徐彥彬 李春年 劉 冰 黃香河 李建英

隨著根管治療技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)用鎳鈦器械在口腔疾病治療中被廣泛應(yīng)用，極大的簡化了根管治療的預(yù)備過程，提高了治療效率[1]，而鎳鈦銼在根管預(yù)備過程中發(fā)生的器械分離仍是臨床工作中不可避免的問題，一旦發(fā)生器械分離，不僅增加治療難度，給患者帶來痛苦，還可能造成根管治療失敗引發(fā)醫(yī)患糾紛。隨著鎳鈦合金材料的不斷更新升級，各種新型鎳鈦銼被越來越多地應(yīng)用于臨床。M3-Pro機(jī)用鎳鈦銼為國產(chǎn)第三代鎳鈦合金器械，具有較好地中心定位能力[2]，其循環(huán)疲勞抗性較傳統(tǒng)鎳鈦銼有很大提高[3]，但其安全使用次數(shù)并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其預(yù)備中、重度彎曲根管后的器械損傷情況國內(nèi)尚未見報道。本次研究使用M3-Pro 機(jī)用鎳鈦銼分別預(yù)備中度及重度彎曲根管，檢測其使用后的器械損傷情況，為臨床安全使用新型鎳鈦器械提供理論依據(jù)。

1.材料和方法

1.1 材料設(shè)備 機(jī)用馬達(dá)(NSK 公司，日本)；體視顯微鏡(奧林巴斯株式會社，日本)；M3-Pro機(jī)用鎳鈦銼(益銳醫(yī)療器械有限公司，中國)；不銹鋼K 銼(登士柏，美國)；EDTA 凝膠(Mete，韓國)；5.25%次氯酸鈉溶液(朗力生物有限公司，中國)；游標(biāo)卡尺(E.H.G.Lucas 公司，德國)。

1.2 研究對象及分組 選用因牙周病、正畸等原因拔除的新鮮離體牙，去除牙體表面的牙結(jié)石及軟組織，置于4℃生理鹽水中備用。納入標(biāo)準(zhǔn)為①牙根完整且有彎曲根管，無隱裂無根折，根尖孔已完全形成，牙根長度大致相等，10 號K 銼可通暢根管至根尖；②按Schneider 法評估根管彎曲程度，彎曲角度用ɑ 表示，20°＜ɑ≤35°為中度彎曲根管，＞35°為重度彎曲根管[4]。

選擇13 套未使用M3-Pro 機(jī)用根管鎳鈦銼，將其中12 套隨機(jī)分為A、B 兩個實驗組，A 組6套共36 支，用于預(yù)備中度彎曲根管；B 組6 套共36 支，用于預(yù)備重度彎曲根管，1 套新銼6 支作為對照組。

1.3 方法 常規(guī)開髓拔髓后，使用10?；?5＃不銹鋼K 銼通暢根管，采用冠向下技術(shù)預(yù)備根管。操作順序：先用MOP 開口銼(轉(zhuǎn)速300r/min,扭矩3.0N·cm)敞開根管冠2/3，接著使用Mpathy通道銼(轉(zhuǎn)速350r/min,扭矩1.5N·cm)疏通根管，預(yù)備到達(dá)工作長度，然后依次使用MP-1(轉(zhuǎn)速350r/min,扭矩1.5N·cm)、MP-2(轉(zhuǎn)速350r/min,扭矩1.5N·cm)、MP-3(轉(zhuǎn)速350r/min,扭矩2.0N·cm)和MP-4(轉(zhuǎn)速350r/min,扭矩1.5N·cm)進(jìn)行預(yù)備到達(dá)工作長度完成根管預(yù)備。在整個根管預(yù)備過程中，使用EDTA 凝膠潤滑根管，每更換一次鎳鈦銼用5.25%的次氯酸鈉溶液進(jìn)行根管全段沖洗，每次沖洗量為2～3ml，上述操作均由同一位醫(yī)師完成。

每預(yù)備完成一個根管，將M3-Pro 鎳鈦銼放入超聲清洗機(jī)震蕩清洗5min，用純化水沖凈含酶清洗液，干燥后紙塑袋包裝,高壓蒸汽滅菌，置于SZX2-ILLB 型變倍體視顯微鏡下自20～80 倍進(jìn)行連續(xù)觀察，將試驗組銼與同型號對照組進(jìn)行對比，記錄鎳鈦銼形態(tài)變化，如一套銼中有任意1 支銼出現(xiàn)器械缺損、螺紋變形或器械分離，則整套銼停止使用。

1.4 器械損傷位置測量 使用體式顯微鏡的測量工具，測量出鎳鈦銼出現(xiàn)損傷部位均銼尖的距離。用游標(biāo)卡尺測量斷銼的長度，根據(jù)其原始長度計算出斷點到銼尖的距離，測量精度均為0.01mm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以表示。

2.結(jié)果

2.1 體式顯微鏡下M3-Pro 鎳鈦銼的損傷類型①未見異常：鎳鈦銼螺紋清晰連續(xù)，間距與新銼相同，切割刃無缺損。②器械缺損：鎳鈦銼表面出現(xiàn)不規(guī)則的片狀缺損，伴有切割刃磨耗或坑狀凹陷，未發(fā)生螺紋改變(圖1～圖3)；③螺紋變形：鎳鈦銼螺旋拉伸松解、變形彎曲，伴有切割刃磨耗(圖4～圖5)；④器械分離，伴或不伴螺旋變形(圖6)。

圖1 A 組M3-Pro 鎳鈦銼磨耗(×80)

圖2 A 組M3-Pro 鎳鈦銼缺損(×80)

圖3 B 組M3-Pro 鎳鈦銼缺損(×80)

圖4 A 組M3-Pro 鎳鈦銼螺紋變形(×40)

圖5 B 組M3-Pro 鎳鈦銼螺紋松解(×40)

圖6 B 組M3-Pro 鎳鈦銼分離(×40)

2.2 M3-Pro 鎳鈦銼安全檢測結(jié)果 A 組6 套M3-Pro 鎳鈦銼，分別在使用15～24 次后出現(xiàn)器械缺損及螺紋松解。器械缺損的位置距銼尖平均為3.53±0.71mm，螺紋松解的位置距銼尖平均為4.51±0.71mm。A 組鎳鈦銼出現(xiàn)均未出現(xiàn)器械分離現(xiàn)象(表1)。B 組6 套M3-Pro 鎳鈦銼，分別在使用9～15 次后出現(xiàn)器械缺損及螺紋松解。器械缺損的位置距銼尖平均4.54±1.38mm，螺紋松解的位置距銼尖平均為3.72±0.38mm。1 支MOP 銼在使用14 次后，出現(xiàn)器械分離不伴有螺紋變形，分離位置距銼尖1.35mm(表2)。A 組36 支鎳鈦銼共有13 支出現(xiàn)器械損傷，B 組36 支鎳鈦銼有19 支出現(xiàn)器械損傷和分離(圖1)。

圖7 M3-Pro 鎳鈦銼預(yù)備中、重彎曲度根管的使用次數(shù)與損傷銼數(shù)量的關(guān)系

3.討論

在根管預(yù)備過程中造成鎳鈦銼損傷的因素很多，根管彎曲度是造成根管預(yù)備期間器械疲勞折斷的主要危險因素之一[5]。在彎曲根管預(yù)備中，鎳鈦器械對根管彎曲部分的根管壁施加作用力時，牙本質(zhì)對器械也產(chǎn)生同樣的反作用力，兩者接觸區(qū)域的應(yīng)力分布不均勻，進(jìn)而導(dǎo)致器械受損，增加器械分離的風(fēng)險[6]。新型機(jī)用鎳鈦銼具有更好地柔韌性，有利于保持根管的原始形態(tài)，抗彎曲折斷的能力與傳統(tǒng)鎳鈦合金器械相比提高了300%～800%[7]，尤其適用于彎曲根管的預(yù)備[8]。雖然根管鎳鈦器械不斷更新改良，但是隨著使用次數(shù)增加，鎳鈦銼都會逐漸發(fā)生損傷甚至導(dǎo)致器械分離，對根管治療造成很大困擾，因此新型鎳鈦銼能夠安全使用的次數(shù)仍是許多研究者關(guān)心的問題。

表1 A 組M3-Pro 鎳鈦銼損傷詳細(xì)情況

表2 B組M3-Pro 鎳鈦銼損傷詳細(xì)情況

本實驗選用的新型國產(chǎn)M3-Pro 機(jī)用鎳鈦銼由CM-wire(con-trolled memory wire)即控制記憶金屬制成，常規(guī)包含6 支銼，1 支開口銼MOP，1 支19＃通道銼Mpathy，4 支成形銼MP-1(20/.04)、MP-2(25/.04)、MP-3(25/.06)和MP-4(35/.04)。在其加工過程中一系列熱機(jī)械處理改變了兩種金屬晶體結(jié)構(gòu)相的百分比，使其柔韌性增加，在室溫下可隨意改變形狀無回彈，能更好地適應(yīng)彎曲根管的形態(tài)，增強(qiáng)了抗器械分離能力[9]。

從實驗結(jié)果可以看出，預(yù)備中度彎曲根管，鎳鈦銼使用到第15 個根管時1 套銼出現(xiàn)損傷，預(yù)備到第24 個根管6 套銼均出現(xiàn)損傷，36 支鎳鈦銼中有13 支出現(xiàn)器械缺損或螺紋變形，但均未發(fā)生器械分離。預(yù)備重度彎曲根管，使用到第9 個根管時1 套銼即出現(xiàn)損傷，預(yù)備到第15 個根管6 套銼均出現(xiàn)損傷，36 支鎳鈦銼中有18 支出現(xiàn)器械缺損或螺紋變形，1 支發(fā)生器械分離。顯示不同根管彎曲度對M3-Pro 鎳鈦銼的使用壽命有較大影響。從圖7 可以看出，預(yù)備重度彎曲根管的器械損傷速度和受損銼數(shù)量均明顯高于中度彎曲根管。鎳鈦銼的螺紋變形在20 倍體視顯微鏡下即可發(fā)現(xiàn)，而切割刃的磨耗缺損需在40 倍及以上的體視顯微鏡下才能清楚地觀察到。

預(yù)備不同程度的彎曲根管，鎳鈦銼的損傷情況不盡相同。A 組鎳鈦銼損傷主要集中在Mpathy 和MP-1，兩者損傷率占84.6%。Mpathy 的損傷形態(tài)主要為螺紋松解變形，分析原因可能由于Mpathy用于疏通根管，是第一支到達(dá)根尖位置的器械，為M-Wire 合金材質(zhì)，是介于超彈相和馬氏體相之間的晶體狀態(tài)，抗扭斷能力強(qiáng)[10]，其通過螺旋松解釋放受到的壓力和彎曲應(yīng)力。MP-1 損傷均表現(xiàn)為器械缺損，MP-1 為第1 支04 錐度的成形銼，與彎曲部分的根管壁旋轉(zhuǎn)接觸時，承受了較大的彎曲應(yīng)力，出現(xiàn)切割刃的磨耗和缺損。A 組器械預(yù)備到24 個根管時，每套器械均出現(xiàn)明顯損傷，但無器械分離發(fā)生，與錢才梅等[11]的研究結(jié)果一致，表明CM-wire 材質(zhì)的鎳鈦銼具有較強(qiáng)的抗彎曲折斷力。B 組鎳鈦銼損傷集中在MOP、Mpathy 和MP-1，其損傷率共占84.2%。其中Mpathy 和MP-1 表現(xiàn)為器械磨耗缺損，MOP 的形態(tài)變化主要為螺紋松解，1 支MOP 發(fā)生器械分離。有研究顯示，在預(yù)備彎曲根管時，彎曲和扭轉(zhuǎn)載荷可同時存在，根管彎曲度較大時，不僅彎曲應(yīng)力較大，扭轉(zhuǎn)載荷也同時增大[12]。MOP 的工作扭矩為其余銼的兩倍，在預(yù)備重度彎曲根管時，銼尖最先到達(dá)根管的彎曲部位，承受了更大的扭轉(zhuǎn)載荷。由于控制記憶金屬的特性，首先發(fā)生螺紋松解以釋放所受壓力，當(dāng)彎曲和扭轉(zhuǎn)載荷進(jìn)一步增大，超過金屬的彈性極限即發(fā)生器械分離[12]，本次實驗中1 支MOP 銼發(fā)生分離可能是由于上述原因。因此在預(yù)備重度彎曲根管時，建議每次檢查MOP 尖端形態(tài)，使用時不可用力推進(jìn)，以免增加切割刃壓力載荷，導(dǎo)致器械分離風(fēng)險增加。兩組鎳鈦銼的MP-3 和MP-4 出現(xiàn)少量輕度的切割刃鈍化，均未出現(xiàn)器械缺損及變形，可能是由于經(jīng)過MP-1 和MP-2 的預(yù)備，根管已初步成型，器械在根管內(nèi)遇到的阻力相對較小。

M3-Pro 鎳鈦銼損傷位置均為銼尖部，在距離銼尖3～5mm 的范圍內(nèi)，與相關(guān)研究中鎳鈦銼的損傷位置相似[13-15]，多發(fā)生在彎曲根管的中下段，提示在使用過程中應(yīng)重點觀察鎳鈦銼的相應(yīng)位置。

本實驗從臨床實驗研究角度分析M3-Pro 機(jī)用鎳鈦銼預(yù)備中、重度彎曲根管的損傷情況，建議在預(yù)備中度彎曲根管時使用次數(shù)不超過15 個根管，預(yù)備重度彎曲根管時使用次數(shù)不超過9 個根管，對于極度彎曲細(xì)小根管建議一次性使用。每次使用完成后可以使用20 倍放大鏡觀察器械有無損傷，尤其重點觀察MOP、Mpathy 和MP-1 銼尖3～5mm位置有無變形，必要時可使用40 倍及以上的體式顯微鏡檢查器械的形態(tài)變化，及時發(fā)現(xiàn)器械損傷，盡可能避免發(fā)生器械分離?？傊苤委煏r，術(shù)前對治療牙的根管彎曲度進(jìn)行正確的評估，術(shù)中全程使用根管潤滑劑，使用足量沖洗液，耐心細(xì)致地對M3-Pro 機(jī)用鎳鈦銼使用情況進(jìn)行監(jiān)測，不僅可以提高根管治療效率，同時可以最大限度的減少根管銼的器械分離，進(jìn)而保證根管治療的成功率。