王艷華

多種原因造成的無髓變色牙尤其是前牙，嚴(yán)重影響美觀，患者治療愿望迫切。臨床上多采用樁核冠、貼面等修復(fù)方式，但上述治療均需要磨除適量的牙體組織，且費(fèi)用較高；某些因特殊情況無法通過冠修復(fù)改善前牙美觀的患者，也需要尋求一種簡(jiǎn)單有效的改善前牙外觀的方法；此外，有些無髓變色牙進(jìn)行樁核冠修復(fù)前如先進(jìn)行髓腔內(nèi)漂白可以獲得更好的美學(xué)效果。本文中利用10%過氧化脲(carbamide peroxide，CP)對(duì)42 名老年患者的42顆無髓變色牙進(jìn)行內(nèi)漂白治療，獲得了明顯的漂白效果，1 年隨訪僅有2 例樹脂修復(fù)病例發(fā)生輕微復(fù)色，未發(fā)生牙頸部外吸收及牙槽骨吸收等并發(fā)癥，其遠(yuǎn)期療效尚待繼續(xù)隨訪觀察。

1.資料和方法

1.1 一般資料 2016 年4 月至2018 年10 月就診于我科的無髓變色牙患者42 例，男性16 例，女性26 例；年齡60～71 歲；前牙34 例，前磨牙8 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為牙髓壞死或慢性根尖周炎的上、下前牙及前磨牙；牙冠變色，與健康鄰牙或?qū)?cè)同名牙色差明顯；治療3 年內(nèi)未接受過牙齒美白治療，現(xiàn)要求對(duì)單顆牙進(jìn)行美白。排除標(biāo)準(zhǔn):變色牙有根折;變色牙牙根內(nèi)、外吸收;晚期牙周疾病或有骨下袋；已行樹脂貼面者；對(duì)美白效果期望值過高的患者；不能配合使用開口器，不能長(zhǎng)時(shí)間躺在牙椅上的患者；對(duì)牙齒美白產(chǎn)品過敏的患者；3 年內(nèi)接受過牙齒美白治療的患者。

1.2 材料 10%CP(美國(guó)皓齒，居家美白套裝)；玻璃離子水門汀(GC Fuji VII)；35%Gluma 磷酸酸蝕劑(Heraeus 公司，瑞士)；自酸蝕粘接劑(義獲嘉·偉瓦登特，列支敦士登)；Vita Classical 16色比色板(VITA 公司，德國(guó))；3M Z350 納米樹脂(3M 公司，美國(guó))。

1.3 方法 所有患者漂白前進(jìn)行牙齒清潔或牙周治療，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。對(duì)未經(jīng)根管治療的無髓變色牙進(jìn)行完善的根管治療，對(duì)于根管治療不完善的患牙重新進(jìn)行完善的根管治療。術(shù)前拍攝患牙X線片及口內(nèi)照。治療中注意徹底清除髓腔和髓角處的壞死牙髓組織、根管充填材料，去除髓角及窩洞壁深染的牙本質(zhì)。牙周探針測(cè)量釉牙骨質(zhì)界的位置，將根管口下方2mm 牙膠去除，玻璃離子水門汀封閉至根管口水平，髓腔完全暴露，比色，拍照記錄。窩洞壁使用37%的磷酸全酸蝕后，髓腔內(nèi)放置10%CP，上方置棉絲，玻璃離子水門汀暫封。操作流程及示意圖見圖1～圖5。每隔1 周復(fù)診，比色，拍照記錄，評(píng)價(jià)牙色變化，患牙顏色與對(duì)側(cè)同名牙或鄰牙一致或非常接近時(shí)終止治療，若仍需要改善，則更換美白藥物；若連續(xù)更換藥物2 次后顏色無變化則終止治療，說明患牙顏色難以進(jìn)一步改善至正常牙色。所有病例復(fù)診次數(shù)為3～7 次。最后一次復(fù)診時(shí)將髓腔內(nèi)的內(nèi)漂白凝膠徹底沖洗干凈，玻璃離子水門汀暫封。暫封2 周后進(jìn)行復(fù)合樹脂修復(fù)或樁核冠修復(fù)。

圖1 術(shù)前口內(nèi)照

圖2 術(shù)前x 光片

圖3 術(shù)前比色

圖4 內(nèi)漂白操作流程

圖5 美白劑的放置示意圖

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床無髓牙與對(duì)側(cè)同名健康牙或鄰牙比對(duì)、比色記錄比對(duì)、儲(chǔ)存照片比對(duì)。a.顯效:治療后提高色階5 個(gè)以上，牙冠著色消失，達(dá)到或基本接近正常活髓對(duì)側(cè)同名牙或鄰牙的自然光澤；b.有效：治療后提高色階2～4 個(gè)，牙冠著色變淺，有光澤，但與正常對(duì)側(cè)同名牙或鄰牙色澤有區(qū)別；c.無效：治療后提高色階1 個(gè)或無變化。顯效與有效之和為總有效，隨訪期1 年。本研究的臨床操作由醫(yī)生完成，比色、拍照以及美白效果評(píng)價(jià)由一名醫(yī)生、一名護(hù)士及患者本人共同完成。

2.結(jié)果

42 例無髓變色牙原因主要有牙髓壞死、根管治療不完善、髓腔鈣化，其中牙髓壞死28 例，占66.7%，根管治療不完善12 例，占28.6%。無髓變色牙原因見(表1)。漂白效果顯效26 例，占61.9%，平均提高色階6.52 個(gè)；有效15 例，占35.7%，平均提高色階3.92 個(gè)，總有效率為97.6%(表2)。12～14 個(gè)月復(fù)查，顯效24 例，有效17 例，總有效率97.6%(見表3)。復(fù)色的2 例患者使用10%CP居家外漂白7～10 天后恢復(fù)至內(nèi)漂白后即刻顏色。拍攝x 光片顯示所有病例均未發(fā)生牙頸部外吸收及牙槽骨吸收現(xiàn)象。

表1 42 顆無髓變色牙原因

表2 42 顆無髓變色牙內(nèi)漂白治療效果-即刻

表3 42 顆無髓變色牙內(nèi)漂白治療效果-1 年復(fù)查

3.討論

3.1 無髓牙齒變色的原因 牙齒的內(nèi)源性著色原因有很多，對(duì)于未經(jīng)治療的無髓牙變色，多是由牙髓受損或去髓時(shí)牙髓出血引起，血液及其衍生物進(jìn)入牙本質(zhì)小管。血紅蛋白釋放鐵離子，與硫化氫結(jié)合轉(zhuǎn)化成黑色硫化鐵，滲透入牙本質(zhì)小管中并沉積，導(dǎo)致牙齒變色[1]；此外，牙髓壞死時(shí)蛋白質(zhì)降解也會(huì)引起牙冠著色[2]；不完善的根管治療后牙冠變色的原因主要是髓腔內(nèi)或髓角處存在殘留壞死組織；某些根管封藥、根充材料和冠方充填材料也會(huì)引起牙冠變色[3]；牙髓腔鈣化，硬化牙本質(zhì)占據(jù)髓腔導(dǎo)致牙體顏色變暗；無髓牙失去牙髓提供的營(yíng)養(yǎng)，牙本質(zhì)脫水導(dǎo)致牙齒表面失去半透明的光澤而出現(xiàn)灰暗的顏色。宋子元等[4]研究發(fā)現(xiàn)，牙齒變色時(shí)間越長(zhǎng)，改善顏色越難，治療次數(shù)越多。本文1例無效病例為外傷23 年，髓腔及根管嚴(yán)重鈣化病例，內(nèi)漂白3 次后與治療前顏色比較無明顯改善，遂終止治療，確認(rèn)為無效，考慮可能與牙本質(zhì)小管鈣化嚴(yán)重，影響了牙本質(zhì)的通透性，從而不利于美白劑的滲透有關(guān)。

3.2 無髓變色牙內(nèi)漂白的原理 藥物內(nèi)漂白藥物發(fā)揮作用的機(jī)理是，內(nèi)漂白藥物釋放過氧化物，滲透入牙本質(zhì)到達(dá)釉質(zhì)深層而發(fā)揮作用。過氧化氫分解時(shí)，氧化反應(yīng)作為基本的化學(xué)反應(yīng)，將其分解為水分子和活性氧。一般情況下，簡(jiǎn)單化合物呈現(xiàn)淺色調(diào)，而長(zhǎng)鏈分子呈現(xiàn)深色調(diào)?；钚匝趸鶊F(tuán)能夠?qū)w的長(zhǎng)鏈分子分解為短鏈分子，將深色的碳環(huán)或雙碳環(huán)化合物轉(zhuǎn)換為較簡(jiǎn)單的化合物，從而實(shí)現(xiàn)美白的目的[5]。

早期最常使用的內(nèi)漂白藥物有過硼酸鈉和過氧化氫。然而高濃度的過氧化氫能夠滲透入牙本質(zhì)小管，造成牙骨質(zhì)損傷，引發(fā)炎癥性牙頸部外吸收[6-8]。過硼酸鈉中結(jié)晶水的含量也會(huì)影響其漂白效果[9]。此外，過硼酸鈉具有致癌性、致突變性以及其轉(zhuǎn)化產(chǎn)物具有毒性，于2015 年被歐盟禁用[10]。過氧化脲(carbamide peroxide,CP)是目前廣泛使用的牙齒漂白劑。CP 呈凝膠狀,可分解為6.4%的尿素和3.6%的過氧化氫(HP),尿素進(jìn)一步分解為二氧化碳和氨,HP 可分解為水、氧氣和超氧化物自由基HO-,該自由基能夠與牙齒的色素分子發(fā)生氧化反應(yīng)，從而達(dá)到漂白牙齒的目的[11]。該藥物美白效果好，而且由于其可以緩慢釋放過氧化氫，因此降低了短時(shí)間內(nèi)大量美白分子的釋放帶來的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)報(bào)道10%過氧化脲用于牙齒內(nèi)漂白無牙頸部外吸收發(fā)生[12-14]，另外10%過氧化脲可以同時(shí)用于牙齒的內(nèi)、外漂白[15,16]。本研究使用10%過氧化脲進(jìn)行死髓牙內(nèi)漂白，操作簡(jiǎn)便，效果明顯，隨訪期間內(nèi)未發(fā)生牙頸部外吸收等并發(fā)癥，是目前較為理想的內(nèi)漂白藥物。

3.3 使用過氧化脲進(jìn)行無髓牙內(nèi)漂白的臨床操作方法 1997 年Settembrini 等學(xué)者首次使用10%過氧化脲進(jìn)行牙齒內(nèi)外聯(lián)合漂白獲得了很好的臨床效果[17]，具體方法是制作美白托盤，托盤的患牙唇側(cè)部分預(yù)留出空間以容納美白凝膠，在托盤的患牙舌側(cè)位置制作可突入牙髓腔的凸起，然后需要患者自行將10%過氧化脲凝膠放置于髓腔內(nèi)，戴入托盤后，凸起可起到封閉髓腔內(nèi)美白凝膠的作用。這種內(nèi)外漂白的方法存在幾個(gè)弊端，比如髓腔內(nèi)容易積聚食物殘?jiān)?，口腔中的微生物在髓腔定植，均有悖于感染控制。此外，該方法?duì)患者的依從性和動(dòng)手能力要求較高，因此該方法的應(yīng)用存在較大局限性。Fran?ois Reitzer 等人對(duì)10%過氧化脲進(jìn)行死髓牙內(nèi)漂白進(jìn)行了改良[18]。該報(bào)道中改良方法的關(guān)鍵步驟是用暫封材料封閉窩洞，可以有效避免髓腔內(nèi)堆積食物殘?jiān)１疚闹械乃胁±褂肍ran?ois Reitzer 的內(nèi)漂白方法，取得了良好的美白效果。12 個(gè)月復(fù)查時(shí)，2 例樹脂修復(fù)病例出現(xiàn)輕微復(fù)色，但仍在有效范圍內(nèi)，患者均有長(zhǎng)期飲茶習(xí)慣，因此考慮可能與外源性著色有關(guān)，患牙進(jìn)行10%過氧化脲外漂白，7～10 天后即恢復(fù)正常。外漂白托盤制作見圖6。制作外漂白托盤時(shí)患牙的唇(頰)面預(yù)留空間容納美白凝膠，并且將托盤中鄰牙唇面的材料部分去除，避免美白劑溢出而導(dǎo)致鄰牙的漂白，也可以將唇面材料全部去除，但保留托盤的齦緣可以增強(qiáng)固位[19]。本文病例的托盤僅將唇面材料去除，保留了切端及近遠(yuǎn)中的材料(圖6a)。治療前后及12 個(gè)月復(fù)查口內(nèi)像見圖7。

圖6 外漂白方法

圖7 內(nèi)漂白前、后及術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查

3.4 過氧化脲內(nèi)漂白治療的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理 牙頸部外吸收是牙齒內(nèi)漂白治療的主要并發(fā)癥。10%過氧化脲可以緩慢釋放過氧化氫，而非短時(shí)間內(nèi)釋放大量過氧化物，據(jù)報(bào)道10%過氧化脲用于牙齒內(nèi)漂白無牙頸部外吸收發(fā)生[12-14]。要預(yù)防牙頸部外吸收并發(fā)癥的發(fā)生，首先要選擇安全性更高的美白產(chǎn)品，此外避免加熱，臨床操作過程中必須使用墊底材料如玻璃離子或自酸蝕流體樹脂進(jìn)行根管口下2mm 的封閉，可以避免美白劑進(jìn)入牙本質(zhì)小管。本文所有病例均在顯微鏡下仔細(xì)去除根管口下方2mm 牙膠，然后進(jìn)行玻璃離子墊底，確保良好封閉，降低牙頸部外吸收風(fēng)險(xiǎn)。

釉質(zhì)的結(jié)構(gòu)和性能的改變是漂白治療中另一個(gè)需要關(guān)注的問題。10%過氧化脲內(nèi)漂白對(duì)牙釉質(zhì)的影響存在爭(zhēng)議，有研究發(fā)現(xiàn)可以引起牙釉質(zhì)形態(tài)、機(jī)械性能和化學(xué)結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化[20,21]。也有研究發(fā)現(xiàn)10%、16%的過氧化脲對(duì)牙齒表層和亞表層的釉質(zhì)結(jié)構(gòu)顯微硬度均無影響[22]。研究存在差異的原因可能在于唾液的保護(hù)作用能促進(jìn)牙齒再礦化，抵消了美白產(chǎn)品對(duì)牙齒硬組織的脫礦作用[20-22]，也與漂白劑的濃度、漂白時(shí)間及方法有關(guān)。本文病例漂白結(jié)束后及1 年復(fù)查時(shí)未發(fā)生牙釉質(zhì)的齲病、裂紋及斷裂等，患者未訴不適，中長(zhǎng)期的影響尚需進(jìn)一步觀察，而且牙釉質(zhì)的化學(xué)性能及機(jī)械性能的變化需要體外研究來證實(shí)。隨著人們物質(zhì)生活水平的改善以及審美標(biāo)準(zhǔn)的提高，牙齒健康與美觀越來越受到關(guān)注。而牙齒顏色作為牙齒外在美麗的一個(gè)重要方面，對(duì)人的整體形象、心理以及社交自信都會(huì)產(chǎn)生較大的影響。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，相對(duì)于老年人，年輕人更重視自身外在的形象包括牙齒的形態(tài)和顏色，但老年群體的牙齒美白需求亦不容忽視，有的老年患者會(huì)主訴要求美白變色牙，也有一部分患者是在醫(yī)生發(fā)現(xiàn)變色牙并介紹治療方案如烤瓷冠修復(fù)或內(nèi)漂白后樹脂修復(fù)，選擇內(nèi)漂白并對(duì)其效果普遍非常滿意。因此，醫(yī)生在交代治療方案選擇時(shí)，應(yīng)給予患者充分的選擇權(quán)，對(duì)于合適的病例可以考慮安全微創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行的10%過氧化脲內(nèi)漂白治療方法，但其長(zhǎng)期療效以及潛在風(fēng)險(xiǎn)有待于大樣本的長(zhǎng)期隨訪觀察。