陸春燕 曾莉思

（番禺中心醫(yī)院手術(shù)室 廣東 廣州 511400）

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)士必經(jīng)的過程，是護(hù)生從學(xué)校理論到臨床實(shí)踐的過程，是成為合格護(hù)士的必要途徑和重要環(huán)節(jié)，也是護(hù)生提高專業(yè)素質(zhì)、技術(shù)水平和工作能力的綜合環(huán)節(jié)。臨床教學(xué)與護(hù)理學(xué)院的課程有所不同，臨床中重視患者的真實(shí)情況，處理問題更緊急，臨床教學(xué)能使理論結(jié)合實(shí)踐，對(duì)培養(yǎng)和鍛煉護(hù)生獨(dú)立分析和解決問題能力具有重要作用[1]。導(dǎo)師制是指在一定時(shí)期內(nèi)，由指定教師對(duì)所負(fù)責(zé)的學(xué)生進(jìn)行單獨(dú)指導(dǎo)、培訓(xùn)的教學(xué)方法，特別能針對(duì)學(xué)生的個(gè)體差異，強(qiáng)調(diào)因材施教[2]。而在這里導(dǎo)師制是給護(hù)理實(shí)習(xí)生配備臨床護(hù)理導(dǎo)師，這不僅可以提高護(hù)生實(shí)習(xí)的綜合素養(yǎng)，也會(huì)對(duì)護(hù)生的職業(yè)規(guī)劃有正面影響[3]。本研究收集了有關(guān)導(dǎo)師制帶教方式比傳統(tǒng)帶教方式應(yīng)用臨床帶教的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Meta 分析方法，對(duì)其帶教效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，從而為護(hù)理帶教模式的改革提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 檢索策略

本研究納入國(guó)內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2019 年9月。檢索的數(shù)據(jù)庫包括萬方、CNKI、Cochrane圖書館及Pubmed等。中文檢索詞為“導(dǎo)師制”“護(hù)理帶教”“護(hù)理或護(hù)生”，英文檢索詞為“Nursing intern”、“Preceptorship”。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的全日制護(hù)理本科生或?qū)？粕?；②試?yàn)組采用導(dǎo)師制帶教法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教（輪科、排班等）；③主要結(jié)局指標(biāo)包括實(shí)習(xí)護(hù)生理論考試成績(jī)、操作技能考核成績(jī)；④研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述文獻(xiàn)；②研究過程包含其他干預(yù)方法；③原始數(shù)據(jù)不完整，無法利用的文獻(xiàn)；④重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩位研究者根據(jù)Cochrane 干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[4]（隨機(jī)方法的產(chǎn)生、分配隱藏、是否采用盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告、基線可比性）。如果文獻(xiàn)完全滿足6 點(diǎn)的，發(fā)生偏倚可能最小為A 級(jí)；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能中等為B 級(jí)；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的，發(fā)生偏倚可能最高為C 級(jí)。2 名研究者獨(dú)立根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)有分歧的評(píng)價(jià)結(jié)果，將咨詢第3 名研究者。

1.4 效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括實(shí)習(xí)生的理論考試成績(jī)、操作技能考核成績(jī)采用百分制計(jì)算。

1.5 資料提取

通過仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)原文及摘要，排除不符合要求的文獻(xiàn)，記錄文獻(xiàn)報(bào)告的帶教方法、結(jié)局指標(biāo)、隨機(jī)的方法、納入人數(shù)等，若有重復(fù)文獻(xiàn)，只納入樣本量最大者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用STATA15.1 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(OR)為成效統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)差(SMD)為合成統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(Cl)表示。各研究進(jìn)行x2 檢驗(yàn)評(píng)估后，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性P ＜0.1、I2 ≥50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，說明各研究間具有一致性；統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性P ＞0.1、I2 ≤50%，采用固定模型，說明多個(gè)研究具有同質(zhì)性；若P ＜0.1，且無法判斷來源，則不進(jìn)行Meta 分批析。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與納入文獻(xiàn)的一般情況

初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)352 篇，利用Endnote 剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)126 篇，經(jīng)閱讀題目和摘要后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)163 篇。根據(jù)本研究設(shè)置的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文，最終納入12 篇文獻(xiàn)[4-15]，共計(jì)1155 名全日制護(hù)理專業(yè)本科或?qū)？茖?shí)習(xí)生為研究對(duì)象，見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrance 干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。納入的12 篇文獻(xiàn)[5-16]均為RCT，5 篇文獻(xiàn)報(bào)告了隨機(jī)分組的具體方法，均為隨機(jī)數(shù)字表法，其余研究雖提及隨機(jī)但未描述具體方法。所有納入的文獻(xiàn)均未有盲法、分配隱藏方案的描述，但均無退出或失訪。12 篇文獻(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組之間基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。最終經(jīng)2 位研究者評(píng)定，文獻(xiàn)的質(zhì)量均為B 級(jí)。

2.3 Meta 分析

2.3.1 實(shí)習(xí)生理論考試成績(jī) 有12 篇納入文獻(xiàn)[4-15]比較了兩組實(shí)習(xí)生間理論考試成績(jī)，共計(jì)1155 名實(shí)習(xí)生。各研究間存在明顯的異質(zhì)性(I2=78.7%，P ＜0.01)。Meta 分析結(jié)果提示，導(dǎo)師制帶教方式能夠提高實(shí)習(xí)生的理論考核成績(jī)[SMD=1.35，95%Cl(1.06，1.64)，P ＜0.01]，見圖1。

2.3.2 實(shí)習(xí)生操作考核成績(jī)

有12 篇納入文獻(xiàn)[5-16]比較了兩組實(shí)習(xí)生間操作考核成績(jī)，共計(jì)1155 名實(shí)習(xí)生。各研究間存在明顯的異質(zhì)性(I2=86.1%，P＜0.01)。Meta 分析結(jié)果提示，導(dǎo)師制帶教方式能夠提高實(shí)習(xí)生的操作考核成績(jī)[SMD=1.27，95%Cl(0.91，1.63)，P ＜0.01]。結(jié)果見圖2。

2.3.3 漏斗圖分析 分別以實(shí)習(xí)生理論考試成績(jī)和操作考核成績(jī)?yōu)榻Y(jié)局指標(biāo)，對(duì)12 篇納入文獻(xiàn)[5-16]進(jìn)行漏斗圖分析。由圖3，圖4 可看到，漏斗圖不完全對(duì)稱，提示存在發(fā)表性偏倚，這可能與研究方法質(zhì)量差、陽性研究結(jié)果更容易發(fā)表有關(guān)。

3.討論

本研究Meta 分析結(jié)果表示，導(dǎo)師制帶教方式可提高護(hù)理實(shí)習(xí)生的理論、操作考核成績(jī)。傳統(tǒng)的帶教方法是能使實(shí)習(xí)生迅速熟悉本科室工作環(huán)境，熟悉病房專業(yè)知識(shí)，但這種帶教方式缺乏帶教老師的及時(shí)指導(dǎo)，帶教效果由多個(gè)帶教老師負(fù)責(zé)，不同帶教老師的責(zé)任心都不一樣，而實(shí)習(xí)生在工作中是被動(dòng)學(xué)習(xí)，易失去工作熱情和對(duì)患者的責(zé)任心，同時(shí)學(xué)習(xí)較慢。而導(dǎo)師制帶教法可以一對(duì)一帶教學(xué)生，能夠針對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生的個(gè)人特點(diǎn)因材施教，也能夠及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生的缺點(diǎn)，導(dǎo)師制帶教法能使實(shí)習(xí)生盡快適應(yīng)護(hù)生到護(hù)理人員的變化，熟悉科室病房以及?？谱o(hù)理知識(shí)，盡快融入獨(dú)立工作中，增加實(shí)習(xí)生的工作積極性，增加他們的職業(yè)認(rèn)同感。

但本研究有一定局限性，如納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較差、納入的英文文獻(xiàn)較少、未對(duì)護(hù)生的感覺進(jìn)行評(píng)價(jià)及進(jìn)一步的評(píng)價(jià)，這些都在一定程度上降低結(jié)果的客觀性、有一定的局限性、降低說服力及結(jié)果的不完善。

綜上，傳統(tǒng)帶教缺乏針對(duì)性，護(hù)理實(shí)習(xí)生是作為一個(gè)整體，帶教老師并不能動(dòng)態(tài)、全面的掌握實(shí)習(xí)生的整體情況。而導(dǎo)師制帶教法能根據(jù)每個(gè)人的特點(diǎn)進(jìn)行帶教，給予全方面的指導(dǎo)，激發(fā)其學(xué)習(xí)能力，有效提高其理論成績(jī)和操作考核成績(jī)，提高其對(duì)職業(yè)認(rèn)同感。