張旗炘

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的優(yōu)勢與缺陷。方法 回顧性分析該院2016年12月—2018年12月期間收治的100例全子宮切除術(shù)患者臨床資料，以手術(shù)方案不同進行分組。對照組50例實行傳統(tǒng)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)治療，研究組50例實行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療，統(tǒng)計兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，記錄兩組患者手術(shù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)中出血量，評估患者術(shù)后1周的生活質(zhì)量水平。結(jié)果 研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）低于對照組（28.00%），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者手術(shù)時間長于對照組，胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）。研究組術(shù)后平均生活質(zhì)量評分是（80.47±4.87）分，對照組術(shù)后平均生活質(zhì)量評分是（67.91±5.72）分，兩組評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.822，P=0.000）。 結(jié)論 腹腔鏡全子宮切除術(shù)有安全、微創(chuàng)、康復(fù)快、出血少等優(yōu)勢，還可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但手術(shù)時間稍長，應(yīng)注意控制手術(shù)時間。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡下全子宮切除術(shù);傳統(tǒng)經(jīng)腹全子宮切除術(shù);婦產(chǎn)科;并發(fā)癥

[中圖分類號] R713.4+2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）07（b）-0068-03

[Abstract] Objective To analyze the advantages and disadvantages of laparoscopic hysterectomy. Methods The clinical data of 100 patients undergoing total hysterectomy between December 2016 and December 2018 in the hospital were retrospectively analyzed and grouped by different surgical protocols. 50 cases in the control group were treated with traditional total hysterectomy， and 50 cases in the study group were treated with total laparoscopic hysterectomy， hospitalization time， intraoperative blood loss， assess the patient's quality of life level 1 week after surgery were recorded. Results The incidence of complications in the study group （10.00%） was lower than that in the control group （28.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time of the study group was longer than that of the control group， the recovery time of gastrointestinal function and hospitalization time were shorter than that of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）. The average postoperative quality of life score of the study group was （80.47±4.87） points， and the average postoperative quality of life score of the control group was （67.91±5.72） points. The difference in scores between the two groups was statistically significant （t=11.822， P=0.000）. Conclusion Laparoscopic hysterectomy has the advantages of safety， minimally invasive， fast recovery， and less bleeding. It can also improve the patient's quality of life after surgery， but the operation time is slightly longer， and care should be taken to control the operation time.

[Key words] Laparoscopic total hysterectomy; Traditional total abdominal hysterectomy; Obstetrics and gynecology; Complications

腹腔鏡全子宮切除術(shù)，是指在腹腔鏡輔助下進行全子宮游離處理，經(jīng)陰道或者經(jīng)腹腔鏡縫合陰道殘端，上述操作均在切除子宮過程中完成，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床上，取得良好效果。然而，有研究證明[1]，腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進程快，生活質(zhì)量水平較高，但并發(fā)癥發(fā)生率也高于傳統(tǒng)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。上述觀點是否正確，醫(yī)學(xué)界尚無一致結(jié)論，為此開展該次對照試驗，回顧性分析該院2016年12月—2018年12月期間收治的100例全子宮切除術(shù)患者臨床資料，并從采取腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、傳統(tǒng)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異出發(fā)，同時參考手術(shù)指標以及患者術(shù)后生活質(zhì)量水平，評估腹腔鏡全子宮切除術(shù)的優(yōu)勢與缺陷，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析全子宮切除術(shù)患者100例臨床資料。

納入標準：①患者均存在全子宮切除術(shù)指征;②心理狀態(tài)、神志思維以及溝通能力均正常;③術(shù)前血壓、血糖等指標均維持在正常范圍內(nèi)。

排除標準：①既往有腹部手術(shù)史;②合并免疫系統(tǒng)疾病或者凝血功能障礙;③無法耐受麻醉、手術(shù)等刺激者。所選病例通過醫(yī)院倫理委員會的批準，患者及家屬知情同意。

以手術(shù)方案不同為該組全子宮切除術(shù)患者的分組標準。對照組50例實行傳統(tǒng)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)治療：年齡為32～77歲，平均年齡為（49.67±5.14）歲;疾病類型：子宮肌瘤20例，功能失調(diào)性子宮出血16例，宮頸上皮內(nèi)瘤變10例，子宮內(nèi)膜病變4例。研究組50例實行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療：年齡為33～77歲，平均年齡為（49.82±5.05）歲;疾病類型：子宮肌瘤21例，功能失調(diào)性子宮出血15例，宮頸上皮內(nèi)瘤變14例。兩組患者在平均年齡、疾病類型、子宮大小等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可作對比。

1.2 ?治療方法

兩組患者均選擇氣管插管、靜吸復(fù)合全身麻醉方式，術(shù)前常規(guī)沖洗3次陰道，進行灌腸、備皮、禁食等基礎(chǔ)項目。

對照組：參考傳統(tǒng)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)常規(guī)程序，取下腹正中部位橫切口，開腹探查，以鹽水大紗布牽開腸管，置入拉開器，暴露術(shù)野。應(yīng)用帶齒血管鉗提拉子宮，沿著宮角直達卵巢韌帶下方，夾持子宮兩側(cè)進行牽引，亦可根據(jù)子宮大小選擇將子宮托出腹腔操作。處理圓韌帶，鉗夾、切斷后使用7號絲線貫穿縫合、結(jié)扎遠端。剪開膀胱腹膜返折，推開膀胱沿著子宮邊緣，剪開闊韌帶前葉、膀胱腹膜返折并游離，下推膀胱，將膀胱腹膜游離緣固定在切口下端。分離闊韌帶后向前牽拉子宮，剪開闊韌帶，提拉子宮，處理主韌帶、子宮骶骨韌帶等離斷處理，切除子宮，做好術(shù)后縫合處理。

研究組：指導(dǎo)患者保持膀胱截石位，對腹部、會陰以及陰道進行消毒，留置導(dǎo)尿管。在臍孔正中或者上緣取橫行切口，長度是1.0 cm，緩慢、旋轉(zhuǎn)、垂直置入腹腔鏡鞘，快速建立氣腹，氣腹壓保持在14 mmHg左右。在麥氏點和反麥氏點穿刺、置入5 mm規(guī)格腹腔鏡兩枚，在臍部水平線稍下方左側(cè)旁開腹中線3 cm，置入10 mm規(guī)格的腹腔鏡1枚，檢查盆腹腔情況。經(jīng)陰道置入被撞舉宮器，保證舉宮杯的邊緣符合患者陰道后壁短、前壁長的生理特點，套進宮頸。托起陰道穹隆，固定好螺旋操作桿，頂起、擺動子宮，以雙極電凝鉗鉗夾、凝固后，剪斷子宮圓韌帶，直至膀胱腹膜返折部位，上推、平舉子宮，使用舉宮器頂起前穹隆，鏡下分離膀胱返折，推下膀胱，直達穹隆下方。剪開闊韌帶葉，暴露子宮血管。使用雙極電凝鉗剪斷、凝固子宮血管。緊貼子宮頸剪斷、電凝子宮骶骨韌帶，以電凝鉤環(huán)切陰道穹隆，切除子宮。從陰道取出子宮，置入紗布，再次充氣后，以可吸收縫線縫合陰道殘端，確保創(chuàng)面無出血后，取出陰道紗布，術(shù)畢。

1.3 ?觀察指標

統(tǒng)計兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括直腸損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷、陰道殘端出血、腹腔感染、切口感染、陰道殘端肉芽增生等。

記錄兩組患者手術(shù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)中出血量，并統(tǒng)計平均值差異。

參考癌癥患者生活質(zhì)量測定量表（QLQ-C30）[2]，評估患者術(shù)后1周的生活質(zhì)量水平，采取百分制，評分越高表示患者術(shù)后生活質(zhì)量水平越高，反之則表示術(shù)后生活質(zhì)量水平較低。

1.4 ?統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，進行χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?并發(fā)癥發(fā)生率

研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）低于對照組（28.00%），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?手術(shù)指標

研究組患者手術(shù)時間長于對照組，胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 ?術(shù)后生活質(zhì)量評分

研究組術(shù)后平均生活質(zhì)量評分是（80.47±4.87）分，對照組術(shù)后平均生活質(zhì)量評分是（67.91±5.72）分，兩組評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.822，P=0.000）。

3 ?討論

全子宮切除術(shù)作為婦科領(lǐng)域比較常見的一種手術(shù)方式，在上世紀九十年代以前，一般只有陰式、腹式兩種，其中腹式子宮切除術(shù)占比較高，為70%～80%[3-4]。從上世紀90年代后期開始，腹腔鏡技術(shù)進入了突飛猛進發(fā)展時期，操作技術(shù)日益成熟，但凡需要剖腹的手術(shù)，基本上都有腹腔鏡下完成手術(shù)的報道[5-7]。自從一名國外醫(yī)師在1988年實行了第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)至今，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已經(jīng)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上一種比較成熟的手術(shù)方式[8-10]。

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)在手術(shù)效果方面可媲美腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，可保證子宮體完整性，且有腹部切口較小、美觀、腹腔干擾少、腹部康復(fù)快等優(yōu)點，這一點該研究結(jié)果可佐證：研究組患者胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，這是因為該術(shù)式無需開腹，對患者造成的機體創(chuàng)傷相對較輕，加上術(shù)中電凝止血等操作，可有效控制術(shù)中出血量，促使患者術(shù)后早期恢復(fù)胃腸道功能、下床活動等。因此，研究組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分高于對照組，這與該組患者手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等因素密切相關(guān)，由此可證明：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的應(yīng)用可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量水平。然而，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)也有其局限性，比如手術(shù)時間長、并發(fā)癥多，這是因為在腹腔鏡下立頓骶韌帶、子宮血管、主韌帶和陰道壁，并完成陰道殘端縫合處理，操作難度較高，尤其是超過12孕周子宮體，上舉子宮時，腹腔鏡下盆腔操作的空間狹小，因而在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中容易出現(xiàn)輸尿管、膀胱、腸管損傷，尤其是輸尿管損傷，往往因解剖層次不清而出現(xiàn)電凝損傷、切斷等。然而，該研究結(jié)果提示：研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）低于對照組（28.00%），這可能是由于舉宮杯穹隆杯口的斜形橢圓設(shè)計，符合陰道壁解剖特點，可保持盆腔固有空間，避免因視野不清所致并發(fā)癥，這一點臨床醫(yī)師可參考。張翠玲[11]在腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌的效果分析一文中研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（9.38%）低于對照組（34.38%），與該文研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡全子宮切除術(shù)有安全、微創(chuàng)、康復(fù)快、出血少等優(yōu)勢，還可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但手術(shù)時間稍長，應(yīng)注意控制手術(shù)時間。

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（收稿日期：2020-04-18）