隨著MB-ML 根管口之間距離每減少1mm，MMCs 存在的可能性大約是原來的2 倍。

2.3 存在MMCs 的近中根管系統(tǒng)及其分型情況 在納入的948 顆MFM 中，128 顆存在MMCs，典型CBCT 圖像見圖3。根據(jù)Vertucci 分類法，對(duì)存在MMCs 的MFM 近中根管系統(tǒng)進(jìn)行分類，圖4。其中，TypeⅪ(3-2)型占66.4%(85/128)，TypeⅨ(3-1)型占29.0%(37/128)，TypeⅧ(3-3)型占4.6%(6/128)?？梢钥闯鯩MCs 大多以融合形式存在，獨(dú)立的MMCs 較少。

圖3 MMCs 的典型CBCT 圖像

圖4 存在MMCs 的近中根管系統(tǒng)分型情況

3.討論

牙髓治療的主要目的是消除刺激物，包括壞死的牙髓組織，微生物及其副產(chǎn)物。非手術(shù)根管治療的成功與否取決于對(duì)根管系統(tǒng)感染的有效清除程度[9]。根管遺漏是牙髓治療失敗的重要原因之一[2]。因此，清楚掌握根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)是非手術(shù)根管治療成功的關(guān)鍵。

MFM 近中根具有高度的解剖變異性。作為重要變異之一的MMCs 于1974 年被首次報(bào)道[10]，發(fā)生率在3%～46%之間[11-13]?？紤]到遺漏根管對(duì)治療結(jié)果的不利影響，越來越多的研究將重點(diǎn)放在MMCs 上以試圖探明MFM 近中根的解剖形態(tài)[11-13]。然而，卻很少有研究將CBCT 這一有利的輔助診斷工具用于臨床對(duì)MMCs 的識(shí)別中。相較于二維影像，CBCT 成像對(duì)于根管系統(tǒng)解剖形態(tài)的識(shí)別更為敏感[14]。近年來，一些體外實(shí)驗(yàn)利用手術(shù)顯微鏡和螺旋CT 對(duì)MMCs 的發(fā)生率進(jìn)行了研究[11-13]。然而，沒有研究將CBCT 應(yīng)用于MMCs 發(fā)生的相關(guān)影響因素中。因此，本研究的目的是利用CBCT來探明MMCs 的發(fā)生情況及相關(guān)影響因素，以期為臨床治療提供有效指導(dǎo)。

本研究利用CBCT 對(duì)948 例遼寧地區(qū)漢族人雙側(cè)MFM 進(jìn)行回顧性調(diào)查，樣本量是以往研究的10 倍[12]。本研究結(jié)果顯示，MMCs 的總體發(fā)生率為13.5%，其不但在之前報(bào)道范圍內(nèi)，而且與Navia等[15]的結(jié)果非常接近。

通過Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、RCIs 與MB-ML 根管口之間距離是MMCs 發(fā)生的相關(guān)因素，而性別和牙位與其沒有相關(guān)性。Peiris 等[16]研究表明，MFM 近中根管在11 歲之前的初始形態(tài)為一個(gè)扁狀根管，隨著繼發(fā)性牙本質(zhì)的生成逐漸形成兩個(gè)獨(dú)立根管。隨著年齡增長(zhǎng)，繼發(fā)牙本質(zhì)的沉積先是增加了根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，形成管間交通；隨著年齡繼續(xù)增長(zhǎng)，繼發(fā)性牙本質(zhì)繼續(xù)進(jìn)一步沉積，直至管間交通最終消失。因此，青少年和老年人年齡段的管間交通較低，而中青年年齡段則較高。這可能解釋了本研究中的年齡在21～40 歲的人群中，MMCs 的發(fā)生率最高(18.6%，104/558)；其發(fā)生的情況是隨著年齡的增高而降低的，與Navid 等[13]的結(jié)果相似。本研究的在有MMCs 組中，MB-ML 根管口之間距離為2.97±0.85mm，這與Marco 等[11]的2.69±0.74mm 結(jié)果非常接近。MB-ML 根管口之間距離每減少1mm，MMCs 發(fā)生的可能性就增加2 倍，可見距離越小，其發(fā)生的可能性越大。這可能與在MB-ML 根管口之間距離小于3mm 時(shí)，兩根管之間RCIs 的發(fā)生率增高，而MMCs 的發(fā)生可能源于RCIs 有關(guān)[10]。RCIs 是牙齒常見的解剖結(jié)構(gòu)，是根管延伸形成的狹窄區(qū)，其不但存在多種形態(tài)，且發(fā)生率較高[17]。Adham等[12]和Tahmasbi 等[18]的研究均表明，MMCs 的發(fā)生可能源于RCIs，兩者之間存在重要的相關(guān)性。本研究中，有RCIs 的MFM 中，MMCs 發(fā)生的可能性是無RCIs 的5 倍。該結(jié)果與Navid 等[15]的研究結(jié)果相似。提示在臨床中，如果MFM 的近中根存在RCIs，那么MMCs 則很有可能存在，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行探查避免遺漏根管。本研究結(jié)果中，性別和牙位與MMCs 的發(fā)生沒有相關(guān)性，與Nosrat 等[13]結(jié)果一致。

本研究中，獨(dú)立的MMCs 很少，多以Vertucci分類法中的TypeⅪ(3-2)型，即與MB、ML 融合的形式存在。這與Perlea 等[19]根據(jù)Pomeranz 分類方法對(duì)MMCs 的分型所得結(jié)果一致。

下頜第一恒磨牙近中根的根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，微生物清理難度大。當(dāng)遇到持續(xù)感染時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮進(jìn)一步合理應(yīng)用輔助影像診斷技術(shù)，如CBCT，以利于掌握其變異規(guī)律，進(jìn)而達(dá)到完善的非手術(shù)牙髓治療效果。