楊銳 文藝
(樂(lè)山市人民醫(yī)院 四川 樂(lè)山 614000)
腦膜瘤屬于顱內(nèi)常見(jiàn)的良性腫瘤,發(fā)病率約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的13%~26%[1],居顱內(nèi)腫瘤的第2 位,顱內(nèi)任何部位均可發(fā)生,幕上多見(jiàn),顱外罕見(jiàn)[2]。而起源于顱內(nèi)正常腦膜且沿鄰近間隙、解剖腔及孔道蔓延者,臨床上稱(chēng)為顱底溝通性腦膜瘤[3]。由于其發(fā)病率僅占同期腦膜瘤的1%[4],所以通常需要靠手術(shù)和活組織病理學(xué)方能作出正確診斷。本文由一例經(jīng)手術(shù)和活組織病理證實(shí)的顱底溝通性腦膜瘤所引發(fā),復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),回顧性的分析2012 年9 月—2018 年9 月期間本院經(jīng)手術(shù)和活組織病理證實(shí)的顱底腫瘤65 例的CT 和MRI 的影像表現(xiàn),旨在加強(qiáng)對(duì)顱底腫瘤的典型病變的認(rèn)識(shí)和理清對(duì)非典型病變的正確診斷思維路線,以期進(jìn)一步提高顱底腫瘤的診斷水平。
患者,男,43 歲,主訴:右眼流淚7+月、右眼眶及眼球突出5 天?,F(xiàn)病史:患者7 個(gè)多月以前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼間歇性眼脹伴流淚,視力正常,不伴眼紅、眼痛、頭痛、嘔吐等不適。5 天前患者及家屬發(fā)現(xiàn)其右眶周及眼球向外突出。院外CT 發(fā)現(xiàn)右眼眶異常,性質(zhì)不確定,患者為求進(jìn)一步治療,遂入我院。
實(shí)驗(yàn)室檢查:(—)
患者先后行增強(qiáng)CT 及MRI 檢查,影像表現(xiàn)總結(jié)如下
①右顳部軟組織腫塊,向右眼眶生長(zhǎng);臨近骨質(zhì)呈“蟲(chóng)噬樣”破壞并見(jiàn)骨膜反應(yīng),無(wú)骨質(zhì)硬化。
②腫塊向顱內(nèi)明顯推擠右顳葉可見(jiàn)“白質(zhì)塌陷征”;部分位于右眼眶肌錐外間隙,向內(nèi)推擠右眼外直肌,眼外肌無(wú)增粗,肌錐內(nèi)脂肪清晰。
③CT 平掃腫塊密度較均勻但形態(tài)邊緣欠規(guī)則,CT 增強(qiáng)掃描見(jiàn)腫塊明顯強(qiáng)化;MRI 增強(qiáng)見(jiàn)腫塊鄰近的腦膜部份增厚且強(qiáng)化明顯,并見(jiàn)“腦膜尾征”。
手術(shù)記錄:腫瘤位于前中顱底及顳窩,大小約4.5×4×5cm,質(zhì)地較韌,無(wú)包膜,包繞顳肌,臨近骨質(zhì)呈蟲(chóng)噬樣破壞,蝶骨脊處硬腦膜變韌、變厚。
病理診斷:“幕上”梭形細(xì)胞腫瘤,疑為腦膜瘤,待免疫組化輔助確診。
免疫組化:顱底溝通性腦膜瘤(過(guò)渡細(xì)胞型,WHO Ⅰ級(jí)),侵犯顱骨,免疫表型檢測(cè):EMA(+),D2-40(+),E-cad(+),PR(+),Vim(+),GFAP(-),S-100(-),CD34(-),Ki-67(+/1%),P53(+/30%)。
回顧性分析本院2016 年9 月~2018 年9 月期間經(jīng)手術(shù)和活組織病理證實(shí)的顱底腫瘤65 例,其中男性31 例、女性34 例,平均年齡(46.5±19.5)歲。
CT 檢查使用飛利浦(Brilliance64)或西門(mén)子(SOMATOM Perspective 64)掃描,掃描范圍從第1 頸椎水平至顱頂,先平掃后增強(qiáng),增強(qiáng)時(shí)所使用造影劑為非離子型造影劑碘帕醇(濃度為370mgI/ml),智能團(tuán)注、手動(dòng)觸發(fā)。掃描完成后,將原始數(shù)據(jù)重建并傳至工作站,利用容積顯示(VR)、多平面重組(MPR)及最大密度投影(MIP)等多種技術(shù),最大化顯示興趣區(qū)情況。
MRI 檢查使用的荷蘭的PHILIPS 1.5T 磁共振機(jī),頭顱正交線圈,掃描序列包括橫軸位自旋回波T1WI(TR 500ms,TE 25ms)、矢狀位或斜矢狀位、冠狀位T1WI 和快速恢復(fù)自旋回波T2WI(TR 3400ms,TE 102ms)、脂肪抑制技術(shù)T2WI(IR TR/TE 896/80ms),增強(qiáng)掃描造影劑用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)。
2.1 收集的病例中鼻咽癌(27 例)、垂體大腺瘤(17 例)、及神經(jīng)鞘瘤(13 例)明顯多于三叉神經(jīng)瘤(5 例)、顱底脊索瘤(2例)及顱底溝通性腦膜瘤(1 例),腫瘤形態(tài)結(jié)構(gòu)多樣,對(duì)周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)或推移、或包埋、或破壞、或順應(yīng)性生長(zhǎng)。
2.2 臨床表現(xiàn)有32 例腦功能區(qū)受壓表現(xiàn),出現(xiàn)不同顱神經(jīng)損害表現(xiàn)者有35 例,且與顱底腫瘤侵犯范圍對(duì)應(yīng)相關(guān)。
2.3 影像表現(xiàn)各異,但垂體大腺瘤、腦膜瘤等少數(shù)腫瘤有特征性影像表現(xiàn)。
顱底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,解剖腔(孔)及間隙多。前顱窩通過(guò)篩孔與鼻腔相通;中顱窩通過(guò)眶上裂及視神經(jīng)孔與眼眶相通;后顱窩通過(guò)頸靜脈孔與鼻咽部相通,通過(guò)枕骨大孔與椎管相通[5],且顱底腫瘤來(lái)源多種,這就決定了發(fā)生于顱底腫瘤的多樣性,它是周?chē)M織結(jié)構(gòu)和腫瘤自身生長(zhǎng)特點(diǎn)共同塑形的結(jié)果。
顱底溝通型腦膜瘤發(fā)病率低,累及范圍廣,跨度大,無(wú)典型臨床體征及癥狀, 早期檢出率低,臨床治療難度較大[6],依腫瘤侵犯位置及區(qū)域,其臨床表現(xiàn)各異[7]。其確診需要手術(shù)和活組織病理學(xué)檢查,但其影像表現(xiàn)具有一定特征性,如果采用多種影像檢查手段,清晰顯示病變特征性結(jié)構(gòu)后,常可以縮小診斷范圍。
鼻咽癌較為常見(jiàn),發(fā)生部位部位較為有特點(diǎn),本文27 例分別發(fā)生于鼻咽頂部、頂后壁和側(cè)壁。單純就鼻咽癌的檢查效果而言MRI 高于CT 檢查,它更能清晰顯示鼻咽癌侵犯區(qū)域以及周?chē)馨徒Y(jié)受侵情況,能為臨床治療方式的選擇和預(yù)后判斷提供更為充分的依據(jù)[8]。
垂體大腺瘤根據(jù)其特點(diǎn)的發(fā)生部位、影像表現(xiàn)和臨床癥狀診斷不難,但影像診斷應(yīng)特別注意卒中的密度或信號(hào),本文收集的17 例病例中就發(fā)現(xiàn)有10 例卒中出血;還發(fā)現(xiàn)有6例大腺瘤經(jīng)鞍底生長(zhǎng)突入蝶竇、篩竇,海綿竇受侵犯但頸內(nèi)動(dòng)脈未見(jiàn)明顯壓迫,亦未產(chǎn)生顱神經(jīng)癥狀,這與文獻(xiàn)描述相符[9]。
神經(jīng)鞘瘤生長(zhǎng)緩慢,多數(shù)見(jiàn)囊變和鈣化,本文收集的13 例中有9 例可見(jiàn)囊變或鈣化,實(shí)體部分T1WI 和T2WI 多呈等或稍低信號(hào),組織學(xué)分類(lèi)與顱內(nèi)腦膜瘤相似,尤其與顱眶溝通型腦膜瘤鑒別較困難[10]。
三叉神經(jīng)瘤及顱底脊索瘤病例均很少,三叉神經(jīng)瘤在臨床上多有三叉神經(jīng)痛表現(xiàn),且其發(fā)生部位、沿神經(jīng)生長(zhǎng)走行和跨中后顱窩分布比較有特點(diǎn)。而顱底脊索瘤則可見(jiàn)骨質(zhì)廣泛破壞且以腫塊為中心向兩側(cè)發(fā)展,骨質(zhì)破壞以斜坡為中心,腫瘤信號(hào)混雜,多伴有囊變和出血。
顱底腫瘤結(jié)構(gòu)復(fù)雜,來(lái)源多樣,部份病變較為疑難和少見(jiàn),在日常實(shí)際工作中診斷有限,經(jīng)驗(yàn)不足容易誤診,對(duì)這類(lèi)病變,應(yīng)該找準(zhǔn)其自身的特點(diǎn),分析其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的互動(dòng)關(guān)系,用綜合的影像學(xué)檢查手段收集資料,并建立正確的影像診斷思維路線:全面觀察、精準(zhǔn)定位,鑒別病變特點(diǎn),盡可能定性或結(jié)合臨床資料縮小診斷范圍。并且對(duì)于這類(lèi)病變的報(bào)告書(shū)寫(xiě)更要慎重和要有全局觀,要時(shí)刻記住報(bào)告所描述的和結(jié)論均可能對(duì)患者的治療和預(yù)后產(chǎn)生相應(yīng)影響。只有這樣才能使我們對(duì)病變有較全面的了解和認(rèn)識(shí),對(duì)患者有切實(shí)的幫助,并有助于提高自身的診斷水平和素養(yǎng)。