陳海燕 劉發(fā)瓊

[摘要] 超聲造影是當(dāng)前臨床常用的一種頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊診斷和評(píng)估手段，在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診療中具有非常重要的應(yīng)用。該文以下著重闡述和分析了頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)病原因、超聲造影對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估、超聲造影對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊治療效果的評(píng)估及其對(duì)治療效果評(píng)價(jià)的局限性等。

[關(guān)鍵詞] 超聲造影;頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊;評(píng)估;治療

[中圖分類號(hào)] R445 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）07（b）-0196-03

[Abstract] Contrast-enhanced ultrasound is a commonly used diagnostic and evaluation method for carotid atherosclerotic plaques in clinical practice. It has a very important application in the diagnosis and treatment of carotid atherosclerotic plaques. This article focuses on the analysis and analysis of the causes of carotid atherosclerotic plaque， the evaluation of ultrasound contrast on the stability of carotid atherosclerotic plaque， the evaluation of the effect of ultrasound contrast on the treatment of carotid atherosclerotic plaque， and the limitations of angiography in the evaluation of carotid atherosclerotic plaques and the evaluation of their therapeutic effects.

[Key words] Ultrasound contrast; Carotid atherosclerotic plaque; Evaluation; Treatment

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生與血脂異常具有重要的關(guān)系，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊能夠有效地反映冠狀動(dòng)脈病變的程度和范圍，是臨床上常用的一個(gè)心血管事件預(yù)測(cè)指標(biāo)[1]。因此，積極地對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行評(píng)估，并采取有效的治療方式給予早期治療，能夠有效降低心血管疾病的發(fā)病率[1]。因此，探索一種有效的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)估方法具有重要的意義。超聲造影是目前臨床公認(rèn)的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊診斷與治療評(píng)估的有效手段，該綜述對(duì)評(píng)估治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在超聲造影下的應(yīng)用情況進(jìn)行了匯總和闡述，以期為提高臨床對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診療水平提供參考。

1 ?頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)病原因

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是一種慢性的、多發(fā)性的血管內(nèi)膜疾病，主要以大、中動(dòng)脈病變?yōu)橹鳎郧址腹跔顒?dòng)脈和腦動(dòng)脈最為常見。而頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊則是引起冠心病的一個(gè)高危因素，而冠心病又是引起患者病死的一個(gè)重要疾病因素[2]。因此，積極地對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行防治是非常重要的。臨床研究表明[3-4]，引起頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的原因主要是由于以下因素：致密結(jié)締纖維帽是由細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成的，而細(xì)胞外基質(zhì)包含了膠原纖維、平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等;脂質(zhì)核心主要由內(nèi)皮細(xì)胞培養(yǎng)基、平滑肌細(xì)胞、脂質(zhì)巨噬細(xì)胞構(gòu)成;外膜和斑塊新生血管的產(chǎn)生主要是內(nèi)外因素共同影響的結(jié)果，外在因素主要是外界影響，而內(nèi)在因素主要是基因調(diào)控異常。在外膜和斑塊新生血管產(chǎn)生和發(fā)展過程中，平滑肌細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生出能夠使斑塊穩(wěn)定的細(xì)胞外部膠原基質(zhì)，持續(xù)促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生、遷移，膠原連接組織的持續(xù)出現(xiàn)也會(huì)使得細(xì)胞因子、血管肽受體于斑塊平滑肌細(xì)胞、新生內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)更為顯著。而凝血酶在新生血管內(nèi)膜上的活性不斷增強(qiáng)，同時(shí)受體也會(huì)在頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)表現(xiàn)出高表達(dá)。通過以上因素的作用，會(huì)使得斑塊逐步形成，并不斷趨于穩(wěn)定。

2 ?頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在超聲造影下的評(píng)估及治療效果評(píng)價(jià)

2.1 ?超聲造影對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估

臨床研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，對(duì)于頸動(dòng)脈易損斑塊來說，其內(nèi)部包含著非常多的新生血管，而這些新生血管極易受到一些其他疾病因素的影響，而產(chǎn)生炎癥、缺血或缺氧等一系列改變，在以上改變的影響下，巨噬細(xì)胞會(huì)釋放促血管生成因子，而促血管生成因子的釋放會(huì)增強(qiáng)血管內(nèi)皮增殖、遷徙作用，這就生成了斑塊內(nèi)新生血管。而對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，其穩(wěn)定性主要受到新生血管的豐富程度、脂質(zhì)核心的大小、炎癥等的共同影響。

臨床應(yīng)用超聲造影檢查對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行評(píng)估，主要是對(duì)其穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，主要的評(píng)估指標(biāo)就是斑塊內(nèi)的新生血管。通過對(duì)新生血管相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估來實(shí)現(xiàn)，臨床主要觀察的指標(biāo)有到達(dá)時(shí)間、到達(dá)時(shí)間差、達(dá)峰時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間差、基礎(chǔ)強(qiáng)度、峰值強(qiáng)度、增強(qiáng)強(qiáng)度等。其中的增強(qiáng)程度又分為I級(jí)（無增強(qiáng)）、II級(jí)（基底部增強(qiáng)）、III級(jí)（基底部、肩部增強(qiáng)）、IV級(jí)（基底部、肩部、內(nèi)部增強(qiáng)）等。當(dāng)前有研究指出[7-8]，對(duì)于經(jīng)超聲造影檢查提示增強(qiáng)程度較高的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者，其斑塊內(nèi)的新生血管與冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜性、危險(xiǎn)程度呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。

臨床大量經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐表明，超聲造影所顯示的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊增強(qiáng)主要以從血管外膜向斑塊內(nèi)部的點(diǎn)狀增強(qiáng)、線狀增強(qiáng)表現(xiàn)為主，而這樣的表現(xiàn)與新生血管的生成過程是相符的。而進(jìn)一步研究證實(shí)[9]，在超聲造影檢查中表現(xiàn)為低回聲、混合回聲的斑塊，與硬斑塊相比，其內(nèi)部的新生血管更加豐富，并且其增強(qiáng)程度也更強(qiáng)。國內(nèi)學(xué)者也有研究指出[10-11]，通過超聲造影進(jìn)行檢查，對(duì)于新生血管的檢出率，軟斑塊內(nèi)部明顯高于硬斑塊，進(jìn)一步分析指出，內(nèi)部新生血管最為豐富的斑塊是表面呈現(xiàn)不規(guī)則，或者是呈現(xiàn)潰瘍型的斑塊。對(duì)于斑塊造影增強(qiáng)強(qiáng)度的研究則表明，纖維化斑塊和鈣化斑塊相比，纖維化斑塊的造影增強(qiáng)強(qiáng)度更明顯。研究證實(shí)，斑塊造影增強(qiáng)強(qiáng)度比較明顯的區(qū)域主要是纖維帽、肩部這些相對(duì)不穩(wěn)定的部位以及一些炎癥的高發(fā)區(qū)域。

2.2 ?超聲造影對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊治療效果的評(píng)估

超聲造影檢查作為臨床上評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊治療效果的一項(xiàng)重要手段，這主要是由于降脂藥物抑制斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心擴(kuò)大的情況可以通過超聲造影檢查反映出來，從而達(dá)到評(píng)估療效的目的。且臨床研究指出[12-13]，通過實(shí)施超聲造影檢查能夠?qū)抵愃幬镆种瓢邏K內(nèi)新生血管生成的情況進(jìn)行準(zhǔn)確地反映，這也是超聲造影評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)。

給予頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者口服他汀類降脂藥，連續(xù)服藥6個(gè)月后復(fù)查超聲造影，能夠?qū)颊叩挠盟幹委熜ЧM(jìn)行很好地評(píng)估，通過超聲造影檢查能夠使臨床醫(yī)師掌握患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的發(fā)展情況，對(duì)臨床實(shí)施下一步的治療提供指導(dǎo)和幫助[14]。臨床通過對(duì)60例急性腦梗死伴頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者實(shí)施藥物治療，連續(xù)治療12周的時(shí)間后，對(duì)其實(shí)施超聲造影檢查和聲學(xué)定量分析，并將其檢查結(jié)果與治療前的超聲造影檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，經(jīng)過12周的治療后，其斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度與治療前相比有明顯的降低，這一結(jié)果也充分證實(shí)了，超聲造影檢查能夠?qū)︻i動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的用藥治療效果進(jìn)行有效地評(píng)估[15]。

國外研究發(fā)現(xiàn)[16]，對(duì)于超聲造影檢查提示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度較高的患者，在采取冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療后，與采取頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療后相比，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)治療更容易出現(xiàn)不良事件。這一結(jié)果提示，運(yùn)用超聲造影檢查手段，能夠指導(dǎo)臨床為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者選擇更加合理的術(shù)式實(shí)施治療，對(duì)于提高患者的療效具有重要意義。

2.3 ?超聲造影在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊評(píng)估及其對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)應(yīng)用中的局限性

目前，臨床上在對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者實(shí)施診斷和治療評(píng)估的過程中，廣泛地應(yīng)用超聲造影檢查，同時(shí)臨床學(xué)者也對(duì)超聲造影檢查在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者評(píng)價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)行了大量的研究?？傮w來說，超聲造影檢查在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者評(píng)價(jià)中的效果是可以看到的，但同時(shí)在這一過程中，也會(huì)受到一些因素的影響，主要因素有超聲探頭掃描范圍的限制，掃描區(qū)域定位受患者吞咽動(dòng)作的影響，斑塊成分差異造成衰減影響造影增強(qiáng)的顯示等，這些因素均會(huì)對(duì)超聲造影檢查結(jié)果造成不利影響，導(dǎo)致其應(yīng)用出現(xiàn)偏差[17]。

國外研究指出[18]，應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)對(duì)伴隨有頸部動(dòng)脈狹窄的患者進(jìn)行微血管的臨床評(píng)估，顯示相比斑塊穩(wěn)定組中，CD34在不穩(wěn)定組中更加密集，經(jīng)過超聲造影檢查顯示斑塊的增強(qiáng)并不能完全反映斑塊新生血管的存在。這也是超聲造影檢查評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所存在的一個(gè)局限。

臨床通過對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊疾病發(fā)展到后期階段的患者實(shí)施超聲造影檢查，檢查結(jié)果提示，患者的基質(zhì)金屬蛋白酶1、基質(zhì)金屬蛋白酶3、白細(xì)胞介素6均顯著升高。這一結(jié)果表明，超聲造影檢查能夠?qū)︻i動(dòng)脈粥樣硬化斑塊疾病后期的炎癥、血管生成等，生物學(xué)特征進(jìn)行反映。但目前臨床對(duì)于超聲造影檢查評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、敏感特異的炎癥標(biāo)志物等問題并沒有確切的定論，臨床對(duì)此問題還需要更加深入地探索[19]。

3 ?結(jié)語

綜上所述，超聲造影檢查在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者的斑塊穩(wěn)定性評(píng)估當(dāng)中，治療效果評(píng)估中均有著重要的應(yīng)用，雖然當(dāng)前超聲造影檢查在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的臨床應(yīng)用中仍存在一定的局限性，但是其所發(fā)揮的效果也是十分顯著的，且隨著當(dāng)前超聲影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影檢查技術(shù)手段也在不斷地完善和成熟，該技術(shù)手段必將在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者的臨床診治中發(fā)揮越來越重要的作用。但就目前而言，仍存在一些適用性、局限性等方面的問題，有待進(jìn)一步進(jìn)行研究和探討進(jìn)行解決，這也是今后一段時(shí)間內(nèi)，臨床學(xué)者需不斷努力的方向。

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